介入斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的實(shí)驗(yàn)和臨床研究.pdf

1、第一部分犬肝硬化門脈高壓模型的制作 實(shí)驗(yàn)1門靜脈栓塞法制作犬門脈高壓模型后門脈壓力及影像變化 目的:探索犬小腸系膜靜脈插管肝內(nèi)門靜脈栓塞制作門脈高壓模型的方法，觀察門靜脈栓塞后門靜脈壓力的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。 材料和方法:健康成年犬6只，全身麻醉后，腹部中央頭側(cè)小切口剖腹，拉出一小段小腸腸管，直視下穿刺小腸系膜靜脈，送入導(dǎo)管至門靜脈。透視下用明膠海綿魚肝油酸鈉混懸劑選擇性地栓塞肝內(nèi)門靜脈分支，制作急性門脈高壓犬模型，術(shù)

2、后定期觀察門靜脈壓力的數(shù)值。 結(jié)果:腹部小切口小腸系膜靜脈穿刺插管至門靜脈均成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，門靜脈栓塞前、栓后15分鐘、栓后第2周、第4周的平均門靜脈壓力分別是17.08±0.47cmH2O、38.67±0.96cmH2O、24.17±1.45cmH2O和19.17±1.30cmH2O。栓塞后隨著時(shí)間延長，門靜脈壓力逐漸回落。肝組織內(nèi)纖維逐漸增生。 結(jié)論:腹部小切口小腸系膜靜脈插管門靜脈栓塞，操作簡便、安全可靠，

3、動(dòng)物死亡率低；肝內(nèi)門靜脈分支栓塞后即刻門靜脈壓力升高明顯，但術(shù)后持續(xù)時(shí)間短，4周內(nèi)壓力回落。 實(shí)驗(yàn)2門靜脈主干縮窄法制作犬門脈高壓模型的門脈壓力及影像學(xué)特征 目的:觀察試驗(yàn)動(dòng)物犬門靜脈主干縮窄后門靜脈壓力及影像特征的動(dòng)態(tài)改變。 材料和方法:健康成年犬9只，腹部小切口門靜脈插管作門靜脈造影及測量門靜脈壓力，門靜脈主干縮窄90％左右制作急性肝外型門脈高壓模型。術(shù)后定期觀察門靜脈壓力、血流方向及門靜脈血管的影像

4、學(xué)表現(xiàn)。 結(jié)果:操作成功率100％，動(dòng)物成活8只，術(shù)前、術(shù)后15分鐘、術(shù)后第2、4、8、12周的平均門靜脈壓力分別為16.94±0.35cmH2O、42.63±1.78cmH2O、35.50±3.0cmH2O、29.25±1.25cmH2O、21.75±1.75cmH2O、17.75±0.25cmH2O，術(shù)后門靜脈壓力呈逐漸下降的趨勢；門靜脈造影見縮窄后門靜脈血流淤積，腸系膜靜脈、胃靜脈和結(jié)扎遠(yuǎn)段門靜脈干及分支形成向肝性側(cè)支通路

5、，肝外脾腎分流形成，未見食管胃靜脈曲張。 結(jié)論:門靜脈縮窄后門靜脈壓力的升高可維持4周時(shí)間，在此期間壓力不穩(wěn)定，呈逐漸降低趨勢。 實(shí)驗(yàn)3門脈分支栓塞加主干縮窄法制作犬肝硬化門脈高壓模型 目的:探索門靜脈栓塞加主干縮窄制作犬急性門脈高壓模型的實(shí)驗(yàn)方法，并觀察術(shù)靜脈的壓力及影像病理學(xué)的動(dòng)態(tài)改變。 材料與方法:健康成年犬9只，開腹小腸系膜靜脈插管，選擇性用魚肝油酸鈉明膠海綿顆粒栓塞肝內(nèi)門靜脈分支，部分性結(jié)

6、扎肝外門靜脈主干。術(shù)中連續(xù)測量門靜脈壓力，術(shù)后定期觀測門靜脈壓力和肝臟、脾臟、門靜脈、食管的組織病理改變。 結(jié)果:9只犬均成功地完成實(shí)驗(yàn)手術(shù)操作，術(shù)后成活8只，術(shù)中平均門靜脈壓力由17.19±0.37cmH2O上升到45.0±1.59cmH2O，術(shù)后第2、4、8、12周的平均門靜脈壓力分別為34.0±1.50cmH2O、28.25±0.75cmH2O、26.25±0.75cmH2O和19.25±1.25cmH2O，術(shù)后8周內(nèi)門脈

