門脈高壓癥本科

1、門脈高壓癥(Portal Hypertension),學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 了解門靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn) 2．熟悉門靜脈高壓癥的病因，診斷和病理 3．掌握門脈的側(cè)枝循環(huán)、門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，治療原則、術(shù)式和術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施,門脈高壓癥定義,門脈壓正常值,,13~24cmH2O (1.27~2.35 kPa),平均 18cmH2O (1.76 kPa),Definition of Portal Hypertention是指

2、由于各種原因致門靜脈內(nèi)壓力升高而引起門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，臨床上出現(xiàn)脾腫大及脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便、腹水等癥狀的一系列臨床表現(xiàn),成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml。分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括門靜脈和肝固有動脈，屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。。,肝動脈是肝的營養(yǎng)血管，肝血供的1/4來自肝動脈，主要供給氧氣。門靜脈是肝的功能血管，肝血供的3/4來自于門靜脈，門靜脈進(jìn)入肝臟后分為各級分支到小

3、葉間靜脈，把來自消化道含有營養(yǎng)的血液送至肝臟“加工”,肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。,門靜脈和肝動脈被包繞在結(jié)締組織鞘內(nèi)，經(jīng)肝門進(jìn)入肝臟，以后就像樹枝分叉樣分布于腺泡內(nèi)。由肝腺泡邊緣肝小靜脈(即中央靜脈)匯合成較大的肝靜脈分支，最后匯合成的肝靜脈主干，進(jìn)入下腔靜脈。,腸系膜上靜脈 腸系膜下靜脈 門靜脈 肝竇

4、 脾靜脈 下腔靜脈 肝靜脈 中央靜脈,,,,,,,,門靜脈主要收集食管腹段、胃、小腸、大腸、胰、脾、膽囊等處的血液，門靜脈血液均匯入肝，占入肝血量的75%,結(jié)腸左曲以上靜脈,,空回腸靜脈,,結(jié)腸左曲以下靜脈,,門靜脈在解剖上有三個特點(diǎn)：①門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持；②門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即

5、一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng))；③門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。,門脈：寬度<15mm 流速〉25cm/s,胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛管交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上

6、深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。,,門脈高壓癥四個重要的交通支***,胃冠狀V.1.門V. 胃底食道V. 與奇V.吻合 胃短V.,胃底、食道下段交通支,,,,,,,2.門V. 腸系膜下靜脈、直腸上V. 與直腸下V.吻合 匯入下腔靜脈,直腸下端、肛管交通支交通支,,,,,,,,3.門V.

7、 臍旁V. 與腹上腹下深靜脈吻合 注入上下腔V.,前腹壁交通支,,,,4.門V. 在腹膜后有許多腸系膜上、下V. 與下腔V.吻合。,腹膜后交通支,,,門脈高壓癥產(chǎn)生的原因及分型,肝前型 肝內(nèi)型 竇前性 竇 性 竇后性 肝后型,,,,,,,,,肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）95% 肝炎后肝硬化引起肝竇，竇后阻塞 我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

8、 肝前型：門靜脈主干或主要屬支阻塞(畸形、血栓等) 肝后型：Budd-Chiari綜合癥、心衰、心包炎,肝前型入肝前門脈血管血流受阻，肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。肝后型 肝靜脈、腔靜脈血流受阻，見于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成、右心衰竭等。,肝靜脈呈條索狀,肝內(nèi)型肝炎后性肝硬化酒精性和膽汁性肝硬化（竇后

9、及肝竇型）血吸蟲性肝硬化（竇前型）,,肝硬化 假小葉形成及肝實(shí)質(zhì)纖維化壓迫小葉下靜脈、中央靜脈、肝靜脈竇—門脈回流受阻肝動脈與門脈形成異常吻合枝，門靜脈和肝動脈在肝小葉間匯管區(qū)有無數(shù)的動靜脈交通支，門靜脈壓力增高后可以開放，導(dǎo)致肝動脈血進(jìn)入門靜脈，門靜脈壓力更高。,在我國肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因,病理改變,一、脾腫大和脾功能亢進(jìn)（脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、

