呂素燕病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)

1、病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě),呂素燕濟(jì)南市第三人民醫(yī)院質(zhì)管辦,,一、病歷類型、組成及作用二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 三、病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě),一 、病歷類型與組成及作用,病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。一、病歷的類型（一）按種類：分為門(mén)診病歷、門(mén)診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時(shí)間：分為運(yùn)行病歷和出院病歷。,,二、病歷的組

2、成（一）門(mén)（急）診病歷的組成1、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 （二）住院病歷的組成1、住院病案首頁(yè)2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。,,3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論

3、記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。,,4、知情同意書(shū)：包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等，5、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。6、體溫單:7、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單等各種檢查報(bào)告。,病歷的

4、作用,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本材料；刑事或民事傷害案件中的證據(jù)；商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)；醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)；醫(yī)療鑒定依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。,二、 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,1.病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序。 2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 3.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑用紅筆。,,

5、4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě),無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。,,七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)簽名。各

6、級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。八、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。,,九、病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注

7、頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2.......頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。十、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。,,十一、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法

8、定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,案例,基本案情： 患者關(guān)某在河北某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就醫(yī)時(shí)死亡。事后，關(guān)某家屬查閱了原始病歷并對(duì)其進(jìn)行了復(fù)印。但當(dāng)家屬再次查閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)院

9、方有關(guān)人員對(duì)病歷進(jìn)行了改動(dòng) 法院認(rèn)為: 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，由于醫(yī)院所提交的病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反映醫(yī)院在對(duì)關(guān)某進(jìn)行治療的真實(shí)情況，故醫(yī)院所提供的病歷不具備證據(jù)的客觀性與真實(shí)性，醫(yī)院不能據(jù)此,來(lái)證明其在給關(guān)某進(jìn)行治療的過(guò)程中不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。 法院依法判決醫(yī)院敗訴。,打印病歷要求,一、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病

10、歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。三、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四、病程記錄不得打印,只有單人完成的內(nèi)容方可打印,并在病歷每頁(yè)的右下腳有本人的手寫(xiě)簽字 、年、月、日.,三、病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě),,(一)入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式,,,入院記錄:是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而

11、成的記錄 。 可分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,,入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,入院記錄的要求及內(nèi)容,（一）患者一般情況： 患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫(xiě)明省、巿、縣）、職業(yè)、入

12、院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者（非患者本人敘述時(shí)應(yīng)注明與患者的關(guān)系）。,,（二）主訴： 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。 在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)

13、影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。,,主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天, 皮疹1天”。 在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí), 主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算 .,,（三）現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)

14、展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在

15、院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：,1、現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴相符。2、書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,,

16、（四）既往史 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意：1 、 與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。3、對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。,（五）個(gè)人史

17、，婚育史、月經(jīng)史、家族史,1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個(gè)人史。,,2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,,3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似

18、疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。,,（六）體格檢查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,體格檢查應(yīng)注意：,l 、應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征

19、（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2、必要時(shí)檢查記錄肛門(mén)直腸、外生殖器。3、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分。4、體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。如不可在體檢中寫(xiě)“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。,,（七）?？魄闆r 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

20、 外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫(xiě)?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。,,（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。 輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗(yàn)檢查，

21、如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。,,（九）初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。書(shū)寫(xiě)全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾

22、病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。,,診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”,,（十）醫(yī)師簽名 入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)

23、師）書(shū)寫(xiě)簽名,入院病歷（俗稱大病歷）書(shū)寫(xiě)要求及格式,入院病歷的書(shū)寫(xiě)要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查, 應(yīng)在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（四）入院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了病歷摘要、系統(tǒng)回顧（既往史中）兩項(xiàng)內(nèi)容。,病歷摘要是住院病歷(大病歷)

24、的一部分，主要是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求對(duì)主訴、現(xiàn)(既往)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的綜述。 病 歷 摘 要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、體格檢查和輔助檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。,病歷摘要,表格式入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求,（一）表格式入院病歷須包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“/”或“一”。（二）表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)。（三）

25、表格病歷使用前須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。二、表格式入院記錄病歷示例1、兒科入院記錄、兒科新生兒入院記錄2、神經(jīng)內(nèi)科入院記錄3、眼科入院記錄4、產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）。,再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,一、再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。（二）在病人入院后24小時(shí)內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。（三）要求及內(nèi)

26、容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。（四）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 (五) 如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)。并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。,,二、再次或多次入院記錄格式

27、 第X次入院記錄 姓名:出生地: 性別:職業(yè): 年齡:入院日期: 民族:記錄日期: 婚姻:病史陳述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史:家族史: 體格檢查專科檢查: 輔助檢查

28、 初步診斷： 醫(yī)師簽名：,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求(一) 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。(二) 在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 (三) 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診

29、療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。（五）患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。 ：,,二、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 姓名: 職業(yè): 性別: 人院時(shí)間:

30、 年齡: 出院時(shí)間:主 訴:入院情況:入院診斷: 診療經(jīng)過(guò): 出院情況:出院診斷:出院醫(yī)囑: 醫(yī)師簽名：,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,一、24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求(一) 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。(二) 在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。(

31、三) 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。（五）患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。,,二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的格式 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 姓名:

32、 職業(yè): 性別: 入院時(shí)間: 年齡: 死亡時(shí)間:記錄到分鐘 主訴: 入院情況: 入院診斷: 診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)): 死亡原因: 死亡診斷: 醫(yī)師簽名：,二、 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括

33、患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式,一、首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求（一）首次病程記錄是指患者入院后書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（三）書(shū)寫(xiě)首次病程記錄時(shí)，第一行左頂格書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。,首次病程記錄的內(nèi)

34、容包括：,（三) 1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時(shí)寫(xiě)出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。3、診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的

35、診治計(jì)劃，體現(xiàn)對(duì)患者診治的整體思路。不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，避免在診療計(jì)劃中寫(xiě)出“完成病歷書(shū)寫(xiě)”、“擇期手術(shù)”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等套話。,,（四）首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況。,,二、首次病程記錄的格式年-月-日，時(shí)：分 首次病程記錄 病例特點(diǎn): 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷（對(duì)診斷不明確者）：

36、 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名：,日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,一、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（一） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，

37、至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題,病程記錄、查房記錄不及時(shí) 未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書(shū)寫(xiě)，如出院記錄、死亡記錄等。,案例,沈某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案 住院11天后死亡，但死亡前44小時(shí)沒(méi)有病程記錄，沒(méi)有呼吸機(jī)使用參數(shù)記錄，護(hù)士用藥沒(méi)有醫(yī)生醫(yī)囑，且事后偽造、篡改、涂改病歷。在

38、法庭審理過(guò)程中，處于非常被動(dòng)的地位。,案例,某大醫(yī)院教授為患者手術(shù)后，由進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。因手術(shù)復(fù)雜，故制作示意圖。不久患者死亡。家屬認(rèn)為與手術(shù)有關(guān)，訴至法院。 查閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄中的示意圖發(fā)生錯(cuò)誤。家屬認(rèn)為是錯(cuò)誤的手術(shù)導(dǎo)致患者死亡。白紙黑字，醫(yī)院無(wú)法自圓其說(shuō)。敗訴,案例,某胃潰瘍穿孔患者就診，醫(yī)生告之須急診手術(shù)，并及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和術(shù)前談話。在手術(shù)簽字時(shí)，家屬猶豫不決，4小時(shí)后才同意進(jìn)行手術(shù)。但因手術(shù)時(shí)間延誤，已失

39、去行胃大部切除術(shù)條件。第2天，患者家屬向醫(yī)院投訴，稱醫(yī)生“故意拖延”時(shí)間，導(dǎo)致治療延誤。 經(jīng)查：在原始病歷中，醫(yī)生詳細(xì)記錄了患者入院時(shí)間、首次病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間、完成術(shù)前談話時(shí)間、請(qǐng)患者家屬手術(shù)簽字時(shí)間、患者家屬最后同意手術(shù)的簽字時(shí)間。事實(shí)證明：醫(yī)生在治療方面不存在任何醫(yī)生過(guò)失，實(shí)系患方原因?qū)е禄颊卟∏閻夯?。勝訴,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)

40、（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。另起行空兩格記錄查房?jī)?nèi)容。 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。,,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,,上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式年-月-日， 時(shí)：分

41、 ××主任醫(yī)師查房記錄 具體查房?jī)?nèi)容記錄。 上級(jí)醫(yī)師簽名/醫(yī)師簽名,疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（二）疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主

42、持人小結(jié)意見(jiàn)等。要求記錄具體人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。（三）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。,交（接）班記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式,（一）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。（二）交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院

43、診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等（三）接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,,轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

44、 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專科的病史和體檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。不能簡(jiǎn)單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)入48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。,,轉(zhuǎn)出（入）記錄格式年-月-日，時(shí):分 轉(zhuǎn)出記錄患者姓名、性別、年齡、因何主訴于×年×月×日×時(shí)入住轉(zhuǎn)入×

45、;科。入院情況: 入院診斷: 診療經(jīng)過(guò): 目前情況:目前診斷:轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：（轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃: ） 醫(yī)師簽名,,階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及格式 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過(guò)程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。

46、 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,,階段小結(jié)格式年-月-日 階段小結(jié)患者姓名、性別、年齡。因何主訴于×年×月×日×時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名,,搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式

47、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷和醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。 由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。,,如搶救失敗患者

48、死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，告知尸解對(duì)尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書(shū)。若死者近親屬拒絕尸解及簽字，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及患者的意見(jiàn)記錄在病歷上。,,有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步

49、驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,,有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日 XX操作記錄 操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明。 操作醫(yī)師簽名,,會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容

50、包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診意見(jiàn)要具體。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,,術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及格式 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者

