主動脈夾層動脈瘤護理

1、主動脈夾層動脈瘤護理,劉英2010-1-8,,,查房流程,查房目的相關知識病例介紹——護理診斷護理措施——查房小結,查房目的,了解夾層動脈瘤的概念、分型及臨床表現(xiàn)掌握夾層動脈瘤術后?？谱o理常規(guī)熟悉大血管置換術后常見并發(fā)癥及護理,,概念,是指各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)高速高壓血流從動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈壁內(nèi)，并沿主動脈縱軸擴展，使主動脈中膜與外膜呈現(xiàn)分離狀態(tài)， 部分外膜繼而擴張膨出而形成夾層動脈瘤。好

2、發(fā)于中老年人，男女之比約3：1。,特點,起病急驟 發(fā)展迅速 病死率極高 是主動脈病變死亡的主要原因 心血管外科的頭號兇險疾病,,,臨床分型,DeBakey分類法 I型：從升主動脈根部開始,侵犯大部或全部主 動脈。 Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。 Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈。 Ⅲa型：夾層僅累及胸部降主動脈。 Ⅲb型：夾層累及胸、腹部降主動脈。,,,DeBak

3、ey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈）,治療方法,☆手術是唯一有效方法，包括：開胸手術和微創(chuàng)療法☆Ⅰ型和Ⅱ型:急性期應手術治療☆Ⅲ型:應先制止疼痛，控制血壓，做必要檢查 后再擇期手術。,,病因,(一) 高血壓:升高的血壓易引起動脈瘤體破裂 (二) 遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離(五) 妊

4、娠 (六) 其他少見的合并因素,,臨床表現(xiàn)（一）,疼痛—最突出的首發(fā)癥狀⊕性質(zhì)：呈撕裂樣、刀割樣或燒灼樣⊕范圍：前胸、后背、后腹部為主⊕常伴有大汗淋漓、面色蒼白等休克現(xiàn)象,由于撕裂部位不同，疼痛的部位及放射方向各異。疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向放射至頭頸、胸腹、背部等引起疼痛。,臨床表現(xiàn)（二）多系統(tǒng)器官受損表現(xiàn)為,﹠心血管系統(tǒng)：心梗、心包填塞﹠神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、定向力障礙、甚至昏迷﹠消化系統(tǒng)：劇烈腹痛

5、、惡心、嘔吐、吞咽困難﹠呼吸系統(tǒng)：胸痛、咳嗽、呼吸困難、大咯血甚至死亡﹠泌尿系統(tǒng)：腰痛、肉眼血尿、腎衰、腎性高血壓﹠周圍血管：無力、疼痛、面色蒼白、四肢發(fā)涼、間歇性跛行,,輔助檢查,心電圖與胸部X線檢查主動脈造影計算機斷層掃描磁共振成像(MRl)超聲心動圖,,病例介紹,床號:43姓名:陳國順性別:男年齡:54歲診斷:主動脈夾層動脈瘤(Debakey II 型),病例介紹,患者于2009年12月26日21時因突發(fā)無明

6、顯誘因胸痛12小時由急診收住我科，主訴胸部疼痛劇烈,呈撕裂樣疼痛，休息后不能緩解，病情危重,病人表現(xiàn)為焦慮、恐懼心理。 CT： Ⅱ型主動脈夾層動脈瘤,,,病例介紹,21:00 立即給予硝普鈉及嗎啡持續(xù)靜脈泵入22：50 訴胸痛較前減輕，繼續(xù)降壓、鎮(zhèn)痛等處理23:00 全麻體外循環(huán)下行升主動脈置換和三尖瓣 直視成形術2009-12-27 3：20手術結束 安返我科ICU病房,,病例介紹,＠術后給予

7、持續(xù)心電監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸、抗感染、抗休克、止血、止痛、抗凝、血管活性藥物支持、維持水電、酸堿平衡，對癥等治療。 ＠術后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、脈氧、瞳孔、神志等生命體征以及切口、引流液變化，及時處理并發(fā)癥及意外。,,病例介紹,2009-12-30 拔心包及縱隔引流管 停用多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)2009-12-31 拔除氣管插管2010-1-5 從監(jiān)護室搬到普通病房,,護 理 診

