壓瘡管理與防治措施

1、壓瘡管理與防治措施,,一、壓瘡的定義,由壓力、剪切力或摩擦力導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷多見于骨隆突處諸多影響因素,二、壓瘡發(fā)生的原因,外因：產(chǎn)生于軟組織上的機(jī)械力（壓力、摩擦力、剪切力、潮濕）內(nèi)因：決定于軟組織對機(jī)械力的敏感性,外因—壓力,1、老年人骶尾部組織耐受壓力的最大值是40-50mmHg 2、坐位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)上的壓力高達(dá)299mmHg3、骨隆突處皮下脂肪和肌肉少，受壓時(shí)高度的壓力集中4、

2、深部肌肉的反應(yīng)遠(yuǎn)比皮膚重，肌肉在500mmHg壓力下，4h后出現(xiàn)壞死，皮膚800mmHg,8h，或200mmHg,16h后發(fā)生壞死，因?yàn)榧∪獯x活躍而最先受累,引起壓瘡最主要的原因，并與持續(xù)時(shí)間有關(guān)系，當(dāng)組織承受的壓力超過毛細(xì)血管壓力后，會導(dǎo)致皮膚和組織的血供受阻甚至血流中斷，而造成缺血性壞死。,壓力（垂直力）,,,,1、是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生的一種力，作用于深層；2、剪切力只要持續(xù)超過30分鐘，就可造成深部

3、組織的不可逆的損傷，抬高床頭時(shí)，骶尾部皮膚與骶骨錯位,壓力（剪切力）,,,,,,壓力（摩擦力）,1、是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)下滑趨勢時(shí)所產(chǎn)生的力，的力，作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層；2、摩擦使溫度升高1。C,能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,潮濕,過度潮濕會引起皮膚浸漬，導(dǎo)致皮膚松軟，彈性降低，更容易受到剪切力和摩擦力所傷，在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性會增加5倍，而尿液和糞水對皮膚的刺激

4、性和危害性更大。,內(nèi)因（年齡）,年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退血管硬化使局部血液供應(yīng)減少，皮下組織和膠原產(chǎn)物減少老年人新陳代謝率低，溫感差，使老年人成為更易發(fā)生壓瘡的高危人群,任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損，清潔、有彈性、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。,內(nèi)因（皮膚情況）,活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素，缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈回流導(dǎo)致水腫，進(jìn)一步減少了皮膚的血供，此時(shí)更易發(fā)生壓瘡

5、。,內(nèi)因（活動力）,營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致全身營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。低蛋白血癥的患者中有75%患壓瘡，而正常者只有16.6%。,內(nèi)因（營養(yǎng)狀況）,促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵，血管功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心博出量量減少，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺氧、缺血。,內(nèi)因（組織灌注狀態(tài)）,三、壓

6、瘡分期,可疑深部組織 損傷期,Ⅰ期Ⅰ期,皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚，常在骨隆處出現(xiàn)局限紅斑區(qū)，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，顏色可能和周圍組織不同。,皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，有疼痛、變硬、表面軟、與周圍組織相比，發(fā)熱或冰涼。,Ⅰ期,Ⅱ期,部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放的充血性水皰。,表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦

7、傷，青腫表示為可疑深部組織損傷,Ⅱ期,失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見，組織脫落也可以表現(xiàn)出來，掃視脫落的深度不太明確，可能包括皮下剝離和漏道。,Ⅲ期,深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、踝部及枕骨部沒有皮下脂肪，潰瘍可能是表淺的，脂肪多的部位可能就非常深，骨腱是看不見的或不可直接觸及。,Ⅲ期,Ⅳ期,失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分，通常包括皮下剝離和

8、瘺道。,潰瘍可延伸至肌肉或支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎，可以看見或直接觸摸到外露的骨或肌腱。,Ⅳ期,可疑深部組織損傷,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。,伴有疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等臨床表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。,可疑深部組織損傷,可疑深部組織損傷,不可分期階段,失去全層皮膚組織、潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。,只有真正清創(chuàng)后

9、測量深度，否則無法分期，,不可分期階段,正確評估患者風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵,對發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性定量的分析，對高?；颊咧攸c(diǎn)預(yù)防，可以合理分配和利用醫(yī)療資源,Braden評分量表,感知潮濕活動能力移動能力營養(yǎng)摩擦和剪切力,評分總分范圍為6-23分，分值越少，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性越高,壓瘡預(yù)報(bào)表,,壓瘡報(bào)告單,,壓瘡觀察表,,壓瘡評估表,,注意事項(xiàng),全面評估：評估者應(yīng)當(dāng)非常清楚對患者進(jìn)行一個全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，包括用

10、藥情況、皮膚評估、移動性、適度、失禁、營養(yǎng)和疼痛風(fēng)險(xiǎn)評估不止是使用一種合適的評估工具，并且不應(yīng)形成一種固定的患者照顧模式。評估持續(xù)動態(tài)進(jìn)行，再評估的頻率取決于隨環(huán)境變化的患者實(shí)際情況。,預(yù)防措施,健康教育 對所有參與患者護(hù)理的人員等進(jìn) 行教育史成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵所在?；颊?、家屬或陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員等均應(yīng)了解皮膚損壞的原因和危險(xiǎn)性，掌握壓瘡的預(yù)防措施，并不斷提高。,預(yù)防措施,緩解或移除壓力源 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)

