呼吸系統(tǒng)疾病的基藥治療

1、呼吸系統(tǒng)疾病的基藥治療,西寧市第一人民醫(yī)院張珺,第一節(jié)上呼吸道病毒感染,上呼吸道病毒感染:是病毒性感冒．是由一組病毒引起的常見感染性疾病，主要病毒為鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等；上呼吸道病毒感染發(fā)生率高，成人每年可發(fā)病1-3次，兒童發(fā)病2～7次，具有一定傳染性。急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性．多在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)。這種疾病臨床表現(xiàn)多樣,輕者表現(xiàn)為上呼吸道不適，重者可致死，但病死率低。,診斷要點(diǎn): 呼

2、吸道病毒感染缺乏特異性診斷方法，主要為臨床診斷。 1.流行病學(xué)史季節(jié)與氣候變換、受涼、與病毒性感冒患者接觸等為易感因素。 2.臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為咽部不適、干燥或疼痛，繼之有鼻塞、噴嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適、肌肉疼痛、納差等，體溫般不超過39°C，且大多在3～4天內(nèi)可自行退熱。 3.實(shí)驗(yàn)室與影像檢查：外周血白細(xì)胞大多在正常范圍，X線胸片正常。,藥物治療：上呼吸道病毒

3、感染缺乏特異治療，多能自行緩解；患者可適當(dāng)休息、多飲水、進(jìn)食以清淡飲食為主。對癥狀嚴(yán)重者可對癥治療，發(fā)熱、頭痛， 肌肉疼痛明顯者可服用對乙酰氨基酚或阿司匹林；進(jìn)食不佳者可適當(dāng)短期補(bǔ)液，如葡萄糖氯化鈉或葡萄糖注射液，同時(shí)加入維生素C與氯化鉀輸注?？共《局委煷蠖鄾]有明顯效果。,注意事項(xiàng)1.許多感染與非感染性疾病早期表現(xiàn)可以上呼吸道癥狀為主，如肺炎、腦膜炎、敗血癥等，臨床需要加以注意，特別在傳染病流行季節(jié)與地方性感染性疾病流行區(qū)，需要注意鑒

4、別2.抗菌藥物對上呼吸道病毒感染治療無效，無需常規(guī)使用抗菌藥物，只有患者繼發(fā)細(xì)菌感染后才需加用抗菌藥物3.上呼吸道病毒感染尚無特別預(yù)防措施，對反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染者，以體育鍛煉增強(qiáng)抵抗力為主要預(yù)防措施。,第二節(jié)急性化膿性扁桃體炎,概述 急性化膿性扁桃體炎（acute suppurative tonsillitis）屬于上呼吸道常見細(xì)菌性感染，兒童、青少年多見；多兩側(cè)扁桃體同時(shí)受累，乙型或甲型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，非溶血性鏈

5、球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、厭氧菌、腺病毒等也可引起本病。上述病原體多屬于正常人口腔及扁桃體內(nèi)正常菌群，只有當(dāng)某些因素使全身或局部的抵抗力降低時(shí)，病原體方能侵襲人體導(dǎo)致感染，而受涼、潮濕、勞累、煙酒過度、有害氣體等均可為誘因。,診斷要點(diǎn) 1.臨床表現(xiàn)：急性化膿性扁桃體炎起病較急，咽痛為主要癥狀，初起多為一側(cè)，繼而可發(fā)展為對側(cè)，咽痛劇烈者，吞咽困難，可有同側(cè)耳痛由于咽部及軟腭腫脹，講話言語不清，呼吸費(fèi)力

6、；如果發(fā)展為扁桃體周圍炎，還可出現(xiàn)張口受限；若炎癥侵及咽鼓管，則可有耳悶、耳鳴和聽力減退?；颊叨嘤腥聿贿m、疲乏無力、頭痛等，常有發(fā)熱，體溫可達(dá)38-40°C，甚至40°以上。嬰幼兒可有腹瀉。,2.體格檢查：患者呈急性熱病容，扁桃體腫大明顯，表面有黃白色膿點(diǎn)，在隱窩口有滲出物。膿點(diǎn)可融合成假膜狀，不超出扁桃體范圍，易拭去，不留出血刨面。咽部黏膜呈彌漫性充血，可發(fā)現(xiàn)腺樣體或舌根扁桃體紅腫，下頜淋巴結(jié)常有腫大壓痛。

