孕產(chǎn)病例分析課件

1、病例分析,,基本信息,患者，女，32歲，主訴“孕41+4周，要求待產(chǎn)入院”，G3P0，人流2次。以“孕3產(chǎn)0，孕41+4周待產(chǎn)頭位，妊娠合并子宮肌瘤”收入院。查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓140/80mmHg。一般情況可，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。產(chǎn)科查體：宮高37cm，腹圍112cm，胎心148次/分，律齊，未及宮縮。骨盆內(nèi)測(cè)量正常范圍內(nèi)。,輔助檢查,產(chǎn)檢資料一份2017-4-21 外院B超示：子宮后壁

2、可見(jiàn)大小約2.7*2.2cm的低回聲區(qū)。,診斷,G3P0孕41+4周待產(chǎn)頭位妊娠合并子宮肌瘤,入院后處理,患者相對(duì)頭盆不稱(chēng)，子宮肌瘤，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下引道試產(chǎn)，患者堅(jiān)決要求行剖宮產(chǎn)，拒絕陰道試產(chǎn)。完善術(shù)前相關(guān)檢查。 術(shù)前檢查血常規(guī)、生化等無(wú)明顯異常。,手術(shù)室,平車(chē)入準(zhǔn)備室，核對(duì)信息無(wú)誤，心電監(jiān)護(hù)，并開(kāi)放20G靜脈通道。L2-3進(jìn)行硬膜外穿刺置管失敗，遂請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。上級(jí)醫(yī)生繼續(xù)L2-3進(jìn)行硬膜外穿刺置管，回抽有間斷少量紅色

3、液體，調(diào)整導(dǎo)管位置，回抽無(wú)特殊。,手術(shù)室-術(shù)前,11：20入手術(shù)室，心電監(jiān)護(hù)，核對(duì)信息無(wú)誤，11:45硬膜外予試驗(yàn)劑量2%利多卡因3ml（回抽間斷有少量血絲），5分鐘后訴會(huì)陰部感覺(jué)較前輕松。11：55硬膜外2%利多卡因10ml（回抽無(wú)特殊）。12：00患者突然輕微煩躁，進(jìn)而牙關(guān)緊咬、口吐白沫、雙眼上翻，四肢抽搐，血壓136/68mmHg，SpO2 98%，心率116次/分，約束患者體位，司可林+瑞芬+七氟烷吸入并面罩輔助通氣，同時(shí)呼

4、叫上級(jí)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生立即開(kāi)始手術(shù)，并改為氣管插管全身麻醉。,手術(shù)室-術(shù)中,12:15剖出一活嬰，新生兒Apgar評(píng)分4分，經(jīng)輔助呼吸、吸引分泌物后，5分鐘評(píng)分8分，10分鐘評(píng)分10分，轉(zhuǎn)新生兒兒科。術(shù)中探及子宮后壁一3*4cm漿膜下肌瘤，予剔除。13:10手術(shù)結(jié)束。術(shù)中患者生命體征較平穩(wěn)。13:13動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果.....予糾酸處理。術(shù)中入量:醋酸林格500ml，聚明膠肽1000ml，5%碳酸氫鈉200ml。 出量:

5、出血100ml,尿量210ml，其他200ml。,手術(shù)室-術(shù)后,術(shù)畢患者清醒迅速，意識(shí)、潮氣量、肌張力恢復(fù)良好、拔管并于恢復(fù)室觀察，14:15動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果....... 。16:20安返病房。術(shù)畢當(dāng)日及術(shù)后第一天，隨訪患者，訴咽喉部稍有不適，余未訴異常。術(shù)后第5天出院。追問(wèn)患者無(wú)癲癇病史，無(wú)抽搐發(fā)作史。,思考問(wèn)題,1、患者抽搐原因？2、新生兒Apgar評(píng)分4-8-10與抽搐有關(guān)？與全麻使用誘導(dǎo)藥物有關(guān)？ 3、此例患者麻醉處