7、壓力均高于術(shù)前，壓力數(shù)值在第4至8周門脈壓力相對穩(wěn)定；術(shù)后向肝性側(cè)支通路和脾腎分流形成；栓塞肝葉的匯管區(qū)纖維組織增生逐漸加重，脾臟淤血腫大，門靜脈壁肌纖維增粗，食管粘膜下血管增生。 結(jié)論:門脈栓塞加主干縮窄法制作犬門脈高壓模型方法簡便、動(dòng)物成活率高，術(shù)后8周內(nèi)門脈壓力升高，并有一段穩(wěn)定時(shí)期，組織學(xué)呈肝硬化門脈高壓的病理改變，這種造?？傻玫捷^理想的肝硬化門脈高壓大動(dòng)物模型。 第二部分犬脾動(dòng)脈栓塞的實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)1不

8、同栓塞面積栓塞門脈高壓犬脾臟后門脈壓力變化 目的:以不同的栓塞面積栓塞門靜脈高壓犬的脾臟，觀察門靜脈壓力的變化，探討門靜脈壓力變化與脾臟脈栓塞面積的關(guān)系。 材料和方法:門靜脈栓塞加主干結(jié)扎法建立門靜脈高壓模型犬9只，股動(dòng)脈切開插管，選擇性的作部分性脾動(dòng)脈栓塞，小腸靜脈插管測量門靜脈壓力，分析栓塞面積和門靜脈壓力變化的相關(guān)性；將犬按脾臟栓塞面積分成3組：30％、50％和70％以上組。比較各組栓塞后5分鐘和術(shù)后4周的門靜脈壓

9、力平均值。 結(jié)果:脾臟栓塞面積和栓塞后5分鐘的門脈壓力變化存在這等級相關(guān)和直線相關(guān)關(guān)系，等級相關(guān)系數(shù)rs=0.9750，P＜0.01，直線回歸系數(shù)(b)=0.1109，P=0.0000，截距(a)=-2.9552。栓塞后5分鐘和術(shù)后4周30％、50％和70％以上三組門靜脈壓力的平均值分別為28.67±1.15cmH2O、28.17±1.15cmH2O，26.33±1.04cmH2O、27.67±1.04cmH2O，24.00±0

10、.87cmH2O、27.17±0.57cmH2O。各組均值與全部犬術(shù)前的平均值比較：栓塞后5分鐘，30％組壓力無變化，50％組壓力降低但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，70％組壓力降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4周各組平均門脈壓力與術(shù)前平均門脈壓力比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論:在一定范圍內(nèi)門靜脈高壓犬的脾臟栓塞面積和門靜脈壓力下降數(shù)值存在直線和等級相關(guān)關(guān)系，栓塞面積越大，門靜脈壓力降低越多。門靜脈壓力下降維持時(shí)間較短，即使大面積栓塞脾臟也難以達(dá)到長時(shí)間降低

11、門靜脈壓力的效果。 實(shí)驗(yàn)2不同栓塞材料栓塞犬脾動(dòng)脈后脾臟的影像病理變化 目的:觀察部分性脾動(dòng)脈栓塞后的脾臟組織病理表現(xiàn)，比較明膠海綿顆粒和聚乙烯醇(PVA)栓塞實(shí)驗(yàn)犬后影像病理變化。 材料和方法:健康成年犬8只，隨機(jī)分成明膠海綿組和PVA組，股動(dòng)脈插管作選擇性的脾動(dòng)脈栓塞，栓塞面積70％左右，栓塞術(shù)后2周，觀察脾臟的病理表現(xiàn)，復(fù)查脾動(dòng)脈的造影觀察影像表現(xiàn)。 結(jié)果:兩種栓塞材料栓塞脾臟后，栓塞區(qū)病