10、脾亢。（外周血細(xì)胞減少—白細(xì)胞和血小板減少最常見）,,病理改變,,二、交通支開放 ①胃底食管下段交通支壓力最大，靜脈曲張最嚴(yán)重可導(dǎo)致靜脈破裂大出血。②直腸上下靜脈叢擴(kuò)張，痔；③腹壁靜脈曲張 ④腹膜后小靜脈曲張充血,⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅

11、活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。,病理改變,三、腹水,病理改變,,,輔助檢查,血象： 紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板下降明顯肝功能檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白下降，凝血原時間延長。腹部超聲：腹水、肝臟、門脈（結(jié)構(gòu)、流速、寬度）食管吞鋇：曲張的靜脈呈蚯蚓狀或串珠樣改變MRI： 顯示門靜脈及其屬支擴(kuò)張情況。肝靜脈造影：顯示靜脈受阻部位。,,輔助檢查,B超,,輔助檢查,CT掃描,,輔助檢查,吞鋇,,輔助檢查,,正常,門脈高壓,

12、血管造影,肝功能儲備評價,,為什么？,怎么樣？,評價標(biāo)準(zhǔn),肝功能儲備評價（Child分級法，1963）,A B C 膽紅素(umol/L) 51.3 白蛋白(g/L) >35 30-35 <30 腹水 無 易控制 難控制 肝性腦病 無 輕 重，昏迷 營養(yǎng)

13、 優(yōu) 良 差,,,,臨床表現(xiàn),①脾大、脾亢：可達(dá)臍下，牙齦出血等左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少： WBC < 3×109 /L 　 RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 　 血小板 <（70~80）×109 /L②嘔血、黑便: 食管胃底靜脈大出

14、血是最兇險的并發(fā)癥。一旦出血難以自止。容易發(fā)生嚴(yán)重休克，甚至肝衰竭而死亡,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),③腹水：常伴下肢浮腫,易發(fā)生腹膜炎。門脈高壓嚴(yán)重：黃疸、腹水、腹壁靜脈、肝性腦病。乏力嗜睡食欲下降等非特異表現(xiàn)。④其他慢性肝病表現(xiàn)：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育,處理原則,,以內(nèi)科綜合治療為主，外科主要預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血，脾亢和頑固性腹水。肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張，其中50%-60%可并發(fā)大出血，對食管胃底靜脈

15、曲張但沒有出血的病人，重點(diǎn)是內(nèi)科保肝治療、內(nèi)鏡治療 （ 硬化劑 、套扎術(shù)）不宜做預(yù)防性手術(shù)。對于肝功能好、沒有腹水的出血病人手術(shù)治療對于有黃疸、大量腹水肝功能嚴(yán)重受損的患者，外科治療死亡率60-70%。,,食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療,絕對臥床休息 防止誤吸開通靜脈通路，輸血輸液，防治休克血管加壓素 急性出血控制率達(dá)80%硬化劑（魚肝油酸鈉）內(nèi)鏡治療三腔二囊管壓迫止血,,內(nèi)鏡下套扎食管曲張靜脈,內(nèi)鏡治療⑴注入硬

16、化劑 注入曲張的血管內(nèi) 或黏膜下，近期療效不錯，但是容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,,內(nèi)鏡治療,三腔二囊管,利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡單 而有效的止血方法。常為臨時性措施。,非手術(shù)治療,,三腔管壓迫止血,插管方法：,,(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3

17、)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底,三腔二囊管牽拉壓迫胃底,,三腔二囊管注意事項,⑴ 病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵ 嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶ 放管不宜超過五天，每12小時放氣