7、3.實(shí)驗(yàn)室檢查患者外周血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性白細(xì)胞增多,藥物治療一般治療與對癥治療：患者需適當(dāng)休息，多飲水，食用易消化富于營養(yǎng)的半流質(zhì)或軟食。咽痛較劇，高熱、頭痛與四肢酸痛者，可口服解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、阿司匹林。,抗感染治療：抗菌藥物為化膿性扁桃體炎的主要治療藥物，青霉素類藥物對主要致病菌具有抗菌作用，為首選，青霉素為B內(nèi)酰胺類，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成起到殺菌作用，為繁殖期殺菌劑，可選用青霉素，或口服阿莫西林。青霉素過敏患者可

8、口服紅霉素、阿奇霉素、地紅霉素、克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類主要作用是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，故為抑菌劑，對革蘭陽性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌，但腸球菌屬對其耐藥，對支原體、衣原體有效。,其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，頭孢菌素類抗菌機(jī)制同青霉素類，為繁殖期殺菌劑，第一代頭孢菌素對革蘭陽性菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代，但對革蘭陰性桿菌作用查，如頭孢氨芐、頭孢呋辛酯。喹諾酮類，是一類合成抗菌藥物，主要作用于革蘭陰性菌，對革蘭陽性菌的作用

9、較弱，第三代喹諾酮類對革蘭陽性菌也有作用，如左氧氟沙星；對青霉素有超敏反應(yīng)患者禁用頭孢菌素。18歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類藥物。所有藥物療程為10天以徹底殺滅病原菌，避免鏈球菌可能導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。,【注意事項(xiàng)】1.化膿性扁桃體炎需要注意與猩紅熱、單核細(xì)胞增多癥、咽白喉等相鑒別。2.化膿性扁桃體炎可以引起局部和全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥如扁桃體周膿腫、急性中耳炎、急性鼻竇炎、咽后膿腫等；全身并發(fā)癥主要與鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)

10、有關(guān)，如急性風(fēng)濕熱、急性腎炎等。發(fā)生并發(fā)癥者應(yīng)及時(shí)請專業(yè)醫(yī)師會診處理。3.對反復(fù)發(fā)生化膿性扁桃體炎的患者可進(jìn)行扁桃體摘除，但需要嚴(yán)格掌握，摘除指征需要結(jié)合患者年齡、免疫狀態(tài)、是否有并發(fā)癥以及扁桃體局部情 況綜合考慮。,第三節(jié)急性氣管支氣管炎,【概述】急性氣管支氣管炎：是由病毒細(xì)菌感染、物理化學(xué)刺激或過敏等致氣管支氣管黏膜炎癥；感染以病毒感染最為常見，包括腺病毒、流感病毒等，在病毒感染基礎(chǔ)上可并發(fā)支原體、衣原體以及細(xì)菌感染；引起急

11、性氣管支氣管炎的理化因素諸如冷空氣、粉塵、刺激氣體；過敏物質(zhì)包括各種微生物、蛋白質(zhì)、藥物等。急性氣管支氣管炎多發(fā)生在冬春季節(jié)或氣候變化時(shí)，各種年齡人群都可發(fā)生。,【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)患者大多先有上呼吸道感染癥狀，其后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，1~2天后咳嗽加劇，痰液增加，從黏液痰轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ耗撎?；咳嗽?yán)重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、胸腹肌肉疼痛；發(fā)熱少見；體格檢查多無特別發(fā)現(xiàn)，偶有呼吸音粗糙?；颊呷硇园Y狀可在3～5天消退，但咳嗽可持

