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文檔簡(jiǎn)介
1、,不同情況的臨床表現(xiàn) 布病診斷 臨床分期 布病治療,不同情況的臨床表現(xiàn),布病是一種全身性的疾病,在不同的情況下患布病,可以出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀和體征,但往往又缺乏特異性。因?yàn)檫@些癥狀和體征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。這一點(diǎn)稱(chēng)之為布病臨床表現(xiàn)的多形性。另一個(gè)特點(diǎn)是病人的主訴頗多,經(jīng)常改變,檢查時(shí)卻很少發(fā)現(xiàn)異常所見(jiàn)。,,再次感染布病患者的臨床特點(diǎn)接種過(guò)布氏菌活菌苗的人患布病的臨床特點(diǎn)人、畜免疫用活菌苗感染后的臨床特點(diǎn)兒
2、童布病 布氏菌的L型與慢性布病的關(guān)系不同種的布氏菌感染患者的臨床特點(diǎn),常見(jiàn)臨床表現(xiàn),主要癥狀發(fā)熱出汗乏力肌肉和骨關(guān)節(jié)疼痛,主要體征,淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大睪丸腫大骨關(guān)節(jié)腫大,再次感染布病患者的臨床特點(diǎn),有關(guān)布氏菌的再次感染是我們?cè)趯?shí)際工作中經(jīng)常遇到的一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題。人患布病后,機(jī)體對(duì)布氏菌的再次攻擊具有一定的免疫力。但是,這種免疫力是不夠鞏固的,是相對(duì)的和暫時(shí)的,當(dāng)過(guò)量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的機(jī)體時(shí),能夠
3、突破免疫作用,引起感染發(fā)病。,,病愈的人又長(zhǎng)期生活或工作在與布氏菌相接觸的環(huán)境中,由于反復(fù)接觸病原菌是可以再次感染發(fā)病的。因此,在有流行病學(xué)先決條件存在時(shí),病人經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時(shí)間后,再次出現(xiàn)布病固有的臨床癥狀時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮有再感染的可能。,,嚴(yán)格說(shuō)來(lái),再感染有以下三種可能性:一種是機(jī)體內(nèi)保留布氏菌并存在免疫反應(yīng)時(shí)的再感染(又叫重復(fù)感染);另一種是機(jī)體中沒(méi)有布氏菌但免疫反應(yīng)仍為陽(yáng)性的再感染;第三種是體內(nèi)既沒(méi)有布氏
4、菌又沒(méi)有免疫反應(yīng)的再感染。,,再次感染和發(fā)病一般都在首次患病后的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生。但到底在第一次病愈后的多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生再感染,比較難回答,一般再感染發(fā)生的時(shí)間在病后的1年以上。,,再次感染時(shí)也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經(jīng)過(guò):急性期病人的特點(diǎn)是起病急劇,大部分病人有寒戰(zhàn)、發(fā)燒、多汗、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀,體溫可達(dá)39℃或40℃。無(wú)論急性期還是慢性期病人,局部損害都是比較明顯的,尤其是關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的損害。病人幾乎都有關(guān)節(jié)、
5、肌肉疼痛癥狀。機(jī)體在重復(fù)感染時(shí)是從局部表現(xiàn)進(jìn)行的應(yīng)答反應(yīng)。,再感染和復(fù)發(fā)的鑒別,再感染和復(fù)發(fā)的鑒別是比較困難的。特別是在與傳染源反復(fù)接觸的環(huán)境中或生活在疫區(qū)的,更為困難。到底在什么時(shí)間出現(xiàn)布病的臨床癥狀才能算復(fù)發(fā),一般復(fù)發(fā)是在完成治療以后的10個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。但脾內(nèi)產(chǎn)生布氏菌局限化的病人,在更長(zhǎng)的時(shí)間后才復(fù)發(fā)。,,在有流行病學(xué)先決條件存在時(shí),在持續(xù)時(shí)間不少于一年的緩解之后,出現(xiàn)了布病的癥狀,這時(shí)應(yīng)考慮再感染,而不是復(fù)發(fā)。總之,再感染和復(fù)發(fā)