18、10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷ 出血停止后，停留管子24小時才拔管⑸ 拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)）是經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)靜脈與門靜脈之間穿刺建立門體分流通道降低門脈壓力，減少或控制食管胃底靜脈曲張出血的非手術(shù)方法。　分流口徑：8 ～ 10mm,適應(yīng)癥：適應(yīng)于

19、食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人,治療－ TIPS,非手術(shù)治療,,TIPSS,非手術(shù)治療,TIPS,胃食道靜脈曲張出血的外科治療,適應(yīng)癥：無黃疸和明顯腹水者。出血兇猛，出血量大，或積極止血后反復(fù)出血；經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時后仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)出血者。,,外科治療目的：預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固

20、性腹水。,手術(shù)治療,,門體分流術(shù),portosystemic shunts,斷 流 手 術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù) (extensive devascularization around the cardia),門脈高壓主要手術(shù)種類,分流術(shù)：將入肝的門靜脈血轉(zhuǎn)流入體循環(huán)。門腔靜脈吻合脾-腎靜脈吻合腸腔靜脈吻合冠狀靜脈-下腔靜脈吻合,斷流術(shù)：脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈之間的反常血流。食道下段賁門周圍血管離斷術(shù)冠狀靜脈結(jié)扎

21、術(shù)胃底靜脈縫扎術(shù)食道下段賁門切除術(shù),治療 － 手術(shù),(1)分流手術(shù)：①脾腎靜脈分流術(shù)②門腔靜脈分流術(shù)③脾腔靜脈分流術(shù)④腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù),治療－手術(shù),(1)分流手術(shù)：①門腔靜脈分流術(shù),門腔靜脈端側(cè)分流,門腔靜脈側(cè)側(cè)分流,,治療－手術(shù),(1)分流手術(shù)：②脾腎靜脈分流術(shù),近端脾腎靜脈分流,遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流,Warren´s術(shù),,,遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流,Warren´s術(shù),治療－手術(shù),(1)分流手術(shù)

22、：③脾腔靜脈分流術(shù),治療－手術(shù),(1)分流手術(shù)：④腸系膜上、下腔靜脈 分流術(shù),H型分流術(shù),,治療－手術(shù),(2) 斷流手術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)（最理想）離斷血管范圍：① 冠狀靜脈：胃支、食管支以及高位食管支；② 胃短靜脈；③ 胃后靜脈；④ 左膈下靜脈。,治療－手術(shù),(2) 斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流,分流手術(shù)的特點(diǎn),,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),降壓效果明顯, 利于控制腹水,手術(shù)難度較大 血管

23、吻合口并發(fā)癥 肝性腦病,斷流術(shù)的特點(diǎn),,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),即刻止血效果好 手術(shù)操作簡單,門脈降壓效果不確切,外科治療 － 脾臟切除術(shù),適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn),外科治療 － 腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水,外科治療 － 肝臟移植術(shù),適應(yīng)證：終末期肝臟疾病Child B或C級),習(xí)題,1 門靜脈高壓癥手術(shù)方法有 和 兩種。 2 關(guān)于門靜脈高壓癥的病理變化，下列哪項是錯誤的(

24、 )。 A.脾腫大，脾功能亢進(jìn) B.肝靜脈淤積引起急性大出血 C.門靜脈交通支擴(kuò)張 D.肝功能損害，白蛋白合成受障礙,3 門靜脈高壓癥分流術(shù)后門靜脈壓力下降最明顯，同時肝性腦病發(fā)生率最高的術(shù)式是。A 脾腎靜脈分流術(shù) B 門腔靜脈分流術(shù)，C 脾腔靜脈分流術(shù)，D 腸系膜上,下腔靜脈分流術(shù)，E 下腔靜脈與腸系膜上靜脈之間橋式吻合術(shù)。,習(xí)題,習(xí)題,4 門靜脈高壓時癥手術(shù)的主要目的是A 治療腹水 B