12、續(xù)較長時(shí)間。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血象大多正常，淋巴細(xì)胞數(shù)量可能升高，合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加；x光胸片正常。,【藥物治療】1.對癥治療：呼吸困難者需吸氧；咳嗽可用噴托維林(25mg，每日3次)，此藥為中樞性鎮(zhèn)咳藥，還有微弱的阿托品樣作用，解除支氣管痙攣，降低氣道阻力。復(fù)方甘草(10 mI，每日3次)，劇烈干咳者可短期口服可待因；祛痰可口服溴己新(8-16mg)或氨溴索(30mg)，每日3次；有支氣管痙攣者可加用氨茶

13、堿口服(0.1g，每日 3次)；,2.合并細(xì)菌感染者適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，一般選用阿莫西林(0．5g，每日3次)、阿莫西林克拉維酸鉀(按阿莫西林計(jì)0.5g，每日3次)、頭孢氨芐或頭孢拉定（0.5g，每日3次)、阿奇霉素第1日，0.5g頓服；第2～5日，0.25g頓服)等口服。3.對有明顯誘因者，需要加以去除，如粉塵、有害氣體防護(hù)。,【注意事項(xiàng)】 1.急性氣管支氣管炎大多不需要應(yīng)用抗菌藥物，多以對癥治療為主。 2.反復(fù)發(fā)生者，需要尋找原

14、因(如粉塵、過敏原等)或參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。,第四節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎,【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)又稱為醫(yī)院外肺炎，指在社區(qū)環(huán)境中人體受到各種病原微生物感染而發(fā)生的肺炎；與住院患者所發(fā)生的院內(nèi)感染肺炎不同，兩者在患病人群、病原微生物構(gòu)成、細(xì)菌耐藥性等方面存在極大差別，須區(qū)別對待。,病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等病原體都可以引起CAP臨床最常見病原菌是：肺炎鏈球菌，在

15、不同地域非典型病原體(包括支原體、衣原體、軍團(tuán) 菌）發(fā)生比例差異較大；對有基礎(chǔ)疾病患者流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革蘭陰性菌明顯增加；有慢性肺損傷患者，銅綠假單胞苗感染也不少見，吞咽困難與神志不清等伴有吸入危險(xiǎn)者，厭氧菌感染不少見。 雖然抗菌藥物廣泛使用，CAP仍然是臨床常見的感染性疾病，特別在65歲以上老年人發(fā)病率更高。,臨床符合以下l～4項(xiàng)中任意一項(xiàng)加第5項(xiàng)者，均可確診為以細(xì)菌感染為主的CAP：

16、(1)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰； (2)發(fā)熱； (3)體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音； (4)血白細(xì)胞>10x109／L或<4×109/L；伴或不伴核左移； (5)胸部x光檢查發(fā)現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。,對白細(xì)胞不高的肺炎要考慮病毒性因素，早期檢測、早期抗病毒治療。 確診CAP之前需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，如肺結(jié)核、

17、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等,確診為CAP患者．需要判定是否為重癥肺炎，重癥肺炎需要及時(shí)住院，甚至入住監(jiān)護(hù)病房。凡具有以下情況者需要考慮重癥肺炎： (1)呼吸>30次/分鐘； (2)Pa02<60mrnHg或PaO2/Fi02<300,需要進(jìn)行機(jī)械通氣； (3)血壓<90／60mmHg； (4)胸片發(fā)現(xiàn)炎癥累及雙側(cè)或多葉肺； (5)尿量<20ml／h或(80ml／24h),【藥物治療】1

18、.對癥治療：患者應(yīng)休息，咳嗽可用噴托維林(25ng每日3次)或復(fù)方甘草(10ml，每日3次)，咳痰明顯者可口服溴己新(8～16mg,每日3次)或氨溴索(30mg，每日3次)；體溫高者可適當(dāng)補(bǔ)液(5％葡萄糖氯化鈉+維生索c+氯化鉀)。,2.抗菌治療：根據(jù)患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等選擇抗菌藥物。 (1)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者可門診治療，選用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸(或阿莫西林)±紅霉素(阿奇霉素、克拉霉素)