11、鍵。每1-2H給患者翻身一次，患者側(cè)臥式，使人體與床城30°，以減輕局部所承受的壓力，并用枕頭職稱避免髖部受壓。病情為重暫不宜翻身著，應(yīng)沒1-2H用約10㎝厚的軟枕墊于其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，減輕受壓部的壓力，使軟組織交替承壓。,預(yù)防措施,注意保護(hù)患者的骨隆突及支撐區(qū) 選擇一種合適的緩解壓力的器具。如軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生的位置和支撐區(qū)隔開，身體空隙加軟枕紙托，以加大支撐面，避免某個部位的壓強(qiáng)過大。不宜用圈

12、狀墊，圈狀墊可使壓力分布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織壓力增大，是發(fā)生壓瘡的部位及周圍組織血液循環(huán)不足，營養(yǎng)缺乏而延誤壓瘡部位的修復(fù)，并易發(fā)生新的壓瘡。,預(yù)防措施,避免出現(xiàn)剪切力 當(dāng)床頭過高時(shí)就會發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此，臨床指導(dǎo)患者半坐臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)＞30°，不超過30min,預(yù)防措施,減輕皮膚摩擦 保持床單清潔、平整、無渣屑，減少其對局部的摩擦。使用保護(hù)膜可減少皮膚摩擦力,預(yù)防措施

13、,皮膚護(hù)理（1）皮膚監(jiān)測 注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位，同時(shí)知道患者及家屬如何觀察皮膚 （2）保持皮膚清潔 用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。清潔后給予潤膚霜或潤膚膏外涂，不用吸收性粉末改善皮膚濕度，因?yàn)榉勰┚褤粼谄つw皺褶沒引起額外的皮膚損傷。 （3）避免皮膚過度干燥 低濕度（＜40％）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥、脆性增加，受壓力易受傷。,預(yù)防措施,避免對局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩 軟組織變

14、紅時(shí)正常保護(hù)性反應(yīng)，因氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓引起的充血使局部尚能保持½-¾有血液供應(yīng)，連續(xù)養(yǎng)我1H受壓部位變紅，更換后一般可以在30-40分鐘內(nèi)退色，不會使軟組織受損，所以無需按摩，如果持續(xù)發(fā)紅則表明已受損，按摩可能刺激過度的血流并對易碎組織產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。骶尾部因二便失禁使皮膚變軟，輕微的按摩或按摩會進(jìn)一步加劇皮下組織的損傷。,預(yù)防措施,營養(yǎng) 加強(qiáng)飲食補(bǔ)充尤其豐富的蛋白質(zhì)攝入可明顯減少壓瘡的發(fā)生，而某

15、些礦物質(zhì)、維生素在構(gòu)成新組織對損傷的愈合中十分重要,壓瘡的治療,無論壓瘡的分級和嚴(yán)重程度如何，減壓都是最基本的治療措施，減壓在壓瘡治療的整個方案中，具有重要意義,壓瘡的治療,Ⅰ期 可選用各種泡沫敷料、減壓貼、水膠體敷料等,壓瘡的治療,Ⅱ期 當(dāng)水皰未破時(shí)，紙張保持水皰完整，避免發(fā)生感染，可用泡沫敷料、減壓貼等。水皰過大，可在無菌操作下抽出水皰內(nèi)液體，外層選用水膠體或透明薄膜，也可直接減去皰皮，選用水膠體或泡沫敷料。,壓瘡的治療,Ⅲ期

16、 如果傷口壞死組織多，內(nèi)層敷料根據(jù)傷口深度和滲出情況選擇。傷口表淺選用片狀水凝膠敷料或交互式清創(chuàng)敷料。傷口深選擇水凝膠敷料、藻酸鹽敷料或交互式清創(chuàng)敷料，外層敷料選擇泡沫敷料或普通外固定敷料。如果傷口感染合用含銀敷料。,壓瘡的治療,Ⅳ期 盡早清創(chuàng)、清潔傷口、控制感染以及保護(hù)暴露的骨骼、筋膜和結(jié)締組織。必須使用水凝膠敷料保護(hù)暴露的骨骼、結(jié)締組織以防止其發(fā)生不可逆損傷。由于Ⅳ期壓瘡保守治療通常需要數(shù)月才能完全愈合，因此可考慮配合清創(chuàng)、縫合或植

17、皮、整形等手術(shù)治療手段,壓瘡的治療,可疑深部組織損傷 此期處理的目標(biāo)位保護(hù)局部，并密切觀察發(fā)展趨勢。局部完全減壓，可選用水膠體或泡沫類敷料。,壓瘡的治療,不可分期 此期以清除腐肉和焦痂為目標(biāo)，使用器械清創(chuàng)以去除壞死組織、減少細(xì)菌數(shù)量和促進(jìn)組織愈合，同時(shí)配合自溶清創(chuàng)，如使用水凝膠。,壓瘡的治療,全身治療 （1） 改善營養(yǎng) （2）控制血糖 血糖控制在餐后不超過10mmol/L （3）抗生素的應(yīng)用,,壓瘡是全身、局部等綜合因素引