呼吸系統(tǒng)的評估與護理概要

1、,呼吸系統(tǒng)的評估及護理,學習目標,1、熟悉呼吸系統(tǒng)的組成2、掌握呼吸系統(tǒng)的評估要點3、掌握氧氣療法的實施方法4、熟悉有效排痰的護理,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO2 85%，口唇、末梢紫紺,病例導

2、入,1. 作為管床護士，你應該怎么做？ 2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何 去執(zhí)行？3.對于該患者，你擬采取何種措施進行護理？,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓4、呼吸道5、肺泡,1、呼吸中樞,呼吸系統(tǒng)的組成,腦干-延髓呼吸中樞： 產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律 -腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞： 使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換, 使呼吸節(jié)律完善。大腦皮層：

3、本身不產(chǎn)生呼吸節(jié) 律，但能有意識地 控制呼吸頻率、節(jié) 律和深度，以更 好 地適應生活環(huán)境。,1、呼吸中樞,呼吸系統(tǒng)的組成,頸椎骨折的病人為什么要絕對的平臥位，并使用頸托保護？,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌,呼吸的動力,重癥肌無力患者為什么常常要使用呼吸機輔助通氣？,呼吸系統(tǒng)的組成,

4、1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓,12個胸椎12對肋骨鎖骨胸骨,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓,多發(fā)肋骨骨折患者在呼吸方面有什么異常表現(xiàn)？,嚴重的閉合性胸部損傷導致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突稱為連枷胸,呼吸系統(tǒng)的組成,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞：2、呼吸?。?、胸廓:4、呼吸道：,上呼吸道,下呼吸道,環(huán)狀軟骨,呼吸系統(tǒng)的組成,1、

5、呼吸中樞：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：氣體的交換,氧氣從肺泡進入血液,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞：2、呼吸?。?、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：,無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導致血液缺O(jiān)2和CO2儲留,,如何對一個病人進行全面的呼吸功能評估？,聽：呼吸音強度、音調(diào)、時相、性質(zhì)的變化,視：胸廓的形態(tài)——有無畸形 呼吸運動——胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻

6、 率、節(jié)律、幅度、對稱度 顏面部等——有無紫紺、呼吸困難等,觸：呼吸深淺度,叩：有無胸水、氣胸等,呼吸系統(tǒng)的評估,呼吸系統(tǒng)的評估,視診：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、對稱度、顏面部等——有無紫紺、 呼吸困難等聽診：是否有痰鳴音呼吸道：咳嗽、痰液性狀供氧狀況評估：末梢血氧飽和度、血氣分析,觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強或減弱觀察患者

7、呼吸肌的作用，是否存在吸氣性或呼氣性呼吸困難胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可能提示有胸和肺的損傷。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強見于腹腔壓力增加。呼吸運動減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸運動增強，常見于嚴重酸中毒。 外傷病人查看有無反常呼吸。,呼吸系統(tǒng)的評估—視診,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 顏面部等,呼吸系統(tǒng)的評估—視診,正常呼吸：12~18次/min,呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺

8、氧、甲亢等,呼吸過緩：<10次/min，鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高,頻率異常,正常呼吸,呼吸深快：過度通氣、呼堿；劇烈運動、情緒激動或過度緊張,深淺度異常,呼吸深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿病）,呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴重腹水、胸水、肺炎等,潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）：周期性，約30～120s,節(jié)律異常,節(jié)律異常,間斷呼吸（Biots respi

9、ration）： 呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。發(fā)生機理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴重，多在臨終前出 現(xiàn)。常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭,節(jié)律異常,嘆息樣呼吸（sighing respiration） 在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機理：一般為呼吸功能性改變常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見于臨終患者。,,節(jié)律異常,蟬鳴樣呼吸 吸