19、口服治療，或多西環(huán)素（為四環(huán)素類，是廣譜抑菌劑，對革蘭陽性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌作用）100mg，口服，每日3次；也可用大劑量青霉素(240萬單位，每6小時(shí)1次)或頭孢唑林(2g，每8小時(shí)1次)靜脈滴注±紅霉素(阿奇霉素)口服治療；療程1-2周；,(2)老年、有基礎(chǔ)疾病、病情穩(wěn)定者可門診治療，可選用頭孢呋辛酯+紅霉素(阿奇霉素、克拉霉素)、左氧氟沙星口服，或頭孢呋辛(1.5g，每8小時(shí)1次)靜脈滴注±紅霉素(阿奇霉素)

20、口服治療；也可用阿莫西林克拉維酸(或阿莫西林)±紅霉素(阿奇霉素)口服治療，或左氧氟沙星500mg，靜脈滴注，每日1次；療程1—2周；,(3)伴結(jié)構(gòu)性肺病患者，可頭孢他啶(2g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次)或哌拉西林(2～4g，每8小時(shí)1次)+阿米卡星(0．2g，靜脈滴注，每8小時(shí)1次)治療； (4)吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥究赡苷?，可加用克林霉素?(5)軍團(tuán)菌感染者須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周；

21、 (6)重癥肺炎患者頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜脈滴注治療．及時(shí)住院搶救。,3.抗病毒治療：由病毒引起的肺炎應(yīng)早期抗病毒治療，包括奧司他韋抗流感病毒治療。,【注意事項(xiàng)】 1.cAP病原復(fù)雜，有條件的醫(yī)院應(yīng)在用藥前采集合格的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或病毒相關(guān)檢測。 2. cAP診斷后應(yīng)及時(shí)用藥，以免延誤治療；抗菌治療3天后根據(jù)患者情況決定下一步治療。 3.危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌和抗病毒治療、救治休克、糾正低蛋白血癥

22、等。及時(shí)轉(zhuǎn)送三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。,第五節(jié)支氣管哮喘,【概述】支氣管哮喘：簡稱“哮喘”，是多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性氣道炎癥可造成氣道的反應(yīng)性增高，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等癥狀，這些癥狀可通過治療緩解或自行緩解。,【診斷要點(diǎn)】 1.反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。這些癥狀的發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及

23、散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮鳴音。 3.上述癥狀可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。 4.對于癥狀不典型者，還需要有支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或者是呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率≥20％等肺功能指標(biāo)的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,哮喘的嚴(yán)重程度分級 間歇發(fā)作(第1級) 癥狀每月2次，但30%重度持續(xù)(第4級) 癥狀持續(xù)存在。且影響到一些生理活動；夜問哮喘癥狀頻繁發(fā)作；FEV130％,哮喘除嚴(yán)

24、重程度分級也就是病情的評估外，每次急性發(fā)作時(shí)還可以根據(jù)患者氣短的程度、體檢發(fā)現(xiàn)(講話方式、精神狀態(tài)、出汗的程度、呼吸頻率、哮鳴音等)以及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等分為輕度、中度、重度、危重急性發(fā)作。,【藥物治療】 1.藥物選擇的原則:對于哮喘的藥物治療，目前強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度來選擇相應(yīng)的治療藥物，力求以最少的藥物用量和副作用，來獲得對哮喘癥狀的完全控制。而對于哮喘的急性發(fā)作則需要盡快控制患者的癥狀，后轉(zhuǎn)二級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)一步診治，

25、以避免哮喘引起的致命性后果。,2.用藥方案 (1)間隙發(fā)作：對于此類患者只需要按需給予能夠迅速緩解癥狀的速效B2受體激動劑，如沙丁胺醇。具體用法：沙丁胺醇200～400ug吸入，一日3～4次。發(fā)作間隙期間無需長期用藥。 (2)輕度持續(xù)：①對于持續(xù)有癥狀的患者，應(yīng)給于長期控制性藥物，丙酸倍氯米松氣霧劑：100ug吸入，一日2～3次(每撳50ug)；②在此基礎(chǔ)上再加用沙丁胺醇200～400ug吸入，一日3～4次。,(3)中度持續(xù)：①

