全區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)樸博士分析前質(zhì)控

1、護(hù)理在檢驗(yàn)質(zhì)量的作用,---分析前質(zhì)量控制臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷中心,樸文花（MD，PhD） 2011年8月24日,為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、制度規(guī)范化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、操作程序化，不斷加強(qiáng)和提高質(zhì)量管理。ISO在2003年頒布了《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》即 ISO15189,,在ISO15189中，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的“質(zhì)量”和“能力”做了嚴(yán)格的要求，其中對(duì)質(zhì)量和能力的解釋為：質(zhì)量：是指試驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確,具有可重復(fù)性和可朔源性.

2、能力：是指管理體系，人員素質(zhì)，儀器裝備，檢測(cè) 系統(tǒng)，工作環(huán)境，生物安全，信息系統(tǒng)。核心：是建立實(shí)驗(yàn)室的全面質(zhì)量管理體系,全面質(zhì)量管理體系的實(shí)質(zhì)是：強(qiáng)調(diào)過程控制，即用程序文件設(shè)定的規(guī)則，對(duì)可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的每一個(gè)環(huán)節(jié)加以控制，進(jìn)而保證結(jié)果準(zhǔn)確性。,,在ISO15189的技術(shù)要素部分中，將醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的全過程分為三部分,即分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理及分析后質(zhì)量管理。,,,,實(shí)驗(yàn)室管理層,實(shí)驗(yàn)室設(shè)施與環(huán)境要求,量值

3、溯源和校準(zhǔn)文件,檢測(cè)項(xiàng)目操作規(guī)程,方法的選擇,試劑鑒定及保存,儀器的校準(zhǔn)及溯源,室內(nèi)質(zhì)控,工作與設(shè)備環(huán)境,人員敬業(yè)精神及技術(shù)素質(zhì),室間質(zhì)控,技 術(shù) 管 理 層,處理投訴管理化文件及記錄,具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄,保存標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查,臨床科室或病人投訴,發(fā)出報(bào)告,用于臨床診斷與治療,結(jié)合臨床資料分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果,分析后質(zhì)量控制,網(wǎng)絡(luò)傳送,重復(fù)試驗(yàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,符合,,符合,,,,,不符合,,,

4、,,,,不符合,,,,分析中質(zhì)量控制,,,,,,,,臨床醫(yī)師,,,,,,,,,,,,,,分析測(cè)定,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以前實(shí)驗(yàn)記錄垂直分析,,,設(shè)備與校準(zhǔn)物文件,各級(jí)人員崗位職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系,標(biāo)本管理體系文件,檢驗(yàn)科,,檢驗(yàn)科質(zhì)量監(jiān)督小組,標(biāo)本處理,,,,,臨床實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理系統(tǒng),參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果,,,,,18,院長(zhǎng)授權(quán),內(nèi)部審核,管理評(píng)審,保密制度,持續(xù)改進(jìn),文件控制,編寫質(zhì)量手冊(cè)并

5、組織實(shí)施,專人負(fù)責(zé)并有文件不符合項(xiàng)的控制,制定質(zhì)量方針目標(biāo)及服務(wù)范圍,負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),授權(quán)每個(gè)人員資格及工作范圍,建立文件限定哪些人員從事檢測(cè)樣本以外并有潛在利益沖突的工作并有人能管理,繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核,五S 管理,有文件(措施)保證不正當(dāng)壓力的 影響對(duì)檢驗(yàn)公證、誠(chéng)實(shí)性,外部服務(wù)供應(yīng)管理,,,,,,,,,,,,,,,,指定實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人,制定并定期評(píng)審 參考值及危急值制定,檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)周期,

6、計(jì)算機(jī)的維護(hù)及使用權(quán)限,制定實(shí)驗(yàn)結(jié)果不確定度,標(biāo)本的合格及拒收標(biāo)準(zhǔn)與記錄,糾正措施與程序,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,排除檢驗(yàn)因素,解釋實(shí)驗(yàn)室報(bào)告實(shí)驗(yàn)室咨詢機(jī)構(gòu),對(duì)報(bào)告的補(bǔ)救處理,,結(jié)果的分析,,醫(yī)生與病人投訴,,,不符合,,,,,,,,,,,報(bào)告的更改要求與權(quán)限,,,,,,團(tuán)隊(duì)精神,,參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析,科主任授權(quán)的報(bào)告審核人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),,,分析前的檢驗(yàn)質(zhì)量,在ISO 15189：2003（E）《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室—質(zhì)量和能力的專用要求》中： 強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量和能力應(yīng)能滿足臨床、患者、醫(yī)護(hù)的需求，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在提供服務(wù)的全過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，有機(jī)地構(gòu)成實(shí)驗(yàn)室的總體質(zhì)量?！皩Ｓ靡蟆痹?.1.4、4.2.4和5.4條款中都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的管理要求和具體操作要求在衛(wèi)生部頒發(fā)的[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）73號(hào)] 《

