動脈夾層 ppt課件

1、主動脈夾層病理生理及術(shù)后護(hù)理,ICU (A區(qū))王 璇,學(xué)習(xí)要點,了解主動脈夾層的定義、分型、發(fā)病原因掌握病理、生理特點，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及鑒別靈活掌握主動脈夾層病人的護(hù)理,主動脈夾層定義,動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及

2、時的治療，破裂的機(jī)會非常大，死亡率也非常高。1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個月內(nèi)的死亡率在60-70%之間 。,病理生理特點,正常的人體動脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。根據(jù)破口部位，所在的動脈的部位，夾層可累及全身各個部分，最為常見的和最為兇險的是主動脈夾層

3、，其他的還有腸系膜上動脈夾層、頸動脈夾層等等，由于供血部位的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。,病因,高血壓 馬凡綜合癥先天性心血管畸形特發(fā)性主動脈中膜退行 性變化主動脈粥樣硬化主動脈炎性疾病 妊娠 主動脈夾層的男女發(fā)病率之比為2～5∶1；常見的發(fā)病年齡在45～70歲，目前報道最年輕的病人只有13歲。,分型,DeBakey分類法 ：Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅

4、限于升主動脈Ⅲ型：主動脈夾層累及降主動脈ⅢA型：向下未累及腹主動脈ⅢB型：向下累及腹主動脈,Daily分類法： 主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置 Stanford A型：相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型Stanford B型：相當(dāng)于DeBakeyⅢ型,臨床表現(xiàn),1、疼痛：表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓；2、主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢

5、體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。,臨床表現(xiàn),3、根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積

6、液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。,鑒別診斷,胸壁胸廓疾病 帶狀皰疹、肋骨骨折、肋間神經(jīng)炎、創(chuàng)傷 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、自發(fā)性氣胸 、肺癌、肺梗死 心血管疾病 心絞痛、急性心肌梗死、胸主動脈瘤 縱膈疾病 縱膈腫瘤、縱膈炎 其它疾病 食管癌、食管裂空疝、過度換氣綜合征、 腸胃炎、 膽囊炎、心臟神經(jīng)

7、官能癥,輔助檢查,◇胸片 ◇CTA （CT血管造影 ）敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100% ◇MRA （磁共振檢查 ）◇DSA （數(shù)字剪影血管造影 ） “黃金標(biāo)準(zhǔn)”目前多只在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用而不作為術(shù)前診斷手段 ◇超聲檢查 血管腔內(nèi)超聲 ◇心電圖,,,治療方法,保守治療介入治療外科手術(shù)治療,保守治療,控制血壓 降壓的硝普鈉控制疼痛 鎮(zhèn)痛的嗎啡而對于情況危急的患者，往往需要急診

8、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)行急診搶救手術(shù)，但也意味的極高的風(fēng)險和死亡率。,介入治療,適用于Stanford B型主動脈夾層 治療依據(jù)： 夾層持續(xù)擴(kuò)大 主動脈夾層直徑快速增大、范圍迅速 增加、胸腔出血、疼痛無法控制 主動脈的主要分支 腸系膜上動脈、腎動脈缺血,手術(shù)治療,適用于Stanford A 型主動脈夾層 對于裂口位于升主動脈的主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 需要特定的解剖條件限定急性期行升主動脈置

9、換術(shù) 孫氏手術(shù),術(shù)前護(hù)理,1、安置患者入重癥監(jiān)護(hù)室，絕對臥床休息，避免左側(cè)臥位2、幫助患者翻身時動作輕緩，幅度要小3、加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)食，進(jìn)低脂、低鹽半流質(zhì)飲食為宜，少量多餐，避免刺激性食物，選擇富含纖維素的食物，以預(yù)防便秘，避免用力排便致血壓升高，導(dǎo)致病情惡化，必要時應(yīng)用酚酞片、開塞露等通便藥物,術(shù)前護(hù)理,4、經(jīng)常詢問病情，告訴患者避免使腹壓突然增加的行為5、嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測、嚴(yán)格控制血壓、心率持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切