8、 斷,潛在并發(fā)癥 動脈瘤破裂、休克疼痛 與病變發(fā)展有關焦慮、恐懼 與疾病的嚴重程度有關生活不能自理 與絕對臥床休息有關便秘 與長期臥床及生活習慣改變有關,,急救處理,＠入住CCU或ICU監(jiān)護＠絕對臥床休息＠監(jiān)測心電、血壓、脈氧＠持續(xù)吸氧＠建立至少2條靜脈通道＠確保靜脈降壓藥物的使用＠床邊備好搶救器材和藥物,,急性夾層的處理,,,降壓,,鎮(zhèn)痛,,,限制活動,通便,疼痛護理,★觀察疼痛的性質(zhì)、部

9、位、程度及伴隨癥狀★遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜劑（嗎啡、杜冷丁) ★保病房安靜，禁止或減少探視，減輕醫(yī)療操作聲音 如疼痛減輕后又反復發(fā)作提示動脈瘤繼續(xù)擴展；疼痛突然加重則提示有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕,,監(jiān)測與控制血壓與心率,硝普鈉或硝酸甘油經(jīng)微量泵持續(xù)泵入，嚴格控制BP 血壓95-120 /60-75mmHg 心率50－60次/分,,心理護理,耐心安慰，滿足身心需求淡化憂慮、消除恐懼心理

10、建立良好護患關系，增加信任和安全感樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,,,預防——腹內(nèi)壓,預防感冒咳嗽 保持大便通暢 咳嗽、打噴嚏、用力翻身、 用力排便等，均可引起腹內(nèi)壓突然增高，導致瘤體破裂，危及生命,,,,,術前護理,血腫壓迫部位的觀察 神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)觀察 周圍血管搏動觀察 心血管系統(tǒng)、胃腸道的觀察,,術后注意事項,控制血壓 注意滲血量變化 注意

11、肺功能變化 注意腎功能變化 合理使用抗生素,,,術后基礎護理,口腔護理 會陰護理 皮膚護理 壓瘡預防 生活護理,,,,飲食,協(xié)助床上進食 清淡易消化溫涼軟食 多食蔬菜水果 緩慢進食、不可過飽,,預防感染,■術后機體免疫力下降易發(fā)生感染■密切觀察體溫的變化■嚴格執(zhí)行無菌操作■加強抗感染治療■多食高熱量、高蛋白飲食,,引流管的護理,嚴

12、密觀察引流液的色性質(zhì)量等情況; 保持管道在位通暢; 定期擠壓引流管;,,,術后保持呼吸道通暢,氣管插管拔除前，隨時吸痰保證充分休息情況下，鼓勵做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發(fā)生肺不張?zhí)狄赫吵聿灰卓瘸鰰r，給予霧化吸入，濕潤呼吸道，稀釋痰液,,術后血壓的監(jiān)測,動態(tài)監(jiān)測Bp; 積極采用硝普鈉及多巴胺等血管活性藥物來控制血壓，微量泵控制速率，根據(jù)血壓的變化隨時調(diào)整，預防血壓波動較劇，引起生命

13、體征惡化。,,,,防止凝血功能紊亂,患者行大血管置換，術中凝血因子消耗較劇，術后再予血小板、冷沉淀、紅懸等血液成分補充凝血成分，并用止血藥促進凝血，防止DIC。,,,嚴密監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化,⊕術后48h內(nèi)嚴密觀察尿量并記錄，保證尿量，促進代謝產(chǎn)物排出，防止腎衰; ⊕動脈血氣分析,維持電解質(zhì)酸堿平衡。,,預防便秘的措施,飲食護理 多素少葷，多食易消化、富含纖維和維生素的食物，多食新鮮蔬菜和水果，多飲水，少辛辣 改變排便

14、習慣及環(huán)境 盡可能養(yǎng)成每日定時排便的習慣，并提供隱蔽性環(huán)境,,,術后主要并發(fā)癥,肺出血 主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通 支損傷造成，術中應避免過分壓迫和牽拉肺組織 吻合口破裂 主要原因有吻合強度不夠術后血壓控制不力等,術后主要并發(fā)癥,截 癱 主要是由于術中脊髓缺血所造成 保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對肋間動脈段脊髓供血的側支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生

15、 特別巨大的動脈瘤應采用深低溫停循環(huán)方法手術,術后主要并發(fā)癥,左側膈神經(jīng)損傷 因瘤體與周圍組織粘連 切除瘤體或電凝止血時 易致?lián)p傷 術后滲血 抑肽酶是否能減少手術