25、 改善肝功能 C預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張D治療肝性腦病E去除門靜脈高壓的病因。,習(xí)題,5 最能說明，肝硬化病人已存在門脈高壓的表現(xiàn)是A腹水 B門靜脈增寬 C脾大D痔核形成E食管靜脈曲張,習(xí)題,6 門靜脈高壓癥外科治療的主要目的有A降低門靜脈壓力B消除脾功能亢進(jìn)C減少腹水D防止上消化道出血E防止肝性腦病,謝謝！,護(hù)理評估---術(shù)前評估,詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期

26、大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的

27、治療、預(yù)防再出血的知識的了解程度。,護(hù)理評估---術(shù)后評估,手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；體液平衡情況：24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；體液過多

28、：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；潛在的危險性傷害：與留置三腔管有關(guān)；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)；,預(yù)期目標(biāo),病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝

29、功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識；,護(hù)理措施,心理護(hù)理預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟急性出血期的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理,預(yù)防上消化道出血,休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起

30、腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。術(shù)前一般不放置胃管。,減少腹水形成或積聚,注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。,測量腹圍和體重每天測量腹圍一次，每周測體重,減少腹水形成或積聚,利尿劑的使用 注意監(jiān)測血鉀。按醫(yī)囑

31、使用如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。,減少腹水形成或積聚,改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝功能,肝功能尚好者，給與高熱量、高蛋白高維生素飲食貧血嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙患者輸注新鮮血液、維生素K血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。常規(guī)給氧保肝藥物 輔酶A、 術(shù)前2-3日口服腸道抑菌劑，減少氨的產(chǎn)生 術(shù)前1日晚清潔灌腸行分流術(shù)病人術(shù)前停高蛋白飲食。,急性出血期的護(hù)理,一般護(hù)理；絕對臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；

32、恢復(fù)血容量止血嚴(yán)密觀察病情放置三腔管并做好護(hù)理預(yù)防肝性腦病,擇期手術(shù)病人的護(hù)理,重視營養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子；術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時選細(xì)、軟胃管，插入時涂以潤滑油，動作輕巧；分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；,分流術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前2-3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防

33、術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；,護(hù)理措施-非手術(shù)/術(shù)前護(hù)理,絕對臥床休息 建立靜脈通路 補(bǔ)血補(bǔ)液胃內(nèi)灌洗 腎上腺素 冰鹽水按時應(yīng)用止血藥三腔管止血預(yù)防食管胃底靜脈出血減少腹水形成,護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理: 嚴(yán)密病情觀察：生命體征，神志情況，關(guān)注肝性腦病的發(fā)生。胃腸減壓、 腹腔引流液性質(zhì)。,護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理,臥位

34、 分流術(shù)后平臥位 術(shù)后不宜過早下床活動 翻身輕柔 1周后下床活動分流術(shù)后限制蛋白質(zhì)和肉類飲食 忌粗糙和過熱飲食肝性腦病 神志淡漠嗜睡 等 忌用肥皂水灌腸，限制蛋白質(zhì)攝入，監(jiān)測肝功能和血氨保護(hù)肝功能 給與吸氧禁止嗎啡 巴比妥類藥物。,護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理,血栓形成：脾切除術(shù)后 脾切除術(shù)后血小板升高；術(shù)后勿用止血藥物，以防促進(jìn)血栓形成；血小板過高，應(yīng)抗凝治療。出血：吻合口破裂，輸液、輸血、止血等非手術(shù)治療，必

35、要時手術(shù)治療。,習(xí)題,1 門靜脈高壓癥術(shù)前護(hù)理的措施中，正確的是( ）。 A.宜臥床休息     B.給予高碳水化物、高維生素及低脂肪飲食 C.術(shù)前常規(guī)放置胃管 D.嚴(yán)重貧血或凝血功能障礙者可輸新鮮血和肌內(nèi)注維生素Ｋ E.保護(hù)肝功能,習(xí)題,2 門靜脈高壓癥分流術(shù)后，下列護(hù)理不妥的是（ ）。 A.觀察意識 B.一周后下床活動 C.48h內(nèi)平臥