6、沒(méi)有客觀指標(biāo)能夠加以區(qū)別,可供參考的指標(biāo)一是發(fā)病的時(shí)間,二是看是否存在流行病學(xué)先決條件。而感染后經(jīng)過(guò)5年以上,發(fā)生了疾病的急性期的癥狀,凝集反應(yīng)和血培養(yǎng)陽(yáng)性,可以說(shuō)是支持再感染,不支持復(fù)發(fā)。,接種過(guò)布氏菌活菌苗的人患布病的臨床特點(diǎn),人群的活菌苗接種,確實(shí)能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,這種免疫力并不是絕對(duì)的。接受過(guò)活菌苗預(yù)防接種的人,當(dāng)遭受布氏菌的侵襲時(shí),也有可能感染發(fā)病,患病后的臨床表觀,輕重不一,多數(shù)人患病后的疾病經(jīng)過(guò)輕,持續(xù)時(shí)間較短。特別是第
7、一次接種菌苗者更是如此。,,菌苗接種者患慢性布病后其癥狀是不典型的, 臨床癥狀輕微的主要原因是機(jī)體已具有一定的免疫力。侵入機(jī)體的細(xì)菌很快被這種防衛(wèi)功能所殺滅或局限。即使發(fā)生病理過(guò)程損傷也較輕,使之呈輕型經(jīng)過(guò)。 但是,部分接受過(guò)預(yù)防接種的病人,與沒(méi)有免疫過(guò)的病人相比,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的損害是比較嚴(yán)重的。出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、頭疼、頭昏、腰痛,全身虛弱等癥狀。,人、畜免疫用活菌苗感染后的臨床特點(diǎn),人、畜免疫用的活
8、菌苗,雖然對(duì)人或家畜來(lái)說(shuō)是弱毒菌株,但如果使用不當(dāng),可以引起人的感染發(fā)病。,人群免疫用活菌苗,引起的感染發(fā)病,人群免疫用的19-BA、104M等活菌苗,引起人感染發(fā)病的主要原因:使用劑量過(guò)大,使用途徑錯(cuò)誤。 如把皮上劃痕用的劑量誤作皮下或皮內(nèi)注射,這樣就可以突破機(jī)體的自衛(wèi)防御功能、引起感染發(fā)病。,,19-BA和104M活菌苗感染后,大部分人于6-12小時(shí)出現(xiàn)急性期布病的癥狀,發(fā)冷發(fā)燒,體溫高達(dá)39℃以上,多汗,全身不適,關(guān)節(jié)或肌
9、肉疼痛,有的出現(xiàn)肝脾腫大,睪丸腫痛,孕婦發(fā)生流產(chǎn)。少部分病人可轉(zhuǎn)為慢性,甚至在1、2年后仍表觀虛弱,乏力、多汗和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。注射菌苗的局部反應(yīng)較重,皮膚充血腫脹,注射部位出現(xiàn)硬結(jié),逐漸化膿,流淡黃色或粉紅色膿汁,傷口不易愈合,甚至4-5個(gè)月時(shí)仍有膿性分泌物溢出。注射后3-10天左右,注射側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大,上肢不能抬舉。從血液中分離出布魯氏菌。,畜用活菌苗引起人的感染發(fā)病,國(guó)內(nèi)外經(jīng)常有關(guān)于畜用活菌苗引起人感染發(fā)病的報(bào)道。我國(guó)自從在
10、畜間應(yīng)用M5號(hào)和S2號(hào)菌苗以來(lái),一些從事獸用菌苗研制、生產(chǎn)和使用的人員,出現(xiàn)類(lèi)似布病的臨床癥狀。從血、尿中可分離出布魯氏菌。,感染發(fā)病,急性感染如果一次大劑量M5號(hào)菌或S2號(hào)菌進(jìn)入機(jī)體,表現(xiàn)為急性布病的癥狀:寒戰(zhàn)、高燒、全身無(wú)力,關(guān)節(jié)疼痛。有的反復(fù)發(fā)作,影響勞動(dòng)。,,慢性感染:這種情況多發(fā)生于從事菌苗生產(chǎn)的人員,而且經(jīng)常是反復(fù)感染的結(jié)果?;颊邲](méi)有明顯的局部反應(yīng),全身癥狀也不典型。多為不知不覺(jué)的發(fā)病,發(fā)病初期雖然可能有輕微癥狀,但往往不