12、理特征為出血性壞死，壞死區(qū)出血腫脹、滲出和粘連。明膠海綿組脾臟的腫脹程度較輕，脾臟包膜與腹壁及周圍臟器粘連少，脾臟內(nèi)為混雜壞死區(qū)，壞死區(qū)中有散在的正常脾組織，壞死區(qū)周圍有增生血管；PVA組脾臟明顯腫脹壞死，與腹壁及周圍臟器粘連嚴(yán)重，栓塞區(qū)環(huán)死徹底為大片均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)區(qū)。復(fù)查脾動(dòng)脈造影見PVA栓塞后脾動(dòng)脈血管再通少，明膠海綿栓塞后血管再通多。 結(jié)論:部分性脾動(dòng)脈栓塞后，栓塞部位的病理改變是出血性壞死。脾包膜的滲液、粘連和脾實(shí)質(zhì)的腫

13、脹、壞死是栓塞術(shù)后并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。明膠海綿顆粒栓塞犬脾臟后，脾內(nèi)的血管再通較多，脾臟內(nèi)壞死及脾周圍粘連程度輕，是門靜脈高壓患者脾動(dòng)脈栓塞的一種理想材料。 第三部分介入斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床研究 目的:評價(jià)介入斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈出血的臨床效果，探討介入術(shù)后再發(fā)出血的原因，分析術(shù)后曲張靜脈轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)出血時(shí)間和累計(jì)生存時(shí)間與各種因素的相關(guān)性。 材料和方法:65例臨床確診為肝硬化

14、門靜脈高壓性曲張靜脈出血的病人，作經(jīng)皮穿刺曲張靜脈硬化栓塞和部分性脾動(dòng)脈栓塞治療，觀察介入治療的反應(yīng)和并發(fā)癥；跟蹤隨訪定期了解曲張靜脈的轉(zhuǎn)歸情況、復(fù)發(fā)出血情況和生存狀態(tài)；比較介入治療術(shù)后9例復(fù)發(fā)出血的病人門靜脈造影的影像表現(xiàn)和門靜脈壓力，采用spearman相關(guān)分析、卡方檢驗(yàn)、logistic回歸分析、cox回歸分析方法來篩選影響術(shù)后曲張靜脈轉(zhuǎn)歸、首次復(fù)發(fā)出血時(shí)間和生存時(shí)間的23種因素。 結(jié)果: ①發(fā)熱(76.9％)，腹

15、痛(58.5％)，腹脹(35.4％)是介入斷流術(shù)后常見的三種并發(fā)癥，對癥治療可緩解，無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生；②首次門靜脈造影發(fā)現(xiàn)門靜脈側(cè)支138支，門靜脈主干發(fā)出27支(19.6％)，脾靜脈主干發(fā)出65支(47.1％)，門靜脈和脾靜脈交界發(fā)出24支(17.4％)，腸系膜靜脈發(fā)出4支(2.9％)，脾靜脈屬支發(fā)出18支(13.0％)；發(fā)現(xiàn)肝外自發(fā)性門體分流14例(12.5％)，包括胃腎分流8例，脾腎分流4例和腹膜后門腔分流2例；9例術(shù)后再發(fā)出血

16、者復(fù)查門脈造影發(fā)現(xiàn)5例有側(cè)支通路，4例中發(fā)現(xiàn)胃壁靜脈扭曲增粗、增多；③65例病人介入斷流術(shù)前、后的平均門靜脈壓力為3.87±3.82kPa和3.64±4.14kPa，9例復(fù)發(fā)出血者術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)出血時(shí)的平均門靜脈壓力分別是4.02±0.26kPa、3.78±0.21kPa、3.95±0.25kPa，前后比較均無顯著差異；④介入斷流術(shù)后曲張靜脈基本消失29例(44.6％)，Ⅰ度25例(33.8％)，Ⅱ度11例(16.9％)；⑤Spear

17、mamn和Logistic多因素回歸分析，肝功能分級、曲張靜脈程度、門脈血流方向和殘余小側(cè)支四個(gè)因素對EV的轉(zhuǎn)歸有影響；⑥Spearmamn和Logistic多因素回歸分析，門脈高壓胃病和出血量兩個(gè)因素對復(fù)發(fā)出血時(shí)間有影響；⑦Spearmamn和COX回歸分析，門體分流、肝硬化病程和曲張靜脈轉(zhuǎn)歸三個(gè)因素對術(shù)后存活的時(shí)間有影響；⑧術(shù)后隨訪7～61月，1、2、3、4、5年的累計(jì)復(fù)發(fā)出血率和累計(jì)生存率分別為18.46％、29.23％、35.3