呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療

1、第四章呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療,呼吸的概念,機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換。 CO202呼吸的意義： 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境中02和CO2分壓的相對穩(wěn)定,,,,機(jī)體,外界環(huán)境,呼吸全過程,1）肺通氣 2）肺換氣 3）氣體在血液中的運(yùn)輸 4）組織換氣（內(nèi)呼吸）,,外呼吸,,,,,【表面活性物質(zhì)】是肺泡II型細(xì)胞合成和分泌的一種脂蛋白，它以單分

2、子層形式覆蓋在肺泡液－氣界面，具有降低肺泡表面張力的作用。,,營養(yǎng)和呼吸的關(guān)系,呼吸系統(tǒng)的正?；顒优c營養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的代謝、轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者常伴程度不同的營養(yǎng)不良機(jī)體的營養(yǎng)狀況直接影響呼吸系統(tǒng)各環(huán)節(jié)的能量和營養(yǎng)素供給、做功效率、組織修復(fù)、防御能力和抗疲勞能力。,第二節(jié) 營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響,呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能↓通氣調(diào)節(jié)反射↓肺結(jié)構(gòu)改變肺免疫防御功能↓營養(yǎng)物質(zhì)對呼吸機(jī)能的影響：礦物質(zhì)、碳水化合物、蛋白質(zhì)、

3、脂肪,呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能↓,肌纖維分紅肌纖維與白肌纖維，紅肌纖維也叫I型纖維、慢縮肌纖維、慢氧化纖維；白肌纖為又稱II型纖維、快縮肌纖維或快解醣纖維。 營養(yǎng)不良主要影響白肌纖維。膈肌在呼吸運(yùn)動中做功大、消耗多，營養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸?。跫。┪s、肌力減弱→呼吸肌疲勞、衰竭,營養(yǎng)物質(zhì)對呼吸機(jī)能的影響,礦物質(zhì)碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪,呼吸商（RQ）,概念——是指呼吸作用所釋放的CO2和吸收的O2的分子比。當(dāng)碳水化合物作為呼吸底物時，如果被完

4、全氧化，則細(xì)胞的耗氧量和釋放CO2量相等，即RQ值約等于1?？梢酝ㄟ^呼吸作用的底物完全氧化的方程式來計(jì)算呼吸商。,呼吸商的計(jì)算,C6H12O6+6O2→6CO2+6H2O 六碳糖 RQ ＝6/6＝1 2C57H104O9+157O2→114CO2+104H2O 蓖麻油 RQ ＝114/157＝0.73,,,注 意,危重病人適宜輸注葡萄糖的速度為每分鐘5mg/kg危重病人應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)，輸注含支鏈氨基酸(BCAA)豐富

5、的復(fù)合氨基酸。支鏈氨基酸包括纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸。,支鏈氨基酸的作用,屬于必需氨基酸，主要在骨骼肌代謝，約占骨骼肌蛋白質(zhì)的必需氨基酸的35％，同骨骼肌的合成有著密切的關(guān)系。作用：（1）氧化供能 （2）參與肌肉合成 （3）預(yù)防和減輕中樞疲勞 （4）刺激相關(guān)激素的分泌，刺激胰島素、生長激素的分泌釋放，具有促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成和抗分解的雙重作用。,呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因,胃腸功能障礙，組織缺氧攝入不足應(yīng)激狀態(tài)需求增加,呼吸

6、功能不全合并營養(yǎng)不良的危害,呼吸肌力下降通氣驅(qū)動不足免疫功能受損,呼吸衰竭撤機(jī)困難感染加重,全身性代謝和多臟器功能衰竭死亡,,,呼吸功能不全的營養(yǎng)治療原則和基本方法,原則：“二高一低”，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物基本方法：供能比蛋白質(zhì)18-20%，脂肪30-40%，碳水化合物50-55%；適當(dāng)增加VC、VA；適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鐵、鎂、磷。,呼吸功能不全的營養(yǎng)治療應(yīng)注意的問題,營養(yǎng)評價降低碳水化合物攝入，減少CO2產(chǎn)生方案