11、被重視。多呈慢性經(jīng)過(guò),表現(xiàn)為低燒、乏力、關(guān)節(jié)酸痛。臨床癥狀較強(qiáng)毒菌感染者輕。肝、脾腫大、滑囊炎少見(jiàn)。也有部分慢性感染者的癥狀比較嚴(yán)重。,兒 童 布 病,近年來(lái)兒童感染布病逐漸增多。各年齡的兒童都可以感染發(fā)病,其中以學(xué)齡兒童尤為多見(jiàn)。主要是經(jīng)口或接觸感染的。,,兒童布病的臨床經(jīng)過(guò)和成人基本上是一樣的,也表現(xiàn)為癥狀的多樣性。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是發(fā)燒、多汗、關(guān)節(jié)疼痛。有的患兒因關(guān)節(jié)疼痛而不敢站立,通常為一過(guò)性的(95%)。在少數(shù)病例中也可形成關(guān)節(jié)
12、炎及各種皮疹。患兒表現(xiàn)為頭痛、失眠、情緒不穩(wěn)定和肝、脾腫大等。,,但由于兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段,與成人比較反應(yīng)性較低,致使臨床表現(xiàn)與成人也有些不同之處。病人多無(wú)前驅(qū)期癥狀,臨床表現(xiàn)輕微,病程較短,各系統(tǒng)的損害均較輕微,且發(fā)生率低。出現(xiàn)的癥狀多為一過(guò)性的,很少造成器質(zhì)性損害及明顯后遺癥。中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損害少見(jiàn)。,布氏菌的L型與慢性布病的關(guān)系,許多微生物,不管其種的來(lái)源如何,均可轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)型。在不同條件下,布氏菌除了能夠以光滑型和粗
13、糙型形態(tài)存在外,也可有L型。布氏菌的光滑型在體內(nèi)具有較強(qiáng)的繁殖能力和毒力,在體內(nèi)生存的能力強(qiáng),是產(chǎn)生布病急性期癥狀的主要形態(tài),粗糙型布氏菌致病力較弱,人感染后產(chǎn)生的臨床癥狀輕微。,,關(guān)于L型布氏菌與人感染發(fā)病的關(guān)系,國(guó)外進(jìn)行了深入的研究,認(rèn)為L(zhǎng)型布氏菌與布病的慢性感染有關(guān)。L型布氏菌可以在體內(nèi)長(zhǎng)期生存,該型布氏菌在體內(nèi)有很高的繁殖能力,因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)的原生質(zhì)體同時(shí)保持著二分裂的能力。L型布氏菌在敏感動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期存在是和這種繁殖方法的多樣性密
14、切相關(guān)。,,L型布氏菌和布病復(fù)發(fā)也有一定關(guān)系,復(fù)發(fā)乃是由L型又變?yōu)镾型的結(jié)果。L型布氏菌雖然毒力低,致病力弱,但可以在體內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間存在,使疾病呈慢性經(jīng)過(guò),一旦返祖,毒力也相應(yīng)的得以恢復(fù),對(duì)機(jī)體構(gòu)成一種潛在危險(xiǎn),可以引起疾病的復(fù)發(fā)。,,青霉素誘導(dǎo)的布氏菌L型對(duì)機(jī)體的毒力雖然大為減弱,但這種L型布氏菌在機(jī)體內(nèi)不僅能長(zhǎng)期存在,而且對(duì)抗生素有較高的抵抗力。在對(duì)慢性布病進(jìn)行治療時(shí),長(zhǎng)期應(yīng)用各種抗生素和化學(xué)療法,就可能使患者機(jī)體內(nèi)布氏菌形成L型,當(dāng)
15、形成L型時(shí),就對(duì)抗生素表現(xiàn)出較高的抵抗力。布氏菌對(duì)抗生素不敏感,或產(chǎn)生耐藥性,與這種現(xiàn)象有一定關(guān)系。,,由于L型布氏菌毒力低,其致病性也非常弱,往往只引起機(jī)體出現(xiàn)輕微的病理組織學(xué)改變,或根本不引起任何病理改變和臨床癥狀。某些人呈隱性感染與L型布氏菌有一定關(guān)系。 目前對(duì)這個(gè)問(wèn)題的研究還很不夠。今后應(yīng)加強(qiáng)L型布氏菌與慢性布病、隱性感染關(guān)系的研究。,不同種的布氏菌感染患者的臨床特點(diǎn),由于菌種毒力等因素的不同,患病后的臨床表現(xiàn)也不完全一樣:
16、羊種布氏菌毒力最強(qiáng),患者中毒癥狀嚴(yán)重,多有典型的發(fā)燒,多汗,頭痛,虛弱,關(guān)節(jié)痛,肝脾及睪丸腫大等急性癥狀。豬種布氏菌毒力次之,患者臨床癥狀多不典型,一般表現(xiàn)無(wú)力和關(guān)節(jié)疼痛。,,牛種布氏菌毒力最弱,對(duì)人的致病力輕,只有散在的輕癥病例。犬種布氏菌感染常常沒(méi)有嚴(yán)重的癥狀,病程短沒(méi)有并發(fā)癥。近年來(lái)急性期布病患者臨床癥狀非常典型,出菌率也很高。,病程與預(yù)后,病程長(zhǎng)短不一,以3-12個(gè)月者居多,多數(shù)患者只要治療及時(shí),一般預(yù)后良好。
