當2型糖尿病遇上非酒精

1、當2型糖尿病遇上非酒精性脂肪肝病,昆明市紅云醫(yī)院張迎春,病例介紹,患者，李某，女，69歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，疲乏，體重減低2月就診。 患者于2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖8.9mmol/L,未經(jīng)規(guī)律診斷及治療。近2月來出現(xiàn)疲乏，頭昏，體重下降5公斤，無明顯煩渴，多飲，多食，無頭痛，無肢體麻木及活動受限。無黑朦，暈厥。既往史：患高血壓32年，血壓最高達160/100mmHg,口 服“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，否認病毒

2、性肝炎病史。個人史：無抽煙，飲酒史。,,體格檢查：體重68kg,身高1.60m,BMI 26.5Kg/m2 血壓140/70mmHg,皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心濁音界無擴大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝臟脾臟未觸及腫大，腹壁靜脈無曲張，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。,化驗室檢查,空腹血糖9.58mmol/L,餐后隨機血糖13.19mmo

3、l/L，HbA1c8.9mmol/L，果糖胺3.05mmol/L。ICA（-），IAA（-），GADA（-）.肝功能：總膽紅素21umol/L，直接膽紅素9.6umol/L，總蛋白75g/L,白蛋白40g/L，白/球蛋白1.14，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶137u/L,門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶97u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55u/L.血脂：總膽固醇6.4mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L，，高密度脂蛋白膽固醇1.2m

4、mol/L.腎功能：尿素氮2.74mmol/L，肌酐52umol/L。,化驗室檢查,尿常規(guī)：白細胞（-），酮體（陰性），尿糖（1+）,蛋白質(zhì)（陰性）。糞常規(guī)：正常。潛血（陰性）。凝血四項：血漿凝血酶原時間（PT)，活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶時間（TT），纖維蛋白原（Fg）正常。病毒肝炎,輔助檢查,心臟超聲：心房心室無擴大，EF55%，二尖瓣輕度返流。腹部超聲：脂肪肝聲像，胰臟，脾臟，腎臟未見異常。頸動脈血管超聲

5、：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜毛糙。,臨床診斷,1.2型糖尿病2.非酒精性脂肪性肝炎3.高血壓2級，極高危4.高膽固醇血癥,關于診斷的相關問題,2型糖尿病？鑒別診斷：肝源性糖尿病?非酒精性脂肪性肝炎？,肝源性糖尿病,肝源性糖尿?。焊鞣N肝病導致肝實質(zhì)損害，誘發(fā)糖代謝紊亂，臨床以高血糖，葡萄糖耐量減低為特征，繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害發(fā)生的糖尿病。多發(fā)生于肝硬化失代償，酒精性肝病。多數(shù)先有肝病癥狀及體征，乏力，食欲減退，腹脹，肝區(qū)不適或疼痛，

6、惡心，嘔吐等，體征：黃疸，肝掌，肝臟增大或縮小，脾臟增大，移動性濁音陽性等。繼而出現(xiàn)血糖升高。實驗室檢查：肝功能多項指標異常如ALT，AST增高，血清膽紅素增加，血清前白蛋白降低，白蛋白降低，白/球蛋白比率倒置。凝血功能異常如PT延長，APTT延長等。,肝功能受損對血糖的影響,正常情況下，當血糖升高時，肝臟通過促進糖原合成，抑制糖異生穩(wěn)定血糖。當肝功能明顯異常時血糖升高的可能機制：（1）葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低，使肝糖原

7、合成減少。（2）同時外周組織，包括肝細胞，脂肪細胞，肌細胞的胰島素受體數(shù)量及親和力降低，肝臟，肌肉脂肪組織對葡萄糖利用減少，（3）肝硬化時，體內(nèi)拮抗胰島素的物質(zhì)如胰高血糖素，生長激素水平增高。（4）肝硬化時合并門脈高壓及側(cè)支循環(huán)，口服糖類直接通過側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán)。,非酒精性脂肪肝病,定義：非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷, 但患者無過量飲酒史,疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝

8、（NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關肝硬化和肝細胞癌。2型糖尿病和高脂血癥患者非酒精性脂肪性肝病患病率分別為28%～55%和27%～92% ，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的危險因素包括:高脂肪高熱量膳食結(jié)構、多坐少動的生活方式,胰島素抵抗、代謝綜合征及其組分 (肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病)。,非酒精性脂肪性肝病診斷,臨床診斷:明確非酒精性脂肪性肝病的診斷需符合以下3項 條件 (1)無飲酒史或飲酒折合乙

9、醇量小于140 g/周(女性<70g/周);(2)除外病毒性肝炎、藥物性 肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病;(3)肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。 鑒于肝組織學診斷難以獲得,(1)肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋;和(或)(2)有代謝綜合征相關組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR 后,

10、異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷 。,非酒精性脂肪性肝病診斷,1.非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）：具備臨床診斷標準1-3項，肝生物化學檢查基本正常；影像學符合脂肪肝診斷標準；肝組織學符合單純性脂肪肝診斷標準。2.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：具備臨床診斷標準1-3項；存在代謝綜合征或不明原因血清ALT水平持續(xù)升高4周以上；影像學符合彌漫性脂肪肝診斷標準；肝組織學符合脂肪性肝炎診斷標準。NASH相關

11、肝硬化和肝癌：具備臨床診斷標準1-3項；存在多源性代謝紊亂和脂肪肝病史；影像學符合肝硬化或肝癌診斷標準；肝組織學符合肝硬化或肝癌診斷標準。,非酒精性脂肪肝病治療措施,1. 改變生活方式：改變飲食組分,建議低糖低脂的平衡膳食,減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量;中等量有氧運動,每周4次以上,累計鍛煉時間至少150min2.控制體質(zhì)量,減少腰圍：合并肥胖的NAFLD患 者如果改變生活方式6～12個月體質(zhì)量未能降

12、低5%以上3.改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂：二甲雙胍，噻唑烷二酮4.減少附加打擊以免加重肝臟損害：避免接觸肝毒物質(zhì),慎重使用可能有肝毒性的中 西藥物和保健品,嚴禁過量飲酒,治療方案的選擇,1.血糖控制方案的選擇: 口服降糖藥物？二甲雙胍？磺脲類？ α-糖苷酶抑制劑？胰島素？2.調(diào)脂藥物的選擇：他汀類？貝特類？依折麥布？3.保肝藥物需要使用嗎？4.降壓藥物的選擇,保肝藥物的使用,保肝抗炎藥物

13、防治肝炎和纖維化：保肝 抗炎藥物作為輔助治療主要用于以下情況:(1)肝組織學確診的NASH患者;(2)臨床特征、實驗室改變以及影像學檢查等提示可能存在明顯肝損傷和(或)進展性肝纖維化者,例如合并血清轉(zhuǎn)氨酶增高、代謝綜合征、2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者; (3)擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎治療方案實施者：合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素(賓)、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S2腺苷蛋氨酸和

14、還原型谷胱甘肽等,,治療：門冬胰島素30針早8u，晚6u餐前皮下注射；還原性谷胱甘肽1.2靜滴QD，多烯磷脂酰膽堿膠囊 2粒 TID坎地沙坦酯片4mg QM，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg QM,,住院期間肝功能指標變化,,出院治療：門冬胰島素30針早8u，晚6u餐前皮下注射；多烯磷脂酰膽堿膠囊 2粒 TID，坎地沙坦酯片4mg QM，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg QM,出院后續(xù)肝功能變化,,出院后續(xù)肝功能變化,,后續(xù)