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第十五條中明確要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施、制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。,分析前的質(zhì)量控制是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理的熱點(diǎn)，是我國(guó)質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在可分析出原因的不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告中有60%-70%來自于分析前。,(Errors in clinical laboratories or err

9、ors in laboratory medicine? Plebani M. Clin Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-9),檢驗(yàn)與臨床溝通現(xiàn)狀,溝通是個(gè)難題：缺乏、單向、被動(dòng)、不通暢， 導(dǎo)致誤解和抱怨集中體現(xiàn)在檢驗(yàn)質(zhì)量差錯(cuò)的責(zé)任認(rèn)定上檢驗(yàn)質(zhì)量差錯(cuò)：有研究表明 70%以上來源于分析前環(huán)節(jié),檢 驗(yàn) 全 過 程,醫(yī)生選擇正確的檢驗(yàn)項(xiàng)目

10、 開具申請(qǐng)單 通知患者準(zhǔn)備 護(hù)士采取標(biāo)本 護(hù)士或衛(wèi)生員運(yùn)送標(biāo)本 實(shí)驗(yàn)室接收并處理標(biāo)本 分析測(cè)定 審核確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果 發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告 臨床反饋信息 正確應(yīng)用報(bào)告,,,,,,,,,,（分析前——分析中——分析后）,,分析前程序（pre-examination procedures）,按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止

11、的步驟。包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。,臨床在分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的作用,臨床醫(yī)師： 正確填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)、臨時(shí)診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目等，并告知患者檢查前的禁忌和注意事項(xiàng)。臨床護(hù)士：采集標(biāo)本前要認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等信息，根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，合理選擇采集標(biāo)本器具，如抗凝或不抗凝，抗凝劑的比例等，同時(shí)要提前告知患者檢查前

12、的禁忌和注意事項(xiàng)臨床護(hù)士或標(biāo)本運(yùn)送人員：采集后的標(biāo)本在送往檢驗(yàn)科前要再次進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等信息，并進(jìn)行登記后按要求及時(shí)送檢檢驗(yàn)人員： 接收送檢標(biāo)本時(shí),要嚴(yán)格核對(duì)患者信息和標(biāo)本質(zhì)量，對(duì)不合格標(biāo)本拒收并說明原因進(jìn)行登記記錄簽收。,分析前質(zhì)量管理,1.規(guī)范設(shè)計(jì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單2.正確填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單3.制定采集標(biāo)本的SOP文件4.制定不合格標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)5.建立詳細(xì)的標(biāo)本接收登記制度,護(hù)士采集標(biāo)本

13、 ——分析前質(zhì)量管理,1.根據(jù)試驗(yàn)的要求,做好采集標(biāo)本前對(duì)患者的要求和準(zhǔn)備；2.注意藥物、病理、生理物質(zhì)對(duì)試驗(yàn)的干擾；3.具備規(guī)范,熟練的標(biāo)本采集技術(shù)；4.建立和嚴(yán)格遵守標(biāo)本運(yùn)輸和保存條件；5.標(biāo)本采集器具品質(zhì)合格，選用正確。,采集標(biāo)本前注意的問題 患者準(zhǔn)備(飲食、情緒、狀態(tài))采血時(shí)間(根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目需要)藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響,常見的生理性因素：年

14、齡、性別、體重、時(shí)間、季節(jié)、海拔高度、妊娠、月經(jīng)周期。生活因素：飲食、飲酒、吸煙、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、藥物等。,生理性變異,1.年齡 與年齡增長(zhǎng)有關(guān)的項(xiàng)目如堿性磷酸酶、紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量、肌酐清除率、抗利尿激素、甲狀腺素、性激素等。 對(duì)因年齡的變化而影響檢驗(yàn)結(jié)果的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)針對(duì)不同年齡段制定不同的參考范圍，而不能使用相同的參考范圍。,生理性變異,2.性別 性別不同導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果差異的檢驗(yàn)項(xiàng)目如紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋

15、白含量、肌酐和肌酸激酶、性激素等。 其原因可能是由于肌肉質(zhì)量、激素水平以及器官特異性的不同，從而引起檢驗(yàn)結(jié)果的差異。因此，應(yīng)根據(jù)不同的性別制定不同的參考范圍。,生理性變異,3.體重 體形肥胖者血液中尿酸（ＵＡ）、總膽固醇（Ｔ－ＣＨ）、胰島素（ＩＮＳ）、乳酸脫氫酶（ＬＤＨ）均較正常體重者高，體形肥胖的男性較瘦體形者血液中的谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）、肌酐（Cre）、尿酸（ＵＡ）、總蛋白（ＴＰ）等水平更高。,生理性變異

16、,4.時(shí)間 隨時(shí)間變化呈周期性改變的檢驗(yàn)項(xiàng)目有；如皮質(zhì)醇(早晨8點(diǎn)，下午4點(diǎn))、白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等。只要統(tǒng)一采集檢測(cè)標(biāo)本的時(shí)間，即可避免隨時(shí)間變化呈節(jié)律性改變的檢驗(yàn)結(jié)果的誤差。,生理性變異,5.季節(jié)變化 季節(jié)變化影響較大的項(xiàng)目有維生素D、三碘甲狀腺原氨酸（Ｔ３）等。當(dāng)病人在不同的季節(jié)來檢查這些項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)考慮季節(jié)變化帶來的影響,生理性變異,6.海拔高度 因海拔高度發(fā)生改變的檢驗(yàn)項(xiàng)目有：如紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量，腎素、

17、轉(zhuǎn)鐵蛋白，雌三醇、尿液肌酐及肌酐清除率等。當(dāng)病人在兩個(gè)不同的海拔高度地區(qū)做相同項(xiàng)目的檢測(cè)時(shí)，應(yīng)考慮海拔高度對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。,生理性變異,7.月經(jīng) 　　　月經(jīng)周期是成熟女性的正常生理過程，在月經(jīng)周期的不同時(shí)期，與女性相關(guān)的各種激素的含量也有所不同?！　　∫虼?，雌二醇、促卵泡激素、促黃體生成素、黃體酮等激素檢測(cè)，其參考范圍亦應(yīng)隨月經(jīng)周期的變化而制定不同的參考范圍。,生理性變異,8.妊娠 　　妊娠是女性特殊的生理過程，妊娠期間因血

18、液稀釋，使血液中的微量元素、紅細(xì)胞數(shù)量、總蛋白、白蛋白、尿酸等檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果降低。　　因此，對(duì)于孕婦的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)充分考慮妊娠的影響。,生活影響因素,9.飲食 　　　餐后會(huì)引起血液中甘油三脂（TG）和葡萄糖（Glu）的增高。同時(shí)在餐后采集的血液標(biāo)本，其分離后血清常呈乳糜狀，干擾比濁法和比色法測(cè)定的檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果?！　　〕Ｋ厥撑c非素食者血液中尿酸（ＵＡ）、尿素（ＵＲＥＮ）和血氨含量有明顯差異。因此，為了減少飲食因素的影響，血液標(biāo)本采

19、集前，應(yīng)禁食至少12小時(shí)。,生活影響因素,10.飲酒　　　　　飲酒后2～4小時(shí)血糖降低,乳酸升高。長(zhǎng)期飲酒由于乙醇的細(xì)胞毒素作用，可以使血液中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）的含量升高。,生活影響因素,11.吸煙　　　長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致血液中血紅蛋白濃度升高、紅細(xì)胞數(shù)量、白細(xì)胞數(shù)量增加。還可使生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、癌胚抗原等水平升高，免疫球蛋白降低。,生活影響因素,12.運(yùn)動(dòng)　　　劇烈運(yùn)動(dòng)可

20、使血液中谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶的活性以及腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素的水平升高。　　因運(yùn)動(dòng)大量出汗導(dǎo)致白蛋白、鉀、鈉、鈣濃度升高。乳酸的增加則由于運(yùn)動(dòng)過程中糖無氧酵解增多所致?！　∫虼?，病人在采血前應(yīng)避免長(zhǎng)距離行走、跑步或爬樓。,生活影響因素,13.應(yīng)激：　　在情緒緊張、恐懼、興奮、寒冷等應(yīng)激狀態(tài)下，導(dǎo)致促甲狀腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)