17、有些患者未經(jīng)治療也可以自愈。但也有些患者沒(méi)有及時(shí)治療,易由急性轉(zhuǎn)成慢性,反復(fù)發(fā)作,遷延數(shù)年,嚴(yán)重影響勞動(dòng)能力。,臨床分類(lèi)規(guī)則,臨床分期 1、急性期:發(fā)病3個(gè)月以內(nèi),凡有高熱者有明顯其他癥狀、體征(包括慢性期患者急性發(fā)作),并出現(xiàn)較高的血清學(xué)反應(yīng)者。2、亞急性期:發(fā)病在3-6個(gè)月,凡有低熱和有其他癥狀、體征(即有慢性炎癥),并出現(xiàn)血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)或皮膚變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性者。,,3.慢性期:發(fā)病6個(gè)月以上,體溫正常,有布病癥狀
18、、體征,并出現(xiàn)血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)或皮膚變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性者。4.殘余期:體溫正常,癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化,勞累過(guò)度而加重者。,布病的治療,布病是一種傳染-變態(tài)反應(yīng)性疾病。因此盡快消滅病原體,才能收到良好的療效。所以,應(yīng)該早期診斷,在急性期按照規(guī)定全程治療。并且要不斷的消除病人疑慮,增強(qiáng)信心,堅(jiān)持治療,適當(dāng)增加蛋白質(zhì),維生素等營(yíng)養(yǎng)物,提高患者的抵抗力。治療方法要適當(dāng),急性期要采用中、西醫(yī)結(jié)合方法治療。,急性、亞急性期布病治療,
19、(一)抗生素療法 1、傳統(tǒng)抗菌藥物的應(yīng)用 (1)四環(huán)素類(lèi)抗生素,并用鏈霉素治療 一般應(yīng)用四環(huán)素抗生素類(lèi)藥物有四環(huán)素,土霉素,金霉素,最常用的是四環(huán)素。三種抗生素用法大致相同,21日為一療程,可再重復(fù)1-2個(gè)療程,一般療程間隔5-7天。 第一療程并用鏈霉素。應(yīng)用此治法,一般治療后48-72小時(shí),體溫開(kāi)始下降,平均退熱期為5-7天。,,利福平(Rifampicin),并用強(qiáng)力霉素(doxycycline)治療利福平
20、成人每天600-900毫克,分兩次口服;并且每天早晨口服強(qiáng)力霉素200毫克,連續(xù)給藥最短6周。,2、新型抗菌藥物的應(yīng)用,隨著醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展,一些新型抗生素被應(yīng)用于布病的治療。(1)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用 是新一代抗菌藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星及氟派酸),不僅抗菌譜廣,且抗菌作用強(qiáng),對(duì)革蘭氏陰性菌有較強(qiáng)殺菌作用,對(duì)布氏菌有效。臨床治療有一定療效。,(2)頭孢菌素類(lèi)抗生素的應(yīng)用,頭孢菌素類(lèi)根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以
21、及腎毒性的不同,目前分為四代。第一、二代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌,僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性,第三、四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具有抗菌作用。,(3)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的應(yīng)用,紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,作用于細(xì)胞核糖體50S 亞單位,阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,臨床上主要用于治療由革蘭氏陽(yáng)性菌、支原體等引起的感染和部分革蘭氏陰性菌,在臨床上應(yīng)用較廣,可用于治療多種微生物感染引起的疾病。近幾年來(lái),新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素抗菌譜廣,已上
