培訓(xùn)資料新農(nóng)合補(bǔ)償政策匯總

1、3/13/2024,門診補(bǔ)償： 1、一般診療費(fèi)減免 2、門（急）診診查費(fèi) 3、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償 4、大額門診補(bǔ)償 5、慢性病門診補(bǔ)償 6、重大疾病門診補(bǔ)償,新農(nóng)合補(bǔ)償政策,住院補(bǔ)償 1、起付線及補(bǔ)償比例 2、單病種補(bǔ)償 3、重大疾病補(bǔ)償,,,3/13/2024,門診一般診療費(fèi),包括原“門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本費(fèi)”。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診一般診

2、療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人次 10元，由新農(nóng)合基金全額報(bào)銷；定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次5元，其中新農(nóng)合報(bào)銷4.5元，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5元。補(bǔ)償方式：采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免的方式進(jìn)行補(bǔ)償。,3/13/2024,門（急）診診查費(fèi),參合農(nóng)民在轄區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門（急）診診查費(fèi)（含中醫(yī)辨證論治）上調(diào)部分（6.00元/人次）納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中全額支付。采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免方式進(jìn)行補(bǔ)償。,3/13/2024,門診

3、統(tǒng)籌補(bǔ)償,限參合農(nóng)民在轄區(qū)內(nèi)區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)診所（或門診部）產(chǎn)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。（住院期間產(chǎn)生的門診費(fèi)用除外）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)償時(shí)不受新農(nóng)合用藥目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目范圍限制。鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為70%，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)診所（或門診部）補(bǔ)償比例為65%，封頂線每人每年80元,家庭成員可共用。家庭賬戶有余額的，先使用家庭賬戶資金，待家庭賬戶資金使用完畢后，再實(shí)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。補(bǔ)償流程：參合農(nóng)民就診結(jié)束后，

4、持本人的《合作醫(yī)療證》、門診發(fā)票、復(fù)式處方（或輔助檢查報(bào)告單）等有效證件原件，在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)站（定點(diǎn)村衛(wèi)生站、定點(diǎn)診所）進(jìn)行報(bào)銷。,3/13/2024,大額門診補(bǔ)償,參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，單次住院醫(yī)療總費(fèi)用不超過500.00元的（含500.00元），補(bǔ)償時(shí)不設(shè)起付線，按住院費(fèi)用的65%進(jìn)行核算。,3/13/2024,慢性病門診補(bǔ)償,病種范圍（共16種）： 高血壓?。?級(jí)以上）、糖尿病、肝硬化（失代償期）

5、、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?、風(fēng)濕性心臟病、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭、腦血管意外后遺癥、癲癇、慢性阻塞性肺氣腫、腎病綜合征、原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)償時(shí)不設(shè)起付線和補(bǔ)償比例，每人每年最高補(bǔ)償金額為600元。對(duì)于同時(shí)患有多種重大慢性非住院疾病的患者，每增加一種慢性疾病，年補(bǔ)償最高金額增加300元。,3/13/2024,慢性病門診補(bǔ)償,申

6、報(bào)流程 每年的9--11月為新增慢性病病人集中體檢時(shí)間段。由患者本人持《合作醫(yī)療證》向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院新農(nóng)合服務(wù)站提出申請(qǐng)，經(jīng)指定的體檢機(jī)構(gòu)鑒定屬實(shí)（只需鑒定一次），并報(bào)區(qū)合作醫(yī)療服務(wù)中心審批同意后，統(tǒng)一辦理《游仙區(qū)重大慢性非住院疾病補(bǔ)償證》，憑此證可享受慢性病補(bǔ)償政策。補(bǔ)償流程 慢性病補(bǔ)償僅限患者年度內(nèi)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，采取一年一次集中補(bǔ)償?shù)姆绞?。慢病患者于每年?月11日-3月10日持本人的門診處

7、方、發(fā)票、《游仙區(qū)重大慢性非住院疾病補(bǔ)償證》、《游仙區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》及身份證（或戶口簿）等原件，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院新農(nóng)合服務(wù)站辦理上一年度的費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)、領(lǐng)取補(bǔ)償金，過期不再辦理。,3/13/2024,重大疾病門診補(bǔ)償,病種范圍 終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、肺結(jié)核、兒童先心病、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、帕金森氏病、阿茲海默病、重癥肌無力、白血病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治

8、療,3/13/2024,重大疾病門診補(bǔ)償,支付條件： 1、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病等病種，限參合患者在省、市重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用。 2、肺結(jié)核（耐多藥肺結(jié)核除外）限參合患者在疾控中心及綿陽市四O四醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用。 3、兒童先心病、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合癥、帕金森氏病、阿茲海默病、重癥肌無力、白血?。粤＜?xì)胞白血病

9、除外）、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療等限參合農(nóng)民在縣（區(qū)）級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用。,3/13/2024,重大疾病門診補(bǔ)償,補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)： 補(bǔ)償時(shí)不受新農(nóng)合用藥目錄和診療項(xiàng)目范圍的限制，不扣起付線?！　　?、兒童先心病、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、帕金森氏病、阿茲海默病、重癥肌無力、肺結(jié)核（耐多藥肺結(jié)核除外）全年門診補(bǔ)償限額1500元，補(bǔ)償比例70%；　　　2、白血?。粤＜?xì)胞白