10、氣時發(fā)出高音調(diào)的音響， 見于喉頭水 腫痙攣、喉頭異物等病人。,鼾聲呼吸 呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲， 見于舌后 墜深昏迷等病人。,聲音異常,顏面部等,附:皮下氣腫,對于創(chuàng)傷病人、胸腔閉式引流病人、肺氣腫、肺大泡等患者要注意觀察有無皮下氣腫。體征：皮下組織腫脹，觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音或握雪感。,,在臨床中識別過那些呼吸異常情況？,呼吸系統(tǒng)的評估—聽診,聽診時,患者取座位或臥位

11、,微張口作均勻呼吸,必要時作深呼吸或咳嗽數(shù)次后立即聽診。順序自上而下,自肺尖開始從前胸（沿鎖骨中線和腋前線）到側(cè)胸（沿腋中線和腋后線）再到背部（沿肩胛線）,同時上下、左右對稱部位進行對比。長期臥床病人注意背部及雙腋處聽診。,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，是一種呈突然﹑爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物?？人员举|(zhì)是一種反射性防御動作。 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。 濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。,呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道

12、（咳嗽）,黏液性痰：多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。膿性痰：見于化膿性細菌性下呼吸道感染。惡臭痰：提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰：為典型肺炎球菌肺炎的特征。黃綠色或翠綠色痰：提示銅綠假單胞菌感染。痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出：提示有真菌感染粉紅色泡沫痰：是肺水腫的特征。人工氣道患者痰液性狀的評估,呼吸系統(tǒng)的評估—呼吸道（痰液性狀）,手指末端、口唇紫紺程度呼吸、脈搏、血壓、指氧飽

13、和度、血氣分析檢測結(jié)果。 通過指氧飽和度估計氧分壓： 指氧飽和度<95%,氧分壓小于80mmHg; 指氧飽和度<90%,氧分壓小于60mmHg; 指氧飽和度大小不能真正反映組織供氧情況，只能作為參考,呼吸系統(tǒng)的評估—供氧狀況,呼吸系統(tǒng)的評估—供氧狀況,影響指氧飽和度監(jiān)測的因素有哪些？,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽

14、、咳痰史，近1周來，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO2 85%，口唇、末梢紫紺,病例導入,1. 作為管床護士，你應該怎么做？ 2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何 去執(zhí)行？3.對于該患者，你擬采取何種措施進行護理？,呼吸系統(tǒng)的護理,氧療的護理有效排痰的護理指導有效咳嗽（ef

15、fective coughing),氧療的護理—吸氧方式,按供氧方式分：鼻導管給氧法鼻塞法面罩法頭罩給氧法氧氣枕法、氧氣帳法,氧療的護理—吸氧方式,鼻導管或鼻塞,氧流量最大5 – 6 lpm如需> 6lpm, 應更換其他吸氧裝置,氧氣枕法,氧療的護理—吸氧方式,普通面罩,氧流量至少6 lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復吸入CO2若患者為低通氣, CO2可能蓄積在面罩內(nèi), 造成高碳酸血癥,儲氧面罩,氧療的護理—吸氧

16、方式,麻醉氣囊,通常應用于搶救的時候,氧療的護理—吸氧方式,文丘里Venturi面罩,確保氧流量與Venturi裝置標記一致, 才能保證FiO2準確不應使用濕化瓶,氧療的護理—吸氧方式,霧化面罩,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者神志清醒，發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ

17、型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO2 85%，口唇、末梢紫紺,病例導入,2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何 去執(zhí)行？選擇何種吸氧方式？,1、吸入氧濃度怎么計算？2、面罩吸氧15L/分，吸氧濃度多少？,氧療的護理—吸氧方式,氣道濕化、霧化翻身叩擊震顫旋轉(zhuǎn)振動排痰儀有效咳嗽體位引流機械排痰,四字訣濕、翻、拍、咳（吸）,有效排痰的護理—常見的排痰方式,有效排痰的護理—排痰步驟,評估選擇排痰方法實施評價排痰