22、升為僅次于青霉素、頭孢菌素的第3大類(lèi)抗生素??诜笊锢枚葍H為37%。換言之,絕大部分在消化道中并未被吸收利用。,3、孕婦的抗菌治療,婦女在懷孕期,患有急性或亞急性布病時(shí)都可以引起胎兒死亡,因此更要給予及時(shí)的妥善治療。治療方法,(二)對(duì)癥治療,頭疼或失眠者,可口服止痛劑或鎮(zhèn)靜劑,如復(fù)方阿斯匹林,苯巴比妥等。高熱持續(xù)不退者,可采用物理方法降溫或服退熱劑。關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者,可用5-10%硫酸鎂局部濕熱敷,每日2-3次,局部關(guān)節(jié)腔積液時(shí),
23、可行關(guān)節(jié)腔穿刺,抽出其內(nèi)積液,注入鏈霉素0.1-0.2克。1-2周注謝一次。,(三)激素治療,當(dāng)患者血小板嚴(yán)重減少或有明顯的血管內(nèi)凝血時(shí),應(yīng)用氫化考的松,可以挽救生命。 中毒癥狀嚴(yán)重,睪丸顯著腫脹者,可使用激素治療。 但一般情況下禁用激素治療。,慢性期布病治療,利福霉素類(lèi)抗生素,并用四環(huán)素或磺胺類(lèi),以口服為主,配合中藥進(jìn)行治療。,中醫(yī)中藥治療,肝腎虛虧型:1.陰虛癥:乏力盜汗,自覺(jué)發(fā)燒,手足發(fā)熱,口燥咽干,虛煩不眠,腰、髖、骶
24、膝關(guān)節(jié)或肌肉酸痛。2.陽(yáng)虛癥:乏力自汗,四肢發(fā)涼,畏寒喜暖,陽(yáng)痿不舉,遺精崩帶,小便溺頻,大便溏瀉,筋脈拘緊,肌肉酸麻,腰、髖、脊、骶、膝關(guān)節(jié)酸痛。,,處方:全歸飲 菟絲子20、狗脊20、骨碎補(bǔ)20、懷牛膝20、枸杞子25、黃精20、五味子15、當(dāng)歸20、陳皮15。用法 水煎服,煎三次,分二次飯后口服,一日一劑,10天為一療程,間隔3-5天,連服6-8個(gè)療程。,,經(jīng)絡(luò)阻滯型(痹痛型) 關(guān)節(jié)肌肉游走性、固定性疼痛,腫脹
25、,活動(dòng)受限,氣溫變化時(shí)疼痛加劇。 處方:蠲痛湯 骨碎補(bǔ)15、炒桃仁15、紅花15、莪術(shù)15、懷牛膝15、丹參15、續(xù)斷15、桂枝15、防風(fēng)15、穿山龍30、炒蒼術(shù)20、陳皮15、羌活15、當(dāng)歸15、川芎15。 用法:同全歸飲。,療效判定,治療布病的根本目的的在于消除病人臨床癥狀,使體力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù),防止復(fù)發(fā)。因此,在評(píng)價(jià)治療效果時(shí)不僅要看到近期療效,還應(yīng)特別注意遠(yuǎn)期效果,暫定試行治療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下:,,(一)近期療
26、效的判定 1、治愈(1)體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀,體征消失。(2)體力和勞動(dòng)能力恢復(fù)。(3)原有布氏菌培養(yǎng)陽(yáng)性者,應(yīng)兩次(間隔半個(gè)月,至一個(gè)月)細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。臨床化驗(yàn)檢查各臟器功能均正常(布病血清學(xué)反應(yīng)不一定轉(zhuǎn)為陰性)。,,2、基本治愈: (1)體溫恢復(fù)正常,其他主要臨床癥狀和體征消失。(2)體力和勞動(dòng)能力基本恢復(fù)。 (3)原布氏菌培養(yǎng)陽(yáng)性者,兩次細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。,,3、好轉(zhuǎn):上述三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)者,或一
27、,二項(xiàng)指標(biāo)比治療前有好轉(zhuǎn)。 4、無(wú)效(1)治療前后無(wú)顯著變化或無(wú)變化(2)治療后有短期癥狀改善,但停藥兩周又復(fù)發(fā)者。,遠(yuǎn)期(一年以上)療效,1治愈:近期治愈的三個(gè)指標(biāo)維持一年以上 而無(wú)復(fù)發(fā)。 2基本治愈:近期治愈的三個(gè)指標(biāo)能維持一年以上僅有輕度反復(fù),但不經(jīng)治療自行緩解。3 好轉(zhuǎn):仍有輕微癥狀(如關(guān)節(jié)疼痛),勞動(dòng)能力受到一定的影響,但較治療前有增強(qiáng)。4、無(wú)效:同近期療效的無(wú)效指標(biāo)。,對(duì)布氏菌病治療手段的展望,布氏菌細(xì)
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