21、激素的升高，而胰島素則減低，并引發(fā)一些相關(guān)指標(biāo)的改變。應(yīng)建議病人在安靜狀態(tài)下采集樣本。,生活影響因素,14.藥物　　由于某些藥物本身或其代謝產(chǎn)物因顏色、熒光、氧化還原等會(huì)干擾檢測(cè)過程，影響檢測(cè)結(jié)果。　　因此,在采集樣本前，應(yīng)暫停使用對(duì)所檢測(cè)結(jié)果有直接影響的藥物，減少藥物對(duì)檢測(cè)的影響。,綜上所述，生理和生活等因素直接影響標(biāo)本采集前患者的準(zhǔn)備，是影響標(biāo)本質(zhì)量的重要因素之一?！　　　　　　　∫虼?，出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符的情況后，在

22、查找原因時(shí),不能忽略生理和生活等因素的影響。,小結(jié)：,對(duì)策：　　原則上應(yīng)在患者平靜、休息狀態(tài)下采集標(biāo)本，特別是血液標(biāo)本。　　因?yàn)榛颊邔?duì)采集標(biāo)本時(shí)的恐懼、緊張，有時(shí)會(huì)造成標(biāo)本采集的失敗。　　有研究指出，患者處于激動(dòng)、興奮、恐懼狀態(tài)時(shí)，可使血紅蛋白、白細(xì)胞增高。,幾種常用抗生素對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果的影響,青霉素 苯 唑 氨芐 羧芐 頭孢 頭孢

23、硫酸 硫 酸 G鉀 青霉素 青霉素 青霉素 噻酚鈉 噻肟三嗪 鏈霉素 慶大霉素WBC ↓ ↓ ● ↓ ↑ – ↓ – RBC

24、 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ – ↓ ↓ Hgb ↓ – ↓ – ↓ – ↓

25、 – PLT ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ – ↓ – ALT ↑ – ↑ ↑ ↑

26、 ↑ ↑ ↑ AST ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Amy – – – –

27、 – – – – ALP – ↑ – ↑ ↑ ↑ – ↑ CK –

28、 – ↑ ↑ – – – – LDH – – – ↑ – – ↑

29、 ↑ T-Ch – – – – – – – – GLU – – – – –

30、 – – – Bil ↑ ↑ – – ↑ – ↑ ↑ BUN ↑ ↑

31、 – – ↑ – ↓ ↑,幾種常用鎮(zhèn)靜劑對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果的影響,安定 利尿 苯巴比妥 奮乃靜 苯妥英鈉 氯丙嗪 WBC ↓ ↓ ↓ ↓

32、 ↓ ？ RBC – – ↓ – ↓ ？ Hgb – – ↓ –

33、 ↓ ？ PLT – ↓ ↓ – ↓ ？ ALT – – ↑ –

34、 – ↑ AST – ↑ ↑ – – – ALP ↑ ↑ ↑ –

35、 ↑ – Ch – – – – ↑ – Glu – – –

36、 – ↑ – Bil ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ BUN – – –

37、 – – – Ca – – ↓ – – – 尿蛋白 – –

38、 – – – ↑ 尿 糖 ↓ – – – ？ –,輸血/輸液,輸血/輸液 影響被分析物 趨向

39、 電解質(zhì) 鉀/鈉/鎂 升高 葡萄糖 葡萄糖 升高 無機(jī)磷 /鉀

40、 降低 淀粉酶 / 膽紅素 降低 右旋糖苷 凝血酶原時(shí)間 降低 蛇毒凝血酶時(shí)間 降低

41、 總蛋白 升高 血細(xì)胞分析 假性凝集 γ-球蛋白 病原性微生物感染期

42、 血清學(xué)檢驗(yàn) 假陽(yáng)性 輸血 血液Ph 降低 血凝試驗(yàn) 抑制,溶血

43、標(biāo)本,項(xiàng) 目 紅細(xì)胞/血漿 溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K

44、 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96

45、 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04

46、 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55

47、 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,血液內(nèi)不同濃度維生素C對(duì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的影響,口服劑量（3次/日） 晨尿維生素C（mg/L） 100 mg

48、/次 37.3±22.6 200 mg/次 96.1±37.5 300 mg/次 317.4±91.3 400 mg/次 622.8±175.8,,,口服不同劑量Vic不同時(shí)間尿內(nèi)Vic濃度,不同濃度Vic對(duì)尿干化學(xué)檢查結(jié)果的影響,± ± ±

49、 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±,標(biāo)本 （1）

50、（2） （ 3） （4）,前 30’ 60’ 120’ 240’,,,,,給藥前,（單位）,,大劑量青霉素注射后對(duì)干化學(xué)檢測(cè)尿蛋白的影響 藥物劑量 給藥后 0.5 1 2 3 4 5 6