6、理可有何改進(jìn)？ 4、孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉關(guān)注要點(diǎn)？,問(wèn)題1 抽搐原因,患者抽搐的原因——局麻藥中毒 由于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液的循環(huán)藥量過(guò)多，超過(guò)機(jī)體的消除速率，導(dǎo)致血漿藥物濃度過(guò)高而出現(xiàn)的一系列以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)為主的圍麻醉期危急事件。,局麻藥中毒表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：局麻藥引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的初期癥狀包括頭暈和眩暈，然后是視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)異常，如聚焦困難和耳鳴。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的客觀體制本質(zhì)上是中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)：包括寒戰(zhàn)、肌肉抽搐、面部肌群和四肢遠(yuǎn)端震顫，最終發(fā)生強(qiáng)直-陣攣性驚厥。如果局麻藥劑量過(guò)大可以從最初的的中樞興奮癥狀迅速進(jìn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為抽搐發(fā)作停止、呼吸抑制，最終呼吸停止。心血管系統(tǒng)毒性：局麻藥對(duì)心臟及外周血管具有直接效應(yīng)，并通過(guò)阻滯交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)傳出纖維間接影響循環(huán)系統(tǒng)功能。 直接心臟效應(yīng) ：所有的局麻藥對(duì)心肌都有劑量依賴(lài)性負(fù)性肌力作用。局麻藥通過(guò)影響鈣離子內(nèi)流及肌漿網(wǎng)鈣離子釋放來(lái)抑制心肌收縮力。

8、 直接外周血管效應(yīng)：局麻藥對(duì)外周血管平滑肌具有雙向效應(yīng)，低濃度使血管收縮，高濃度引起血管舒張。,問(wèn)題1-1 局麻藥中毒處理流程,處理原則：快速、連續(xù)、有效。1）立即停止給藥；2）面罩給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管和人工呼吸；3）輕度興奮者，可靜注咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg,或地西泮0.1-0.2mg/kg；4）驚厥發(fā)生時(shí)應(yīng)靜注丙泊酚1-2mg/kg或者硫噴妥鈉1-2mg/kg，如果驚厥仍未控制，可靜注琥珀膽

9、堿1mg/kg；5）出現(xiàn)循環(huán)抑制時(shí)，應(yīng)快速有效補(bǔ)充血容量，適當(dāng)使用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；6）發(fā)生呼吸心跳驟停者，立即行心肺腦復(fù)蘇。,問(wèn)題1-3 剖宮產(chǎn)孕婦局麻藥中毒處理指南或者流程,問(wèn)題2 新生兒Apgar評(píng)分4-8-10分,阿氏評(píng)分8—10分正常，4—7分輕度窒息，0—3分重度窒息。＊皮膚顏色—呼吸—肌張力—反射—心率＊心率—反射—皮膚顏色—呼吸—肌張力阿氏評(píng)分4分的原因：①胎兒發(fā)育的影響，如早產(chǎn)兒，胎兒畸形

10、，先心胎兒，單臍動(dòng)脈，胎兒體重過(guò)大等②母體原因影響，如營(yíng)養(yǎng)不足，甲亢，重度子癇，妊娠糖尿病，胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)，臍帶脫垂，羊水過(guò)多或過(guò)少，羊水重度糞染等，或者母體合并有嚴(yán)重的臟器功能衰竭，如心衰，腎衰，肝衰竭等。③生產(chǎn)過(guò)程中原因，如經(jīng)陰道試產(chǎn)未成功，產(chǎn)程延長(zhǎng)，取胎過(guò)程的方法不當(dāng)，胎位異常等原因。排除以上原因，考慮產(chǎn)婦抽搐及誘導(dǎo)藥物的影響。,問(wèn)題2 新生兒Apgar評(píng)分4-8-10分,產(chǎn)婦孕晚期生理變化：血容量增加，相對(duì)稀釋貧血，