26、規(guī)則應(yīng)用丙酸倍氯米松氣霧劑：200ug吸入，一日2～3次（每撳50ug)；②規(guī)則吸人B2受體激動劑沙丁胺醇200～400ug，一日3～4次。必要時(shí)可使用沙丁胺醇霧化吸入，沙丁胺醇2 .5—5mg以氯化鈉注射液稀釋至2m1或2 .5 ml，噴霧吸入10分鐘每日4次；③對一些癥狀控制仍不理想者，可加用氨茶堿0.1～0.2g口服，一日3次；或緩釋型茶堿0.1～0.2g口服，一日2次。,(4)重度持續(xù)及危重癥：在中度持續(xù)的用藥基礎(chǔ)上，提高丙酸倍

27、氯米松的吸入劑量至300ug吸入，一日3-4次，若癥狀仍不能獲得有效控制，可再加用：①琥珀酸氫化可的松3mg/kg，6小時(shí)1次，靜脈滴注；或首次給予2～4mg／kg，靜脈推注，再以每小時(shí)0.5mg/kg靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定3天后改口服潑尼松5～10mg，一日3次；②靜脈應(yīng)用茶堿類藥物：氨茶堿0.5g加入10％葡萄糖液500ml靜脈滴注。對于病情控制仍不佳者，應(yīng)轉(zhuǎn)三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)一步診治，,【注意事項(xiàng)】 1.關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)

28、用，糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑。,(1)吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)，通過吸氣途徑給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，并且通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究結(jié)果表明，吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥．減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。

29、 吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸入后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中等劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸人入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚淤斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。,(2)口服或靜脈給藥，一般主要用于中、重度急性哮喘發(fā)作的患者。在種類選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氧化可的松等

30、，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長，應(yīng)盡量避免使用或僅短時(shí)間使用。對于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，易導(dǎo)致類固醇性的消化性潰瘍、糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光跟等，少數(shù)患者還會發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長時(shí)間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯增加，故應(yīng)在用藥期間密切隨訪。,2.沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應(yīng)，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。3.氨茶堿常易導(dǎo)致惡心、嘔吐、

31、腹瀉等胃腸道刺激癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如頭暈、煩躁、失眠、畫色潮紅、呼吸增快等。當(dāng)與西瞇替丁、紅霉素、林可霉素、普萘洛爾、喹諾酮類藥物同用時(shí)，可使茶堿半衰期延長。血藥濃度高于正常，易致中毒，故應(yīng)引起重視，并酌情調(diào)整劑量。,第六節(jié)慢性阻塞性肺病,【概述】慢性阻塞性肺病(COPD)簡稱“慢阻肺”，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)．慢

32、阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為慢阻肺。,【診斷要點(diǎn)】 1.癥狀：①慢性咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀；②氣短或呼吸困難，進(jìn)行性加重，是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀；③全身性癥狀，包括體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。 2.體征：慢阻肺早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展可有桶

33、狀胸、發(fā)紺．伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大，兩肺底或其他肺野可聞及濕噦音。,3.診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定?？紤]慢阻肺的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％ 而FEV1<80％預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。4.分級：

34、慢阻肺患根據(jù)以肺功能為主的指標(biāo)分為I ～ Ⅳ級(輕～極重度)。,Ⅰ級(輕度) FEV1／FVC<70％，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80％ Ⅱ級(中度) FEV1／FVC<70％，50％≤FEV1<80％占預(yù)計(jì)值百分比Ⅲ級(重度) FEV1／FVC<70％，30％ ≤ FEV1 <50％占預(yù)計(jì)值百比Ⅳ級(極重度) FEV1／FVC<70％，F(xiàn)EV1<30％預(yù)計(jì)值或F

35、EV1 <50％伴有慢性呼吸衰竭,5.分期 (1)急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)慢阻肺的常規(guī)用藥者?；颊叱霈F(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、氣急加重，痰量增多呈膿性或黏膿性。 (2)穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,【藥物治療】 1.穩(wěn)定期慢阻肺患者治療的方案：穩(wěn)定期慢阻肺患者根據(jù)肺功能進(jìn)行嚴(yán)重程度分級后，不同級別推薦的治療方案：1級：避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗，按需使用短