7、個體化根據(jù)病情變化靈活調(diào)整正確選擇營養(yǎng)支持途徑、做好治療方法的過渡注意溝通，保證實(shí)施,第三節(jié) 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的營養(yǎng)治療,COPD定義——是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?；疾∪藬?shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。,COPD 居世界當(dāng)前死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/ 世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020 年COP

8、D 將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。在我國，COPD 是嚴(yán)重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102 230 成年人群調(diào)查，COPD 約占15 歲以上人口的3 % 。,,,正常,正常,COPD,COPD 患病的危險因素,個體因素：重度α1 -抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)環(huán)境因素吸煙：COPD 重要發(fā)病因素職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會經(jīng)濟(jì)地位,COPD的臨床表現(xiàn),癥狀慢

9、性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。 咳痰：咳嗽后通?？壬倭空骋盒蕴禋舛袒蚝粑щy：這是COPD 的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。喘息和胸悶：不是COPD 的特異性癥狀。其他癥狀：晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或) 焦慮等,合并感染時可咳血痰或咯血。,COPD的臨床表現(xiàn),病史吸煙史

10、　職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史體征：早期體征可不明顯,COPD的診斷,綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，存在不完全可逆性氣流受阻是必備條件。肺功能檢查：判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)（金標(biāo)準(zhǔn)），吸入支氣管舒張劑后FEV1 < 80 %預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC < 70 %者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。,FEV1 和FEV1 /FVC,FEV1—forced expir

11、atory volume in one second 第一秒用力呼出氣量FVC—forced vital capacity 用力肺活量,,,,,FEV1 /FVC,,,COPD分級與分期,分級：氣流受限是診斷COPD 的主要指標(biāo),也反映了病理改變的嚴(yán)重度。由于FEV1 下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，作為嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。分期：COPD 病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)

12、喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,,COPD患者營養(yǎng)治療必要性,營養(yǎng)不良,感 染,免疫功能低下,,,,COPD患者營養(yǎng)不良的常見原因,機(jī)體能量消耗增加胃腸道消化吸收功能障礙營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少機(jī)體分解代謝增加食物特殊動力作用：可能較正常人高？ 攝入＜支出→負(fù)平衡,COPD患者的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)狀況分析和

13、評價計(jì)算能量和營養(yǎng)素的需要量設(shè)計(jì)食譜膳食制作,COPD營養(yǎng)不良患者的能量計(jì)算,公式：每日所需能量(kcal) =HB預(yù)計(jì)值×C ×1.1×活動系數(shù)男女計(jì)算公式和系數(shù)不同課堂練習(xí)：男，60歲，50kg，170cm，輕度活動，請計(jì)算該患者每日所需能量,COPD患者營養(yǎng)素的計(jì)算,三大營養(yǎng)素供能比：CHO50%，fat30-35%，蛋白質(zhì)15%（高脂肪低碳水化合物）。蛋白質(zhì)

14、：中度1.0-1.5g/kg/d，重度1.6-2.0g/kg/d。不需增加過多脂肪：注意脂肪酸比例，MCTCHO：過分限制可引起酮癥，每日50-100g易消化的CHO可以避免。維生素、礦物質(zhì)：多種均應(yīng)補(bǔ)充水：根據(jù)病情調(diào)整，防止出現(xiàn)體液潴留和脫水,,,MCT的特點(diǎn),中鏈脂肪酸由小腸黏膜吸收后，可以不經(jīng)過腸淋巴系統(tǒng)輸送，而直接進(jìn)入門靜脈。故中鏈脂肪酸不但可以補(bǔ)充營養(yǎng)，而且可以減少乳糜液的漏出。,第四節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 （AR

15、DS）,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是急性肺損傷進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，后期常并發(fā)多器官功能率竭。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。,ARDS的病因,直接肺損傷間接肺損傷：機(jī)制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認(rèn)它是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。,,,,ARDS臨床表現(xiàn),急性起病，在直接或間接肺損傷后12-72h內(nèi)發(fā)病深大頻數(shù)呼吸，呼吸窘迫，煩躁不安常規(guī)吸