11、代謝率增加，耗氧量增加，膈肌上臺(tái)，潮氣量減小，氧儲(chǔ)備能力下降。麻醉過(guò)程的正常生理變化，母體血管擴(kuò)張，宮體胎盤(pán)血流量減少。此時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)抽搐，全身骨骼肌，平滑肌收縮，潮氣量急劇減小，代謝率及耗氧量大大增加，組織缺氧及乳酸產(chǎn)生，導(dǎo)致胎兒缺氧。,問(wèn)題2 新生兒Apgar評(píng)分4-8-10分,麻醉藥物的影響：①利多卡因在硬膜外間隙3分鐘后，胎兒體內(nèi)濃度為母體一半，該產(chǎn)婦考慮局麻藥中毒，胎兒因局麻藥中毒缺氧窒息。（利多、布比等酰胺類(lèi)主要靠肝

12、酶代謝，胎盤(pán)不代謝，安全性較差。普魯卡因，丁卡因等酯類(lèi)經(jīng)肝酶和胎盤(pán)水解，安全性高）②吸入麻醉藥氟烷類(lèi)可增加子宮血流量，不增加子宮出血，對(duì)子宮收縮有明顯抑制，對(duì)新生兒抑制作用不明顯。③琥珀膽堿脂溶性低，極少通過(guò)胎盤(pán)，可迅速被膽堿酯酶分解，產(chǎn)婦如果膽堿酯酶活性異常，可能影響胎兒呼吸。④瑞芬太尼的強(qiáng)效超短效的μ受體激動(dòng)作用，半衰期1.3分鐘，不會(huì)產(chǎn)生蓄積，對(duì)胎兒及新生兒無(wú)明顯副作用。,問(wèn)題2 新生兒Apgar評(píng)分4-8-10分,總結(jié)：該

13、新生兒1分鐘阿氏評(píng)分4分的原因，可能與與局麻藥中毒、母體抽搐、全麻誘導(dǎo)藥物等三方面的原因?qū)е隆?問(wèn)題3 此例患者麻醉處理可有何改進(jìn)？,丙泊酚：不影響宮縮，可通過(guò)胎盤(pán)屏障，血漿蛋白結(jié)合率98%，大劑量對(duì)新生兒有抑制，用量不超過(guò)2.5mg/Kg七氟烷：呼吸抑制作用最小，是保留自主呼吸情況下進(jìn)行手術(shù)的首選；低劑量可保證麻醉深度，且不足以導(dǎo)致過(guò)度的子宮松弛或阻礙催產(chǎn)素引起的子宮收縮司可林：1-1.5mg/Kg，如假性膽堿酯酶水平正常不會(huì)導(dǎo)致

14、新生兒的抑制,問(wèn)題3 此例患者麻醉處理可有何改進(jìn)？,非去極化肌松劑：分子量較大，解離程度高，與血漿蛋白結(jié)合率低，不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，一般認(rèn)為使用安全長(zhǎng)時(shí)間靜滴催產(chǎn)素可延長(zhǎng)司可林的作用時(shí)間硫酸鎂可增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用，但對(duì)司可林無(wú)影響,問(wèn)題4 孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉關(guān)注要點(diǎn)？,術(shù)前評(píng)估：（1）既往病史（2）重要臟器功能（3）孕周 胎兒情況（4）Plt 凝血功能 腰椎情況（5）禁食禁飲情況（6）藥物過(guò)敏史（7）手術(shù)史，服用藥物

15、情況,問(wèn)題4 孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉關(guān)注要點(diǎn)？,術(shù)前準(zhǔn)備：（1）麻醉機(jī)（2）椎管內(nèi)藥物 全麻藥物（備）（3）急救藥 （甲氧明、阿托品）（4）插管器械 （可視喉鏡 吸引器）（5）新生兒：插管盤(pán)、吸氧裝置、吸引器、聽(tīng)診器、腎上腺素,問(wèn)題4 孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉關(guān)注要點(diǎn)？,術(shù)中關(guān)注：（1）硬膜外操作（2）試驗(yàn)劑量——腰麻否？局麻藥中毒否？麻醉平面？（3）出血情況（4）仰臥位低血壓綜合征（5）液體管理（6）新生兒復(fù)蘇,問(wèn)題4 孕產(chǎn)婦