10、血病除外）、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療全年門診補(bǔ)償限額30000元，補(bǔ)償比例50%　　　3、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病全年門診費(fèi)用實(shí)行限額支付，限額范圍內(nèi)的費(fèi)用新農(nóng)合按70%進(jìn)行補(bǔ)償。超出限額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合不予支付，不足限額，據(jù)實(shí)支付。,3/13/2024,終末期腎病等病種的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償范圍,3/13/2024,重大疾病門診補(bǔ)償流程,1、重大疾病患者持本人的合作醫(yī)療

11、證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用先由患者墊付。2、重大疾病門診補(bǔ)償采取每年一次集中補(bǔ)償?shù)姆绞健４a(bǔ)償人員于每年的12月10日—31日持以下資料到區(qū)農(nóng)合中心統(tǒng)一辦理，逾期不再補(bǔ)償。（1）近兩年的出院證或一年以上門診病歷（門診手冊(cè)）及診治檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等病史資料原件；（2)由市中心醫(yī)院、中醫(yī)院、三醫(yī)院、四○四醫(yī)院、市人民醫(yī)院五家定點(diǎn)醫(yī)院中任意一家醫(yī)院出具的疾病診斷書；（3）全年門診醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及患者本人的身份證、合作醫(yī)

12、療證等原件（代辦人需提供代辦人身份證原件）。3、全年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以自然年度為單位累計(jì)計(jì)算（當(dāng)年1月1日—12月31日），跨年度不再累計(jì)。4、在游仙區(qū)疾控中心就診的結(jié)核患者（耐多藥肺結(jié)核除外），治療結(jié)束后直接在區(qū)疾控中心進(jìn)行補(bǔ)償。,3/13/2024,重大疾病門診補(bǔ)償,其他規(guī)定1、與重大疾病診治無關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入重大疾病門診補(bǔ)償，按現(xiàn)有新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。2、重大疾病患者住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入重大疾病門診補(bǔ)償，

13、按現(xiàn)有新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。3、已享受重大疾病門診補(bǔ)償?shù)幕颊?，不再重?fù)享受新農(nóng)合慢性病門診補(bǔ)償。,3/13/2024,住院補(bǔ)償比例及起付線,區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線150元，補(bǔ)償比例90%；區(qū)內(nèi)中心衛(wèi)生院：起付線200元，補(bǔ)償比例85%；區(qū)內(nèi)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線300元，補(bǔ)償比例85%；區(qū)外省內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線200元，補(bǔ)償比例75%；區(qū)外省內(nèi)縣（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線300元，補(bǔ)償比例60%；本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起

14、付線600元，補(bǔ)償比例為55%；市外省內(nèi)其他市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線700元，補(bǔ)償比例50%；省級(jí)及省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線800元，補(bǔ)償比例50%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線1000元，補(bǔ)償比例為40%。,3/13/2024,單病種補(bǔ)償,病種范圍（共41種）：　婦產(chǎn)科病種（7種）：順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤（囊腫）、宮頸糜爛?！∥骞倏剖中g(shù)病種（7種）：白內(nèi)障、鼻竇炎、淚囊炎、慢性扁桃體炎、鼻中隔偏

15、曲、上瞼下垂、翼狀胬肉?！⊥饪剖中g(shù)病種（11種）：膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽總管結(jié)石合并膽囊炎、腹股溝疝、急性闌尾炎、前列腺增生（良性）、下肢靜脈曲張、急性乳腺炎、乳腺良性腫瘤、腱鞘囊腫?！「啬c科手術(shù)病種（4種）：肛裂、肛周膿腫、血栓性外痔、直腸息肉。　骨科手術(shù)病種（12種）：股骨頸骨折、股骨干骨折、閉合性股骨髁骨折、閉合性尺橈骨干骨折、閉合性尺骨鷹嘴骨折、閉合性肱骨干骨折、閉合性肱骨髁骨折、閉合性脛腓骨干

16、骨折、閉合性髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折、鎖骨骨折、骨折內(nèi)固定術(shù)后。,3/13/2024,單病種補(bǔ)償,補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 1、參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，限額范圍內(nèi)的費(fèi)用由農(nóng)村孕產(chǎn)婦項(xiàng)目補(bǔ)助和新農(nóng)合基金共同支付。補(bǔ)償時(shí)，先進(jìn)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦項(xiàng)目補(bǔ)助，再按本政策規(guī)定執(zhí)行。　　 2、住院分娩以外的其他單病種補(bǔ)償時(shí)，不設(shè)起付線，骨科手術(shù)病種按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的55%（二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或60%（二乙以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行補(bǔ)償；其余手術(shù)病種按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的75%（二乙醫(yī)