36、效支氣管舒張劑2級：在上一級治療基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復(fù)治療3級：在上一級治療基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素4級：在上一級治療基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科手術(shù),2.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。 主要的支氣管舒張劑有：

37、,(1)沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效．15～30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效4～5小時(shí)。每次劑量100～200ug(每噴100ug)，24小時(shí)內(nèi)不超過8-12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。(2)異丙托溴銨氣霧劑：為抗膽堿藥物，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時(shí)，開始作用時(shí)間比沙丁胺醇等短效B2受體激動劑慢，但持續(xù)時(shí)間長，30～90分鐘達(dá)最大救果。維持6．8小時(shí)．劑量為40～80ug(每撳40ug)，一日3-4次。該藥副作用小

38、，長期吸入可改善慢阻肺患者健康狀況。長期吸入可增加深吸氣量(Ic)，減低呼吸末肺容積(EELV)，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。,(3)氨茶堿：茶堿類藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于慢阻肺的治療。口服劑量為0.lg，一日3次。靜脈用藥一次0．25～0.5g加入5％或10％葡萄糖注射液250ml后緩慢滴注。靜脈給藥極量：一次0．5g．一日1g,3.糖皮質(zhì)激素:盡管長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止慢

39、阻肺穩(wěn)定期患者FEV1的下降趨勢，但對于FEV1<60％預(yù)計(jì)值并且反復(fù)急性加重的慢阻肺患者而言，長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素能夠減少其急性加重的發(fā)生頻率·改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入激素和B2激動劑，比各自單用效果好．對于FEV1<60％預(yù)計(jì)值的患者，聯(lián)合給藥可以延緩肺功能的下降速率。具體方法：丙酸倍氯米松100-200ug(每撳50ug)吸入，一日3～4次?？膳c沙丁胺醇聯(lián)合 慢阻肺患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治

40、療。對加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松20mg，一日2次，用5~7天后逐漸減量。,4.祛痰藥：應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8～16mg，一日3次口服。,5.抗菌藥物:慢阻肺癥狀加重，特別是痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。如考慮革蘭陽性

41、球菌感染，可選擇大劑量青霉素（400萬單位，每8小時(shí)1次)靜脈滴注或頭孢呋辛(2.25g,-一日2次)靜脈滴注；革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松(2.0g，一日1次)靜脈滴注，或頭孢他啶(1.0-2.0g，一日2～3次)，或左氧氟沙星（0.5g，一日1次)，或阿米卡星0.4g，一日1次)，靜脈滴注。療程5～7天。臨狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療。,注意事項(xiàng) 1.支氣管舒張劑 （I）沙丁胺醇使用的常見不良反應(yīng)主要是肌

42、肉震顫、心悸等，過量可致心律失常，24小時(shí)內(nèi)不超過8～12噴。 （2）異丙托溴銨對于妊娠早期婦女和患有青光眼及前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。 （3）氨茶堿過量會引起中毒，吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。,（4）大劑量使用糖皮質(zhì)激素容易并發(fā)高血糖、骨質(zhì)疏

43、松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等?？诜┝枯^大或療程長達(dá)2周以上者，易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象．建議逐步減少劑量。需長期口服糖皮質(zhì)激素者，潑尼松片用量每日少于10mg。,2.住院標(biāo)準(zhǔn)①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；③新近發(fā)生的心律失常；④有嚴(yán)重的伴隨疾病；⑤初始治療方案失??；⑥高齡慢阻肺患者的急性加重；⑦診斷不明確；⑧院外治療條件欠佳或治療不力。,第七節(jié)慢性肺源性心

