癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)

1、癌痛規(guī)范化診療流程 及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科,目錄,癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享,1. 醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分) (1) 組織機(jī)構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評(píng)估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開(kāi)展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分) (1) 組織管理 (10分) (

2、2) 疼痛評(píng)估 (16分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 藥劑管理(15分) (1) 人員參與 (4分) (2) 藥品配備(3分) (3) 處方管理(8分)4. 麻醉科 (2分),GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （100分）,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,診療流程,,1疼痛篩查,1 疼痛篩查,,疼痛篩查,疼痛---進(jìn)一步全面評(píng)估無(wú)痛---

3、后續(xù)隨訪篩查,2 疼痛評(píng)估,,疼痛評(píng)估,評(píng)估依據(jù)：患者主訴評(píng)估原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài),常規(guī)評(píng)估,醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容,入院8小時(shí)內(nèi),體溫單,,量化評(píng)估,最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況,入院8小時(shí)內(nèi),量化評(píng)估,面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS),,,無(wú),最常用——NRS+VRS

4、,全面評(píng)估,疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素既往史,入院24小時(shí)內(nèi)（自評(píng)表要求8小時(shí)內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月,BPI表,3 疼痛診斷,,疼痛診斷,病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征,4 規(guī)范治

5、療,,治療方法,病因藥物治療非藥物治療,藥物治療,三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定,輕度（1-3）分,,中度（4-6分）、重度（7-10分）,藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量,,芬太尼透皮貼劑：25ug/h =美施康定 30mg q12h =奧施康定 20mg q12h,藥物轉(zhuǎn)換示例,如：目前應(yīng)用美施康定60mg q12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mg ih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。,阿片藥物劑量滴定

6、的目的,充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛的解救量,27,成人癌痛治療指南,未使用阿片類藥物的患者,疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥),疼痛評(píng)分1~3,疼痛評(píng)分4~6,快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f,進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)

7、行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f,如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或 考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f,見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效,在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和

8、功能需求的期望目標(biāo),在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo),在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo),見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療,見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效,,,,,何時(shí)需要滴定,未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要

9、高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S European Journal of Pain 2007,滴定流程I,速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同,短效阿片滴定方法,第一步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估第二步：根據(jù)前24小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類藥物并處方短效阿片類藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛,滴定流程II,奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌

10、癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》,,速效嗎啡解救,奧施康定獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,,,奧施康定劑量滴定的方法（第一步）,奧施康定劑量滴定的方法（第二步）,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定的方法（第三步）,預(yù)防處理不良反應(yīng),便秘：同時(shí)處方通便藥物惡心、

11、嘔吐眩暈過(guò)度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制,患者及家屬宣教,疼痛的緩解非常重要，忍痛無(wú)任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過(guò)藥物緩解按時(shí)服藥止痛藥常見(jiàn)不良反應(yīng)罕見(jiàn)成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量,難治性疼痛處理,三級(jí)醫(yī)師查房疼痛查房專科或多學(xué)科會(huì)診,5 動(dòng)態(tài)評(píng)估,,動(dòng)態(tài)評(píng)估,療效：每日評(píng)估至少1次 爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估不良反應(yīng)：對(duì)癥處理,療效目標(biāo),6 出院隨訪,,出院隨訪,電話

12、隨訪門診就診記錄疼痛日記,目錄,癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享,病歷,規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù),,,,,,,,,,,,入院記錄,現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征,,,,首程,全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時(shí)內(nèi)首次上級(jí)醫(yī)師查房分析記錄診療計(jì)劃中有評(píng)估及治療,,,日常病程,時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物-

13、---分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)估NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng),更換藥物,疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估,,藥物加量,,療效及副作用,,,爆發(fā)痛,有爆發(fā)痛及時(shí)（不是隨時(shí)）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整,,加用其他治療,,,,難治性疼痛,?？茣?huì)診多學(xué)科會(huì)診,多科會(huì)診,,出院記錄,診療經(jīng)過(guò)：概括癌痛治療情況,,出院記錄,

14、出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話,出院病歷自查,癌痛患者登記本BPI表麻醉藥物使用知情同意書(shū)醫(yī)囑單病歷書(shū)寫規(guī)范出院后隨訪,目錄,癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享,病例介紹,老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛----疼痛診斷：腫瘤復(fù)發(fā)引起的傷害感受性疼痛NRS 4-6分---------------------------------中度疼痛既往用藥：芬太尼透皮貼劑 8.4mg*2貼

15、美施康定 90mg q12h氨酚羥考酮 1片 tid----不規(guī)范用藥，擬行劑量轉(zhuǎn)換及劑量滴定,劑量轉(zhuǎn)換,原24小時(shí)藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定 147.5mg q12h,劑量滴定,原24小時(shí)藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定 147.5mg q12h 確定滴定起始劑量為120mg q12h首次給藥120mg，1h后NRS 3分12h后再次給予120mg，NRS3分第二日仍以120mg q12h起始，晚上服藥前出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS 6分，考

16、慮為藥物劑量不足。解救治療：?jiǎn)岱?5mg ih（日劑量的12.5%），NRS降至3分第三日起始劑量為120mg+15mg≈140mg q12h，NRS穩(wěn)定在1-3之間,體會(huì),奧施康定既有速效成分，快速緩解疼痛；又有緩釋成分，q12h給藥，依從性好奧施康定滴定流程可在1-2天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定有效劑量，更方便快捷耐受性好,隨訪,疼痛加重奧施康定加量至200mg q12h后出現(xiàn)帶狀皰疹，加用加巴噴丁 0.3g tid奧施康定逐