16、氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低，心率增速早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見彌漫性肺浸潤影,ARDS患者的營養(yǎng)代謝變化,常伴營養(yǎng)不良，呼吸肌萎縮，免疫功能障礙。蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)，負(fù)平衡CHO代謝異常，肝糖原異生增強(qiáng)脂肪代謝為主要來源，但多臟器衰竭或休克患者易發(fā)生脂肪肝和酮癥,ARDS患者

17、的營養(yǎng)治療,目的：糾正營養(yǎng)不良發(fā)生，改善肺功能，減少并發(fā)癥，提高生存率。營養(yǎng)治療要點(diǎn)：能量計(jì)算能量分配：高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時補(bǔ)充熱量和高蛋白（25%）、高脂肪（35%）營養(yǎng)物質(zhì)。CHO45%水電解質(zhì)平衡:K、Ca、P、Se輸注方式和速度：胃腸外（鼻飼或靜脈）隨訪監(jiān)測和調(diào)節(jié),第五節(jié) 乳糜胸的營養(yǎng)治療,胸膜腔內(nèi)積貯來自胸導(dǎo)管滲漏的乳糜液或淋巴液。,,乳糜液,食物中的脂肪經(jīng)過消化作用被分解為脂肪酸和甘油單酯，它們由小腸黏膜上皮細(xì)胞

18、吸收后被機(jī)體合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式進(jìn)入淋巴管，構(gòu)成乳糜液的主要成分。乳糜液通過腸系膜淋巴管流入乳糜池，再匯入胸導(dǎo)管然后進(jìn)入頸部無名靜脈。小腸淋巴管、乳糜池及胸導(dǎo)管中的淋巴液呈白色乳狀液、無臭，呈堿性反應(yīng)比重為1.010～1.021，靜置后可分3層上層乳狀，中層水樣，下層為白色沉淀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)約為5×109/L，以淋巴細(xì)胞為主，培養(yǎng)無細(xì)菌生長。,,,乳糜胸的病因,外傷性：胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)，如食管、主動脈、縱隔或

19、心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。梗阻性：胸腔內(nèi)腫瘤，如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見。其他：縱隔或肺淋巴管的先天性異常，極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因產(chǎn)生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出，可能造成一側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。,乳糜胸的

20、臨床表現(xiàn),臨床癥狀呈漸進(jìn)性發(fā)展，與胸膜炎類似，出現(xiàn)心動過速、虛脫、血漿滲透壓下降和呼吸困難等癥狀；胸腔穿刺可抽出無特殊氣味的、乳白色有蛋白光澤的液體，并含有大量淋巴細(xì)胞。,乳糜胸的營養(yǎng)治療原則,低脂、低鈉、高蛋白、高碳水化合物可用短、中鏈脂肪酸補(bǔ)充必需脂肪酸及脂溶性維生素重者可禁食或靜脈營養(yǎng)治療時間可能由數(shù)周至數(shù)月不等，須定期門診評估。,,,中鏈甘油三酯膳食,適應(yīng)癥：乳糜胸、乳糜尿、乳糜性腹水、高乳糜微粒血癥，小腸大部切除，膽

21、鹽和胰脂酶缺乏，腸源性脂肪代謝障礙,,中鏈甘油三酯膳食的原則和要求,MCT>總能的20%， 占脂肪能量的65%應(yīng)吸到食物中，MCT可用于烹調(diào)進(jìn)食慢，少食多餐，MCT制備的食物可作為加餐以避免不良反應(yīng)。MCT能迅速氧化成酮體，應(yīng)補(bǔ)充雙糖，避免酮癥。,中鏈甘油三酯膳食可用和忌用的食物,可用：脫脂主食及點(diǎn)心、牛奶、羊奶，飲料，水果、蔬菜、豆制品，葷菜每日<150g，蛋每周<3個。椰子油、棕櫚油?！〖捎茫喝?、油、