44、臟病,【概述】慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由慢性肺組織、胸廓或肺血管系統(tǒng)病變引起的肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，伴或不伴右心衰竭的一類疾病。本病在我國比較多見，其患病率平均為0.48％，病死率在15％左右。,【診斷要點(diǎn)】 1.臨床表現(xiàn) (1)功能代償期(即緩解期)：主要表現(xiàn)是原發(fā)病的癥狀，體檢多有肺氣腫體征。由于胸內(nèi)壓升高，呼氣時(shí)可見頸靜脈怒張。,(2)功能失代償期(即急件發(fā)作期)：一般先出現(xiàn)呼吸衰竭，而后發(fā)生心力衰竭。

45、肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所誘發(fā)。缺氧時(shí)患者主要表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、乏力、發(fā)紺。嚴(yán)重缺氧時(shí)可造成肝、腎功能損害．缺氧糾正后肝、腎功能可恢復(fù)正常。病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出 現(xiàn)精神神經(jīng)障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為狂躁不安、大吵大鬧，或神志恍惚、嗜睡不醒，稱之為肺性腦病。,（3）心力衰竭：心力衰竭往往發(fā)生在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上?；颊弑憩F(xiàn)為氣急、發(fā)紺、心慌、尿少、上腹脹滿。體檢可見頸靜脈怒張，劍突下有明顯心尖搏動，心率快速

46、，可有房顫或室性期前收縮，三尖瓣區(qū)可聽到明顯收縮期雜音。肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈反流征陽性。面部及下肢呈凹陷性水腫。,2.符合以下三項(xiàng)中（1）、（2）或（1）、（3）兩項(xiàng)，并排除其他引起右心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷： （1）慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)，如慢性支氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形及結(jié)節(jié)性動脈炎等，主要根據(jù)病史、體征、x線、肺功能、心電圖、血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查確定。 （2）肺動脈高壓及右心室肥厚、增大的

47、依據(jù)，一般可根據(jù)體征、x線、心電圖、超聲心動圖、心電向量圖等判定。有條件時(shí)，可應(yīng)用右心導(dǎo)管術(shù)測定肺動脈壓。 （3）右心功能不全的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，下肢水腫及靜脈壓升高等。,1．急性發(fā)作期的用藥方案（1）控制感染；積極控制感染是急性發(fā)作期的治療關(guān)鍵。如有發(fā)熱，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。參考痰培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素，在沒有培養(yǎng)結(jié)果前根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。

48、抗菌藥物選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗菌藥物。參照慢阻肺加重期藥物的選擇。,(2)治療呼吸衰竭 1)氧療：糾正缺氧，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧。 2)糖皮質(zhì)激素：潑尼松20mg．一日2次，口服。 3)祛痰藥：常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8-16mg，一日3次，口服。 4)氨茶堿：0.25g，一日1～2次，靜脈滴注。,（3）控制心力衰

49、竭1）利尿劑：一般用排鉀利尿劑氫氯噻嗪25mg,--日1～3次，口服，一般不超過4天；尿量多時(shí)需加用10％氯化鉀l0ml,一日3次，或聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑氨苯蝶啶50mg，一日2次口服，或螺內(nèi)酯20mg，一日2次，口服。連續(xù)用藥3-5天后需停藥3-4天。水腫嚴(yán)重、尿量甚少者，可臨時(shí)給呋塞米20mg口服或肌內(nèi)注射，但不可多用。在利尿過程中，需監(jiān)測電解質(zhì)。2）強(qiáng)心劑：一般無需應(yīng)用。對頑固性心力衰竭(呼吸衰竭改善后心力衰竭仍無好轉(zhuǎn))，伴有左

50、心衰竭，或伴有室上性快速心律失常者，可慎用強(qiáng)心劑。一般每日靜脈注射去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，量宜小，靜脈注射要緩慢，并注意觀察中毒反應(yīng)?；蚩诜馗咝?.125mg，一日1-2次，劑量掌握在治療一般心力衰竭量的1／2左右。,(4)血管擴(kuò)張藥：常用藥物有尼群地平10mg，一日3次，口服；或酚妥拉明10～20mg加入5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，每分鐘1～2ml。(5)抗心律失常：需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電

