奧施康定在癌痛病房中的半量簡化滴定

1、,奧施康定12h半量化滴定在癌痛病房中的應用,,,面對病痛的折磨總覺得自己真的很沒用，很脆弱，身體不在狀態(tài)時總想逃掉，希望自己能夠快點解脫，甚至把這種解脫寄托于自殺，自己也在不知不覺之中變得越來越不能吃苦，越來越害怕苦難，害怕折磨。如果只是偶然發(fā)作一次撕心裂肺的痛，也許我還能咬碎牙齒挺著，而對于那種如蟲蟻般慢慢撕咬，讓你一刻都不能松懈的折磨，我實在是一點抵抗力都沒有了。,癌痛規(guī)范化診療流程,,World Health Organiza

2、tion: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,,口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié),三階梯傳統(tǒng)模式方案及原則,弱化二階梯用藥時癌痛治療趨勢,,早在1994年，學術界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物有效止痛時間短，NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作

3、用不佳，引起的相關不良反應也不少早期應用有效強阿片類藥物有利于減少中樞敏化,6,癌痛治療的建議,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,輕度疼痛，應起始應用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定中度疼痛，應起始應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛，治

4、療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物),歐洲姑息治療學會(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南-2012,…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多,Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,第二階梯藥物,量 化 評 估,數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS) 面部表情評估量表

5、,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,量 化 評 估,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾,疼痛明顯不能耐受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位,主訴疼痛評分法,阿片類藥物個體化滴定方案,即釋制劑滴定方案控釋制劑（奧施康定）滴定方案,三種滴定方法的比較,1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時，需要護士的積極配合，每4小時密切觀察及評

6、估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因為有38%的即釋成份，而且可以降低醫(yī)護人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護工作者的認可,利用奧施康定進行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上聯(lián)合即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。（美施康定無速釋作用，不宜用于癌痛初始滴定）奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時首次使用奧施康定10mg，其中即釋

7、部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求,阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）：（按美國FDA標準） 1.已經(jīng)按時服用阿片類藥物至少1周以上 2.每日阿片總量至少是： 口服嗎啡60mg 羥考酮30mg 氫嗎啡酮8mg 羥嗎啡酮25mg 芬太尼貼劑25g/h或其他等效藥物非阿片耐受（Opioid Na?ve）沒有長期將阿片類藥

8、物作為每天基礎用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受 判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！,阿片耐受與未耐受的定義,傳統(tǒng)的奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量,傳統(tǒng)的奧施康定滴定第二步：1h后及24h內動態(tài)評估,,,第2天總結前24h（第1日）總量=奧施康定+速效嗎啡（10mg奧施康定=15mg～20mg美施康定/嗎啡片；10mg嗎啡針=30mg嗎啡片）換算為奧施康定（換算成等效劑量）平均分為兩份，為第2天滴定起始

9、劑量如NRS超過3分，以換算為嗎啡等效總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛第3天：以此類推,傳統(tǒng)的奧施康定滴定第三步：第2、3天動態(tài)評估,藥物轉換——等效劑量,,芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼） =美施康定 30mg q12h =奧施康定 20mg q12h,傳統(tǒng)的奧施康定滴定流程的不足,按不同疼痛分級給予不同比例的速效嗎啡 ——加量比例不易掌握速效嗎啡需轉換為奧施康定 ——轉化比率不易掌

10、握,癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）,對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者疼痛強度，按照表1要求進行滴定。,表1. 劑量滴定增加幅度參考標準,,,病房半量簡化奧施康定滴定流程 第一步：確定初始劑量——接診醫(yī)師,,,,嗎啡片劑解救劑量,奧施康定單次劑量的50%奧施康定 X mg q12h解救劑量= X mg*2*2 *10-20% = X *40-80% ≈ X m

11、g*50%例如：奧施康定40mg q12h時，解救劑量為速效嗎啡片20mg,注意具體細節(jié),,注意事項,緩釋制劑奧施康定每12小時評估一次不管是否疼痛固定時間服藥爆發(fā)痛0-1次劑量不予調整，只要爆發(fā)痛≥2次，或疼痛影響睡眠即加量50%加量不加頻次直至疼痛不影響睡眠，爆發(fā)痛0-1次,,注意事項,速效阿片制劑僅在疼痛加重時臨時服用；嗎啡片劑劑量數(shù)值=奧施康定單次劑量數(shù)值的50%。如奧施康定10mg q12h，則嗎啡片劑5mg解