51、術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：注意事項(xiàng)主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況，如 ①常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；②備皮及某些專科的手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；③血型及備血數(shù)量；④皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（青霉素、普魯卡因等過(guò)敏試驗(yàn)）；⑤術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品; ⑥是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書(shū)；⑦重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)前手術(shù)者查看病人的情況也可以記錄在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房記錄上。,,術(shù)前討

52、論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱并簽名。,,手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)

53、有手術(shù)者簽名。 如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書(shū)后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。,,術(shù)后首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 術(shù)后首次病

54、程記錄與手術(shù)記錄不是同一人書(shū)寫(xiě)時(shí)，要及時(shí)溝通，保持書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的相符,,死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁(yè)。（二）死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。1、入院情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的輔助檢查的結(jié)果。2、診療經(jīng)過(guò):

55、住院后病情演變和診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。4、死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。 醫(yī)師簽名,,死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（二）死亡病倒討論記錄的

56、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)討論記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。（三）每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。（三）另立專頁(yè)，主持人審閱簽名。,,死亡病例討論記錄格式討論日期: 死亡病例討論記錄主持人（姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）:參加人員（ 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）

57、：具體討論意見(jiàn): 主持人小結(jié)意見(jiàn): 主持人簽名/記錄者簽名,,麻醉術(shù)前訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求(一) 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（二）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意

58、的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,,麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求(一)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。(二)麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，在麻醉結(jié)束后完成。(三)麻醉記錄內(nèi)容包括：病人一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,,書(shū)寫(xiě)麻醉記錄時(shí)

59、應(yīng)注意：1、詳細(xì)記錄麻醉全部過(guò)程。2、記錄所有的術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、失血量和尿量）；3、詳細(xì)記錄術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品的情況；4、記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機(jī)械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流等；5、重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間和過(guò)程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對(duì)病人各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的手術(shù)操作、氣管插管等；6、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄（詳

60、見(jiàn)本章?lián)尵扔涗洉?shū)寫(xiě)要求及格式）。7、術(shù)中改變麻醉方式時(shí)需重新進(jìn)行告知，簽署新的知情同意書(shū)，并記錄理由。,,手術(shù)安全核查記錄書(shū)寫(xiě)要求(一)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。(二)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,,手術(shù)清點(diǎn)記錄書(shū)

61、寫(xiě)要求（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 （二）物品的清點(diǎn)要求與記錄1.手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。2.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3.手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4.手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)

62、臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。5.清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。（三）器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。（四）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。,,麻醉術(shù)后訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求(一) 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后病人麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。(二)麻醉術(shù)后訪視可另立

63、單頁(yè)，也可在病程中記錄。住院病人離開(kāi)PACU之后的48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次.(三)麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病人一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,,出院記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

64、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。1、入院情況：(主要癥狀、體征，有診斷意義的輔助檢查的結(jié)果及檢查號(hào)（如CT號(hào)、病理檢查號(hào)等）。2、診療經(jīng)過(guò): 為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括（1）住院期間的病情變化；（2）檢查治療經(jīng)過(guò)：主要用藥的名稱、療程、用量；施實(shí)手術(shù)操作的日期、手術(shù)名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診治中還存在的問(wèn)題等。,,3、出院診斷: 診斷全面，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合

65、國(guó)際疾病分類ICD-10的規(guī)定。4、出院情況: 出院時(shí)患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；手術(shù)切口愈合情況,是否留置引流管、石膏及拆線等情況。各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院等），轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因。5、出院醫(yī)囑: 包括(1)繼續(xù)治療（藥物藥名、劑量、用法、療程及期限）；; (2)休息期限; （3）復(fù)診時(shí)限，隨訪要求；（4）注意事項(xiàng)（如出院后需定期復(fù)查的檢查項(xiàng)目，傷口換藥，康復(fù)指導(dǎo)，生活、工作中需注意的事項(xiàng)等）

66、。（三）書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真、具體，以供病人復(fù)印、復(fù)診或隨訪時(shí)使用。（四）出院記錄要求另立專頁(yè)，一式兩份，正頁(yè)歸入病歷，附頁(yè)交患者或近親屬。,,出院記錄的格式出院記錄姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)： 入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過(guò):出院診斷:出院情況:出院醫(yī)囑:

67、 醫(yī)師簽名：,首頁(yè),1.首頁(yè)是病歷中信息最集中、最重要、最核心的部分, 要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范,及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成. 填寫(xiě)完整情況（確屬無(wú)法核實(shí)的信息，統(tǒng)一 用“/”表示） 診斷順序 診斷符合 藥敏史 院感 手術(shù)科室、肝功、澳抗及血型填寫(xiě)準(zhǔn)確情況,,2.疾病診斷名稱的構(gòu)成 病

68、因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌,,3.主要診斷的選擇 在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為病人的主要診斷。,4. 臨床診斷容易出錯(cuò)的地方,（1）忽略特異性 當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。 例1：主要診斷：腦血管意外