51、解質(zhì)失衡等。病因消除后心律失常往往會自行消失。在此基礎(chǔ)上，對室上性心動過速、房顫可用去乙酰毛花苷，多發(fā)性房性期前收縮用維拉帕米，多發(fā)性室性期前收縮與室性心動過速可用胺碘酮等 (6)抗凝劑：常應(yīng)用小劑量肝素，每日50mg稀釋后靜脈滴注，每療程2～3周。2.緩解期的用藥方案主要是原發(fā)病的治療。,【注意事項(xiàng)】1.強(qiáng)心劑：肺心病右心衰竭應(yīng)用強(qiáng)心劑的療效較其他心臟病為差，且因低氧血癥易合并心律失常等。使用強(qiáng)心劑期間注意糾正缺氧，必要時(shí)鉀，以

52、防洋地黃中毒，使用劑量宜小，一般為洋地黃常用劑量的1／2—2／3。 2.利尿劑：應(yīng)采取小量、聯(lián)合、間歇用藥，避免大量、快速、長期利尿，以免引起嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂。水腫大部分消退后應(yīng)及時(shí)停用利尿劑。 3.血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用擴(kuò)血管藥時(shí)，應(yīng)避免體循環(huán)血壓大幅度下降，并同時(shí)改善通氣、給予氧療。 4.抗心律失常藥：應(yīng)避免應(yīng)用普萘洛爾等B腎上腺索能受體阻斷藥，以免引起支氣管痙攣；,第八節(jié)急性呼吸衰竭,【概述】成人在靜息狀態(tài)下于海平而呼吸空氣

53、．若動脈血氧分壓低于60mmHg和(或)二氧化碳分壓高于 50mmHg時(shí)即可診斷為呼吸衰竭。急性呼吸衰竭(acut…piratory fa·lure)是指患者原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因，在數(shù)秒或數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生的呼吸衰竭。因機(jī)體往往來不及代償，如不及時(shí)診斷及盡早采取有效控制措施，?？晌＜吧?。,【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)①呼吸用難，上呼吸道疾患常表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，可有三凹征。呼氣性呼吸困難多見于下呼吸道不完全阻塞如支

54、氣管哮喘等。胸廓疾患、重癥肺炎等表現(xiàn)為混合性呼吸困難。中樞性呼吸衰竭多表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則，如潮式呼吸等。②發(fā)紺，是缺氧的典型癥狀或體征。③神經(jīng)精神癥狀，可出現(xiàn)煩躁不安、撲翼樣震顫、譫妄、抽搐、昏迷等。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀，包括心率增快、血壓升高。嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)各種類型的心律失常，甚至心臟停搏。,2.輔助檢查：動脈血?dú)夥治鎏崾狙鹾投趸嫉漠惓＜八釅A失衡、電解質(zhì)紊亂，胸片等檢查可以發(fā)現(xiàn)可引起低氧和呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病。 根據(jù)患者急性起病

55、及上述典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合動脈血?dú)夥治隹勺龀鲈\斷。,【藥物治療】 1.增加通氣量、減少CO2潴留：可應(yīng)用呼吸興奮劑如尼可剎米0.375g、洛貝林20mg靜脈推注，主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對以大氣道阻塞以及肺換氣功能障礙為主的呼吸衰竭患者不宜使用。 2.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重代謝性酸中毒者，可根據(jù)動脈血pH．適當(dāng)靜脈補(bǔ)充5％碳酸氯鈉50～100ml，低鉀者可按每500ml液體加10％氯化鉀1 5m

56、l的比例，根據(jù)輸液量補(bǔ)鉀。,3.腦功能保護(hù)：有腦水腫可能者，可以靜脈快速滴注20％甘露醇100～150ml，一日2次；地塞米松5～10mg靜脈注射，一日1次。4.病因治療：如重癥肺炎時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用，哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)支氣管解痙劑和腎上腺皮質(zhì)激索的合理使用等。,【注意事項(xiàng)】 1.急性呼吸衰竭多突然發(fā)生，應(yīng)在現(xiàn)場及時(shí)采取搶救措施，包括保持呼吸道通暢、吸氧及增加通氣量，以達(dá)到緩解嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留的作用。 2.危重或呼吸停止患者應(yīng)