17、療機(jī)構(gòu)）或80%（二乙以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行補(bǔ)償。　　　3、未達(dá)限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用比例核算；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，新農(nóng)合不予支付.,3/13/2024,單病種補(bǔ)償,其他　 1、游仙轄區(qū)內(nèi)（含仙海區(qū)、經(jīng)開區(qū)松埡鎮(zhèn)）區(qū)、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單病種限額付費(fèi)政策實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?2、患者因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入其它?？浦委煟虺霈F(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不能繼續(xù)臨床路徑的；以及在實(shí)施臨床路

18、徑的過程中,患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因，中途退出臨床路徑的，不實(shí)行單病種限額付費(fèi)管理?！?3、二次剖宮產(chǎn)、雙胎（多胎）產(chǎn)，以及有合并癥、并發(fā)癥的，按一般疾病比例補(bǔ)償?！?4、因患者（家屬）要求，使用進(jìn)口、新型或特殊材料的，或使用進(jìn)口、特殊及貴重藥品和檢查項(xiàng)目的，須向患者及家屬說明原因并簽訂自費(fèi)項(xiàng)目告知同意書，相關(guān)費(fèi)用由患者自行繳納，新農(nóng)合不予報(bào)銷。,3/13/2024,重大疾病住院補(bǔ)償,病種范圍： 艾滋

19、病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、唇腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死,3/13/2024,重大疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),1、重大疾病住院費(fèi)用實(shí)行按病種限額（定額)付費(fèi)，不足限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付。補(bǔ)償時(shí)，不設(shè)起付線，不受我省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄的限制。限額（定額)范圍內(nèi)的費(fèi)用由新農(nóng)合基金承擔(dān)70%（三級(jí)醫(yī)院）或75%（二級(jí)醫(yī)院），其余由患者負(fù)擔(dān)。2

20、、重大疾病患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因中途退出臨床路徑的，按實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用依照現(xiàn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。,3/13/2024,重大疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),3、重大疾病患者住院期間未發(fā)生其他疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥，但治療費(fèi)用超過定額（限額）標(biāo)準(zhǔn)的，按重大疾病政策補(bǔ)償，超出部分費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。4、重大疾病患者住院期間因發(fā)生其他疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥，治療費(fèi)用超過定額（限額）標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分按一般疾病比例補(bǔ)償。

21、核算標(biāo)準(zhǔn)：超出部分費(fèi)用新農(nóng)合應(yīng)支付金額=（可補(bǔ)償范圍內(nèi)總費(fèi)用/住院總費(fèi)用）×（住院總費(fèi)用-限價(jià)（定額）標(biāo)準(zhǔn)-起付線）×一般疾病補(bǔ)償比例,3/13/2024,住院補(bǔ)償其他規(guī)定,1、國家和四川省補(bǔ)充規(guī)定的基本藥物提高5個(gè)百分點(diǎn)補(bǔ)償。2、補(bǔ)償范圍內(nèi)的中醫(yī)藥費(fèi)（不含中成藥)及中醫(yī)技術(shù)提高5個(gè)百分點(diǎn)補(bǔ)償。3、根據(jù)衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、財(cái)政部、中國殘聯(lián)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)

22、發(fā)【2010】80號(hào)）文件精神，將以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。,3/13/2024,住院補(bǔ)償其他規(guī)定,4、提高對(duì)高齡老人的補(bǔ)償比例（1）90-99歲高齡老人在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所產(chǎn)生的補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在補(bǔ)償時(shí)取消起付線，補(bǔ)償比例在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。（2）百歲老人在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所產(chǎn)生的補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在補(bǔ)償時(shí)取消起付線，并將符合補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用予以全額補(bǔ)償。

23、（3）90歲以上高齡老人在區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所產(chǎn)生的補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在補(bǔ)償時(shí)取消起伏線，補(bǔ)償比例按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,3/13/2024,住院補(bǔ)償其他規(guī)定,5、具有農(nóng)業(yè)戶籍參合孕產(chǎn)婦，丈夫又購買了生育保險(xiǎn)的，住院分娩后，先到社保報(bào)銷生育險(xiǎn)，再憑住院發(fā)票、費(fèi)用清單、社保報(bào)銷憑證等相關(guān)資料復(fù)印件（須加蓋人力資源和社會(huì)保障局鮮章）到區(qū)農(nóng)合中心進(jìn)行補(bǔ)償。累計(jì)補(bǔ)償總額不得超過其本次住院醫(yī)療費(fèi)用總額。6、對(duì)婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌

24、、結(jié)腸癌、直腸癌等惡性腫瘤病人，因周期性放化療多次住院產(chǎn)生的費(fèi)用，補(bǔ)償時(shí)全年只扣減一次起付線。7、當(dāng)年出生的新生兒隨父母親享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策，次年須按規(guī)定繳納個(gè)人參合費(fèi)用。,3/13/2024,住院補(bǔ)償其他規(guī)定,8、參合農(nóng)民未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)到區(qū)外就醫(yī)的，補(bǔ)償時(shí)，補(bǔ)償比例在原基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)。9、住院期間，每療程內(nèi)中醫(yī)技術(shù)及物理治療不超過4種（含小針刀治療），治療時(shí)間不超過10天，不能同時(shí)聯(lián)用銀針、金針、電針、溫針及小針刀，各