癌痛的規(guī)范化治療小講課

1、癌痛的規(guī)范化治療,疼痛治療的過程,評估,治療,劑量滴定,再評估治療,臉譜評分法,,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,,,,,,,,,,數(shù)字分級法（NRS）,,,主訴疼痛程度分級法（VRS）,世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則,按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),1.按階梯給藥,NSAIDs/ APAP±輔助性藥物 意施?。ㄟ胚崦佬辆忈屍⑾淄?弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)

2、痛藥±輔助藥物奇曼丁（鹽酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）,,,疼痛,輕度,中度,重度,疼痛消失,這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。,此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。,癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn),★ 三個(gè)“3”原則 1.數(shù)字評估

3、法的疼痛強(qiáng)度<3分 2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 3（24小時(shí)內(nèi)需要 解救藥物次數(shù)< 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi) ★ 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動,,常用阿片藥物,嗎啡片5mg

4、/片（短效），嗎啡針10mg/支，奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）10mg 40mg美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片） 30mg 多瑞吉（芬太尼透皮貼劑） 4.2mg(25ug/h),阿片類藥物的劑量滴定,,藥物劑量滴定的目的,迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解救量,阿片耐受定義：按時(shí)一周以上嗎啡 60mg/日；羥考酮 30mg/日,劑量滴定

5、需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）,嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）,嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)解救量（全天總量10%~20%）,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）,靜脈注射15分鐘時(shí)評估皮下注射30分鐘時(shí)評估口服60分鐘時(shí)評估,奧施康定的滴定方法,奧施康定

6、獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放,嗎啡劑量滴定的方法 ( 第1步 ) 疼痛評分≧4 或≧7,給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),阿片類藥物耐受計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2,阿片類藥物未耐受 口服奧施康定 10mg q12h 起始 或20mg q12h 起始

7、,2024/2/23,嗎啡劑量滴定的方法（第2步）,2024/2/23,嗎啡劑量滴定的方法（第3步）,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康 定日劑量，若前24小時(shí)平均NRS 為中度疼痛，第2日總劑量增加25%-50%；平均 NRS 7分以上，總劑量增加50%-100%之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛,2024/2/23,癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng),注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期

8、用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理,關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng),,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則,除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會隨時(shí)間逐漸減輕 -- 最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿 片類藥物

9、的劑量 -- 同時(shí)治療阿片類藥物的副作用 -- 如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替 有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評估 要認(rèn)識到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，副作用 可能來自其他治療或癌癥本身,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘,預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴(yán)重程度

10、除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量,專家建議：處方阿片類藥物，請同時(shí)處方緩瀉劑！,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心,強(qiáng)調(diào)預(yù)防 對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神

11、經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量,呼吸抑制,如果出現(xiàn)呼吸異常（?8次/分）或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg

12、），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無效，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因,癌痛管理流程,病歷中相關(guān)問題,入院后8小時(shí)完成疼痛評估病歷中對疼痛記錄，包括部位、性質(zhì)、NRS評分，有無放射痛，有無爆發(fā)痛，對日常生活及睡眠影響，滴定劑量，口服緩釋片劑量，既往用藥情況，爆發(fā)痛的處理及處理后評分，有無不良反應(yīng)等。簽署阿片類藥物知情同意書,疼痛病例舉例,

13、2024/2/23,病情介紹,2015.4.12晚入院主訴：右上肺癌術(shù)后一年，腰部疼痛一月病史：2014.2行右上肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理：右上肺高中分化腺癌，腫瘤大小約2cm，肺門淋巴結(jié)1/5癌轉(zhuǎn)移，EGFR E21突變 術(shù)后已行DP方案化療四周期，診斷分期：右上肺高中分化腺癌術(shù)后pT1N1M0 林某某，51歲，女,2024/2/23,入院診斷,1、右上肺高中分化腺癌綜合治療后復(fù)發(fā) 2、骨轉(zhuǎn)移癌（第12胸椎，第1、2腰椎，左骶髂關(guān)

14、節(jié)）,2024/2/23,疼痛評估,疼痛部位：腰部疼痛性質(zhì)：軀體痛疼痛評分：9分疼痛既往用藥史：入院前一月間斷服芬必得，NRS由9分降至7分，但伴胃部不適疼痛減輕或加重的原因：骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，活動時(shí)加重，無放射痛，嚴(yán)重影響活動及睡眠重要臟器功能：肝腎功能心電圖正常，無咳嗽喘氣社會心理因素：家屬陪同，情緒穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)條件良好，要求首先止痛治療,2024/2/23,,,推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在