奧施康定為背景用藥的滴定法

1、奧施康定作為背景用藥劑量滴定,解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心內科 華海清,,4,24小時內需要解救藥物 ≤ 3次,疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛,盡可能在24小時內控制疼痛,24小時爆發(fā)性疼,痛頻率≤,3次,患者疼痛評分,目標,≤ 3分,阿片藥物劑量滴定的目的,充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量,NCCN指南——不同程度疼痛的鎮(zhèn)痛要求,,重度疼痛（V

2、AS≥ 7）：經(jīng)阿片藥物滴定，在24小時內止痛中度疼痛（VAS≥ 4）：經(jīng)阿片藥物滴定，在48小時內止痛輕度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片藥物阿片藥物滴定：需區(qū)分阿片未耐受患者和阿片耐受患者阿片藥物耐受患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的藥物,為什么用奧施康定作為背景用藥進行劑量滴定？,利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是：奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間

3、和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5~15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及，耐受性更好,符合中國特點的滴定方法,2010成人癌痛指南(中國版)提出：,,推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快

4、速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。,If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be a

5、dapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。,起效快、半衰期短的藥物更適合滴定,奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定,奧施康定作為背景用藥的優(yōu)勢,奧施康定起效迅速，適合滴定,因為奧施康定獨特的制劑技術，使91.7%的患者可以在1小時內起效，所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者進行劑量滴定，簡單、實用、

6、迅速,91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內控制疼痛,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,奧施康定顯著降低中重度癌痛患者的VAS評分,VAS 分 評 痛 疼,Ref： 2006年鹽酸羥考酮上市后臨床研究,使用奧施康定第1周即使中度癌痛患者VAS評分下降56%，使重度癌痛患者的VAS評分下降62%,,奧施康定安全性良好,以10mg奧施康定作為阿片未耐受的中重

7、度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴重副作用,Ref： 2006年鹽酸羥考酮上市后臨床研究,阿片類藥物的規(guī)范滴定,阿片耐受 Patients who are considered opioid-tolerant are those who have been taking ,for a week or longer ,at least 60mg of morphine daily,or at least 30mg of or

8、al oxycodone daily ,or at least 8mg of oral hydromorphone daily or an equianalgesic dose of another opioid 阿片類藥物耐受是病人已經(jīng)接受阿片類藥物的治療1周及以上接受嗎啡日劑量至少為60mg，或者羥考酮日劑量至少30mg，口服氫嗎啡酮日劑量至少8mg，或者另一種等效劑量的阿片類藥物。,如何使用奧施康定對阿片未耐受患者進行劑

9、量滴定？,奧施康定滴定法第1步,疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）,阿片類藥物未耐受,給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應,口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）,(即釋部分相當于5.7~7.6mg即釋嗎啡),給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應,VAS評分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%),VAS評分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%),VAS

10、≤3分2-3小時后再評估,奧施康定滴定法第2步,給藥60分鐘后再評估,VAS評分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量,VAS評分≥4分維持速釋嗎啡劑量,VAS≤3分2-3小時后再評估,給藥60分鐘后再評估,持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服,24小時總結阿片藥物總劑量轉換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量,阿片未耐受患者奧施康定劑量滴定法總結,起始劑量10mg(即釋部分相當于5.7~7.6mg即釋嗎啡)1小時后評估疼痛

11、評分≥7分，給予15mg口服即釋嗎啡疼痛評分≥4分，給予10mg口服即釋嗎啡疼痛評分≤3分，2~4小時再評估1小時后再評估疼痛評分≥7分，增加50%劑量的口服即釋嗎啡疼痛評分≥4分，維持當前劑量的口服即釋嗎啡疼痛評分≤3分，2~4小時再評估如此持續(xù)，12小時時給予10mg奧施康定 ；總結24小時阿片藥物總體用量，轉化成等效的奧施康定，即為第二天奧施康定全天用量；如疼痛控制理想維持原劑量；如仍疼痛用奧施康定作為基礎量，即釋嗎

12、啡處理爆發(fā)痛，滴定同第一天國內滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪（4小時）,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),輕度疼痛（VAS 1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（ VAS 4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（ VAS 7~10）阿片藥物加量50~100%,口服：非口服方式給藥 = 3 : 1美施康定：奧施康定 = 1.5~2 : 1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =

13、4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,未耐受患者滴定,案例： 黃某，就診疼痛8分給予奧施康定10mg，1小時后評估7分，10mg嗎啡針，1小時后4分，10mg嗎啡針，1小時后2分，之后評分均小于4分,12小時時給奧施康定10mg 病人第2天怎么用藥？ 20mg,+,20*3/1.5,=,60mg,60mg/2=30mg,NRS評分,108

14、6,42010AM 11AM 12AM 1PM 5PM 時6PM間 6AM 7AM 8AM 9AM 10AM,10mg,20mg,20mg,30mg,45mg,30mg 30mg,一位小細胞肺癌骨轉移患者的藥物滴定過程,第2天奧施康定用量：前1天總量÷2 185÷2÷2≈45mg q12h,奧施康定滴定法符合衛(wèi)生部GPM規(guī)定,衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示

15、范病房標準”要求：癌痛患者規(guī)范化診療率≥ 80%（規(guī)范化）“規(guī)范化診療率”即規(guī)范癌痛的藥物治療，須遵循WHO （世界衛(wèi)生組織）癌痛三階梯治療指南美國NCCN成人癌痛治療指南規(guī)范化評估是規(guī)范化治療的前提，而規(guī)范化治療應從規(guī)范化滴定開始,使用其他阿片類藥物轉換成奧施康定如何進行劑量調整？,阿片耐受患者的劑量滴定,對于阿片耐受患者，如果嚴格按照滴定流程，以前24小時總量的10%作為基礎用量，按照標準流程進行滴定；此方法嚴謹?shù)?/p>

16、耗時多臨床大多情況是直接轉換成奧施康定Q12h，根據(jù)疼痛評分予以劑量調整，在此基礎上進行爆發(fā)痛處理；次日總結前24小時總量，除以2作為基礎用藥,其他阿片藥物轉換成奧施康定,計算前24小時阿片類藥物總量除以2即為OXY基礎劑量,根據(jù)疼痛評分給予劑量調整,VAS評分≥7分給予劑量增加50%~100%,VAS評分≥4分給予劑量增加25%-50%,VAS≤3分維持原有劑量,之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛次日總結前24h總量，調

17、整為奧施康定日劑量,,,癌痛規(guī)范化治療注意事項,12345678,注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應用復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應盡早和足量使用阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理