10、觀察生命體征，觀察心率、心律及血壓的變化6、注意患者的一般情況，有無病情進(jìn)展的先兆,發(fā)現(xiàn)異常要及時匯報醫(yī)師，采取有效措施避免危險發(fā)生7、觀察用藥后的藥效及不良反應(yīng),術(shù)前護(hù)理,8、疼痛的護(hù)理嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度疼痛的部位有時提示撕裂口的部位疼痛的程度說明主動脈內(nèi)膜在繼續(xù)剝離，應(yīng)引起重視，及早處理疼痛可加重患者的恐懼感，引起血壓升高，病情惡化。對于疼痛明顯的患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、哌替啶，用藥后注意觀察效

11、果及呼吸情況9、心理護(hù)理,介入術(shù)后護(hù)理,覆膜支架植入術(shù)后一般護(hù)理患者清醒后4~6小時給予流質(zhì)飲食，液體入量24小時2000~2500ml，以利于造影劑的排出。進(jìn)優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂清淡易消化的食物。多食蔬菜與水果，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者足背屈曲運動，給予按摩穿刺側(cè)下肢預(yù)防下肢血栓形成，術(shù)后2~3d病情允許下床適量運動，促進(jìn)腸蠕動，增加食欲，預(yù)防并發(fā)癥，增強(qiáng)患者自信心。,手術(shù)術(shù)后護(hù)理,1、循環(huán)

12、系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄心率、心律、血壓及中心靜脈壓，注意有無心律失常，及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確判斷危險性心律失常，及早處理。嚴(yán)密監(jiān)測血壓，通過有創(chuàng)和無創(chuàng)雙重測壓來評估和分析病情，有創(chuàng)血壓能實時反映患者的循環(huán)狀態(tài)，提升監(jiān)測效果。注意四肢血壓的測量、比較，保持血壓穩(wěn)定在理想水平，根據(jù)血壓值調(diào)整降壓藥用量，常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等,手術(shù)術(shù)后護(hù)理,2、呼吸系統(tǒng)①妥善固定氣管插管，記錄插管深度，隨時觀察有無脫出或移位。②

13、注意呼吸的頻率、節(jié)律和深淺，聽診雙肺呼吸音，觀察雙肺呼吸音是否對稱，避免插管過深致一側(cè)肺通氣。③注意呼吸機(jī)運行情況，觀察呼吸機(jī)是否和患者呼吸同步，患者有無口唇發(fā)紺、鼻翼煽動等呼吸困難征象，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。④保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道及口腔分泌物⑤氣管插管拔出后給予面罩吸氧，間斷霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，觀察痰液的粘稠度、量、顏色，判斷病情變化。,手術(shù)術(shù)后護(hù)理,3、引流液和出血的監(jiān)測低溫和體外循環(huán)都可導(dǎo)致

14、患者凝血機(jī)制障礙；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及術(shù)區(qū)的變化，維持血壓在正常低水平，并保持絕對平穩(wěn)，避免忽高忽低，增加吻合口破裂的危險。密切觀察記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，每15~30min擠壓引流管，保持引流通暢。術(shù)后3~4小時內(nèi)，引流量大于100ml/h，顏色鮮紅，有較多血凝塊，伴有心率快、血壓低、皮膚濕冷等表現(xiàn)，應(yīng)警惕活動性出血的發(fā)生。懷疑肝素中和不足時查ACT，根據(jù)結(jié)果計算魚精蛋白用量，靜脈用藥時速度要慢，在10min內(nèi)注入量以不超過5

15、0mg為宜，注意觀察有無出現(xiàn)心動過緩、低血壓等副作用。,手術(shù)術(shù)后護(hù)理,4、 體外循環(huán)術(shù)后患者心功能不同程度受損，血液稀釋和組織水鈉潴留，術(shù)后第1天限制液體入量，一般為正常人的2/3，以減輕組織間水腫，降低心臟前負(fù)荷，利于循環(huán)功能恢復(fù)。術(shù)后第2天起入量適當(dāng)增加，以不超過出量為宜。因低溫、體外循環(huán)、血液稀釋、利尿、失血、輸血等因素的影響，術(shù)后易導(dǎo)致鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)紊亂，常見低鉀血癥，應(yīng)密切監(jiān)測，及時根據(jù)血清鉀值和尿液丟失情況予以補(bǔ)充，