18、效果,神志，理解配合程度咳嗽能力病情，診斷，生命體征、SPO2，血氣分析、痰液檢查結(jié)果看胸片結(jié)果確定病灶、胸部聽診確定濕羅音集中部位（上中下肺、特別注意肺底的聽診，每個部位聽一個呼吸周期）,有效排痰的護理—評估與準備,有效排痰的護理—選擇排痰方法,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者神志清醒，發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO24

19、3mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO2 85%，口唇、末梢紫紺,病例導入,3、該病人你選擇何種排痰方式？,咯血、年老體弱、不能耐受忌體位引流以下禁忌扣擊和震顫：腦出血急性期（7-10天），顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形，顱內(nèi)手術(shù)后7天以內(nèi)?？┭?、肺大泡低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，近期有急性心肌梗死、心絞痛史。未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴重骨質(zhì)疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。

20、胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞、栓子。任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者。,有效排痰的護理—排除禁忌癥,痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、應用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋痰液，或應用支氣管舒張劑有條件溫化氧氣注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時先吸痰再霧化無心腎功能不全每日飲水1500ML以上忌甜食,有效排痰的護理—做好氣道濕化,時機：餐前30分鐘和餐后2小時體位：側(cè)臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾方法：手似杯狀，掌指

21、關節(jié)屈曲120度，指腹與 大小魚肌著落，利用腕關節(jié)的力量，有節(jié)律叩 擊，與呼吸過程無關頻率：每個部位1-3分鐘，每分鐘120-130次原則：從下至上，從外向內(nèi)，背部第十肋間隙， 胸部第六肋間隙開始,有效排痰的護理—叩背排痰,至少在飯后 2h進行，以避免 發(fā)生 嘔吐。避開乳房、脊柱、骨突處、腎臟注意叩擊的力度,用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同時鼓勵病人有效咳嗽

22、根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù) 5～ 15min左右，加震顫共15-20分鐘，每日 2～ 3次操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺，立即停止，吸痰\吸氧,有效排痰的護理—叩背要點,優(yōu)點：體位靈活擺放操作力度和頻率可調(diào)控低頻沖擊力可到達細小支氣管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留時間,有效排痰的護理—旋轉(zhuǎn)振動排痰儀,分段咳嗽發(fā)聲性咳嗽爆破性咳嗽,有效排痰的護理—有效咳嗽,原則：抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下體位：根據(jù)病變

23、部位及病人自身體驗，采取相應的體位。先引流痰液較多的部位，然后進行另一部位,有效排痰的護理—體位引流,機械吸痰器吸痰氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗,,有效排痰的護理—吸痰,病人，男，70歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，病人神志清醒，可自行進食，生命體征相對平穩(wěn)；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者床單枕頭上有胃內(nèi)容物，呼之不應。,病例導入,1、作為責任護士，你應該如何處理？2、在醫(yī)生到達之前，你首先應該干什么？,粗細：根據(jù)氣管導管的內(nèi) 徑大小選

24、用吸痰管： 外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2.透明軟硬度：柔軟性好的 硅膠管,有效排痰的護理—吸痰（吸痰管的選擇）,有效排痰的護理—吸痰（吸痰的裝置）,吸痰方法：開放式吸痰法：電動吸引器吸痰法 注射器吸痰法 中心吸引裝置吸痰法密閉式吸痰法：,有效排痰的護理—吸痰（吸痰的方法）,小結(jié),1、呼吸中樞

25、 2、呼吸肌3、胸廓 4、呼吸道5、肺泡,小結(jié),視診：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、對稱度、顏面部等——有無紫紺、 呼吸困難等聽診：是否有痰鳴音呼吸道：咳嗽、痰液性狀供氧狀況評估：末梢血氧飽和度、血氣分析,小結(jié),氣道濕化、霧化翻身叩擊震顫旋轉(zhuǎn)振動排痰儀有效咳嗽體位引流機械排痰,布置作業(yè),1.學習有效咳嗽的方法2.成人吸痰的壓力是多少？小兒的吸