對(duì)門脈靜高壓癥出血的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)和總結(jié)

1、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科 楊春明（116027）,對(duì)門脈靜高壓癥出血的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),中國臨床普外科前沿與爭(zhēng)論高峰論壇2004年11月27日-28日 武漢,一、從病理學(xué)變化看門靜脈高壓癥出血的一些特點(diǎn)1.出血部位：不僅限于食管和胃底， 門靜脈高壓癥出血（postal hypertensive bleeding） 的部位最常見于胃、胃食管曲和食管。,其他會(huì)發(fā)生的部位：①腹膜后的胰、十二指腸、腸系膜根部 ②腹膜后側(cè)

2、支③直腸上靜脈與中、下靜脈 ④膀胱上前區(qū)⑤各種胃腸造口處 ⑥臍周圍⑦脾和膈之間,2.病因和分類,3.肝硬化的病理變化（1）肝硬化病因嗜酒 非酒精性脂性肝炎B、C、D型肝炎 膽管閉鎖自身免疫性肝炎 原發(fā)生膽汁性肝硬化α-抗胰蛋白酶缺乏 繼發(fā)性膽汁性肝

3、硬化血色素沉著者 中毒W(wǎng)ilson病 血吸蟲病半乳糖血癥 心功衰竭糖原貯存病,（2）病理變化肝炎引起肝炎變和壞死酒精引起肝中毒 兩者均可致肝內(nèi)竇后性阻塞 損害肝細(xì)胞功能在炎癥過程中，肝內(nèi)纖維母細(xì)胞活性增強(qiáng)，在肝內(nèi)瘢痕形成，或肝結(jié)構(gòu)和肝竇解剖改變，增加門靜脈阻力,4.靜脈曲張的形成機(jī)制Ohm定律 壓力（P）=

4、血流（F）×阻力（R）門靜脈壓力升高，直接與其輸出阻力和輸入流量 增高有關(guān)門靜脈—下腔靜脈壓力梯度差升高 （正常4~6mmHg）也促使門靜脈側(cè)支開放,二、對(duì)傳統(tǒng)治療措施的評(píng)價(jià)1.急性大出血的緊急處理（1）出血半小時(shí)內(nèi)①了解病情和出血情況②復(fù)蘇措施，維持氣道，建立輸液通路， 監(jiān)測(cè)生命體征，糾正凝血障礙,③補(bǔ)充丟失液體，快速輸入平衡鹽液、庫存紅細(xì)胞、 擴(kuò)容劑、鮮凍血漿、凝血因子，并

5、盡快輸血④藥物治療：生長抑素、血管加壓素、?一阻滯劑⑤確定出血部位和病因，了解肝炎原因⑥了解肝功儲(chǔ)備情況，Clild-Pugh分級(jí)和Pugh評(píng)分,（2）出血半小時(shí)后①內(nèi)鏡檢查，明確出血位置，進(jìn)行硬化或結(jié)扎治療②氣囊填差（藥物和內(nèi)鏡治療無效時(shí)使用）③制定確定性治療計(jì)劃，CT、超聲和MRCP檢查， 了解門靜脈情況，1周內(nèi)完成，防止再次出血,2.胃食管斷流術(shù)（Devasculariztion）手術(shù)死亡率低，再出血率1.5%

6、~16%運(yùn)用吻合器食管橫斷效果更好但因會(huì)發(fā)生狹窄而影響推廣對(duì)腹水無效，有胃穿孔之虞,,3.分流術(shù)（Shunts）因肝移植限制，分流術(shù)仍是確定性治療優(yōu)于藥物和內(nèi)鏡（控制和預(yù)防出血）主要分中央類型（全分流、非選擇分流）非中央型（部分分流、選擇性分流）中央型因損差肝功，已不再應(yīng)用,非中央型，主要是Warren手術(shù)再出血率，肝性腦病率均較低早期生存率：90%3年生存率：70%因在左上腹操作，不影響以后的肝移植,肝移植術(shù)

7、是對(duì)肝硬化、門靜脈高壓癥、靜脈曲張出血 病人惟一的治愈性手術(shù)其他傳統(tǒng)的各種方法，則是減輕靜脈曲張出血， 減少并發(fā)癥的治標(biāo)方法效果在繼續(xù)改善，1年生存率=長期生存率 >70%,限制肝移植應(yīng)用的問題不是所有病人均需和能夠肝移植不能在急癥出血時(shí)肝移植病人本人存在的問題，如嗜酒、吸毒、資金、 心理學(xué)障礙等供肝來源,所以廣泛開展肝移植后，仍有許多病人接受其他 非治愈性傳統(tǒng)方法接受過其他方

8、法治療的病人，不一定以后均需要 行肝移植術(shù)Orloff一組1300例分流病人，量長隨診26年， 僅50例（3.8%）接受肝移植,如果單為了控制出血肝移植優(yōu)于其他擇期部分分流術(shù)肝移植術(shù)后30日生存率90%5年生存率 60%~70%門體分流術(shù)不增加以后肝移植的死亡率一組1200例門體分流術(shù)后再肝移植病人，急癥 分流術(shù)后肝移植的30日，5年、10年生存率 分別為83%、67%和67%；擇期的