16、硬膜外麻醉關(guān)注要點(diǎn)？,仰臥位低血壓綜合征： 仰臥后收縮壓<90mmHg或比基礎(chǔ)值降低30%。 主要為低血壓后導(dǎo)致腦缺血缺氧引起虛脫、眩暈、惡心、嘔吐，胸悶、心悸、出冷汗、昏厥甚至可影響胎盤(pán)的血液灌注。 低血壓發(fā)生原因：硬膜外麻醉后腹肌松弛,子宮失去支托，加重下腔靜脈的受壓；麻醉區(qū)域的交感神經(jīng)阻滯，小動(dòng)脈括約肌松弛，毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張產(chǎn)生低血壓；雌激素影響使血管緊張度降低及麻醉后血管平滑肌松弛，回心

17、血量銳減，血壓驟降。處理：左側(cè)左側(cè)傾斜10°-30°，右臀抬高，擴(kuò)容，血管活性藥物（甲氧明，麻黃堿， 去氧腎上腺素）,問(wèn)題4 孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉關(guān)注要點(diǎn)？,液體管理：（1）麻醉前 or 麻醉即刻？ 晶體液麻醉前擴(kuò)容效力較麻醉即刻擴(kuò)容效力低；麻醉即刻擴(kuò)容能夠更有效地補(bǔ)充血管內(nèi)容量（2）晶體液 or 膠體液？ 仍有爭(zhēng)議：晶體液費(fèi)用低廉、有腎功能保護(hù)作用，但血管內(nèi)留存時(shí)間為 20-30 mi

18、n，易發(fā)生急性肺水腫；膠體液血管內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，快速擴(kuò)容效果，但易過(guò)敏，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，對(duì)凝血功能有干擾（3）液體需要量 大約10～20 ml／kg 個(gè)體化 注意：短時(shí)間內(nèi)大量液體輸入確實(shí)易引起產(chǎn)婦液體超負(fù)荷，造成組織水腫或加重體循環(huán)負(fù)荷引起急性左心功能衰竭,新生兒復(fù)蘇,補(bǔ)充,美國(guó)FDA妊娠藥物分級(jí)*,*Data from Physicians’Desk Reference.69th eD.Montval

19、e,NJ:PDR Network;2015: 211,美國(guó)FDA麻醉藥妊娠分級(jí),,美國(guó)FDA麻醉藥妊娠分級(jí),,補(bǔ)充,1 、硬膜外導(dǎo)管誤入椎管內(nèi)血管叢可能性：導(dǎo)管前端貼血管壁、血凝塊堵塞、體位變動(dòng)等原因可導(dǎo)致回抽無(wú)明顯血液，但不代表不在血管或不會(huì)入血。,補(bǔ)充,2 、治療室性心律失常時(shí)需靜脈使用利多卡因，椎管內(nèi)麻醉局利多卡因入血引起中毒癥狀，二者區(qū)別？ 椎管內(nèi)的局麻藥中毒，其實(shí)是局麻藥通過(guò)椎內(nèi)靜脈叢和椎外靜脈叢的血管，直接入腦，引起顱

20、內(nèi)局麻藥的濃度過(guò)高引起的癥狀。椎內(nèi)靜脈叢和椎外靜脈叢互相吻合相通，沒(méi)有靜脈瓣，向上可以迅速抵達(dá)顱內(nèi)。加上椎管內(nèi)麻醉時(shí)候的體位，更加容易使顱內(nèi)局麻藥的即時(shí)濃度過(guò)高，由此引起中毒癥狀。因?yàn)橹苯咏煌ǖ脑颍灿捎诼窂降暮芏?，所以即使是少量的局麻藥，癥狀也明顯。 而我們靜脈注射局麻藥的時(shí)候，由于有心臟的大量稀釋和肺泡的緩沖作用，實(shí)際上由動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)的時(shí)候，其濃度已經(jīng)不高了，故而其中毒癥狀當(dāng)然不明顯。  利多卡因局部阻滯時(shí)