51、 240萬 ++ - ± ++ 240萬 ++ - + ++ 320萬 ++ - + ++ 320萬 ++ - - + ++ 480萬 ++ - - --

52、 ± ++ 480萬 ++ - - - ± + ++,標(biāo)本采集時(shí)注意的問題采血的部位采血時(shí)的體位止血帶的影響輸液的影響抗凝劑種類和量的影響,采血部位不同對(duì)WBC、RBC、Hb測(cè)定結(jié)果的影響,50例正常人和30例患者不同部位的WBC結(jié)果,*以耳垂血的WBC結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)劃分（低WBC＜4.0，高WBC＞10.0),,壓迫帶壓迫時(shí)間40

53、秒，總蛋白增加4%、AST增加16%； 超過3分鐘，局部血液濃縮，血清鐵、血清鈣、酸性磷酸酶、酸溶性蛋白、血鉀升高乳酸升高、 pH減低。,,采血姿勢(shì)和止血帶的影響 臥位、坐位、立位不同姿勢(shì)采集之標(biāo)本，檢驗(yàn)結(jié)果也有所不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起凝血系統(tǒng)變化，反復(fù)攥拳會(huì)使血鉀升高。,抗 凝 劑 的 影 響,HＣＴ對(duì)抗凝劑用量血漿的影響,

54、,,不同抗凝劑對(duì)CBC檢查的影響,溶血標(biāo)本的影響與處理溶血的標(biāo)本不能使用或經(jīng)臨床同意用發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本要排除體內(nèi)溶血的可能規(guī)范采血步驟，改正不良采血習(xí)慣注意采血用具和試管材料的質(zhì)量妥善處理溶血標(biāo)本，及時(shí)通知臨床,影響試驗(yàn)結(jié)果的生理因素一、飲食二、運(yùn)動(dòng)三、生理節(jié)奏四、應(yīng)激能力五、體位六、藥物,患者的準(zhǔn)備,作好對(duì)患者的解釋工作，消除患者的顧慮 指導(dǎo)患者如何進(jìn)行合作 避免飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、情緒等影響

55、,患者準(zhǔn)備的要點(diǎn),,進(jìn)食可改變血液成分如：　　葡萄糖↑、甘油三酯↑ 　　氨基酸：羥脯胺酸↑　　激素：胃泌素↑（升高2～3倍）　　胰島素↑→ 鉀↓、磷↓　　生長(zhǎng)激素↑↓,飲食 對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響,,饑餓 可影響試驗(yàn)結(jié)果,膽紅素↑、胡羅卜素↓多數(shù)垂體激素↓→甲狀腺激素↓、睪酮↓、雌激素↓ 糞便脂肪↓應(yīng)于試驗(yàn)前8～12小時(shí)禁食（多數(shù)試驗(yàn)）,,食物 影響測(cè)定過程,吸收到血液中的成分

56、可產(chǎn)生渾濁,顏色而干擾測(cè)定。 有些成分可能參與測(cè)定的化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生干擾。,,,,,試驗(yàn)對(duì)食物的特殊要求,舉例,葡萄糖耐量試驗(yàn)前三天要給患者足夠的碳水化合物,肌酐清除率試驗(yàn)前不能進(jìn)食富含肌酐的食物（如肌肉）,肌酸激酶?。–K） ↑ 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） ↑乳酸脫氫酶（LDH） ↑尿酸（ＵＡ）↑（男性,可能因排泄減少）內(nèi)分泌素↓(卵泡刺激素、黃體生成素、 泌乳素、性激素)（停止運(yùn)動(dòng)后數(shù)日可恢復(fù)

57、正常）,運(yùn)動(dòng) 的影響,,長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致：,長(zhǎng)期臥床,血漿蛋白質(zhì)、白蛋白均明顯下降 和蛋白結(jié)合的物質(zhì)也有一定的下降 尿氮、鈣、鉀、鈉、磷等的排除增加,,立位：水和電解質(zhì)從血管逸出，血漿蛋白、酶類、鈣、鐵、激素類、紅細(xì)胞比積、某些藥物等濃度增加（5%～8%） 　坐位：從立位到坐位，水的再平衡分布需要15分鐘 　臥位： 從坐位到臥位，水和電解質(zhì)回到血管，血漿蛋白及和蛋白結(jié)合的物質(zhì)可降低10%～15%如醛固酮測(cè)定:要求采臥位(起床前)

58、和立位(起床后活動(dòng)2小時(shí))的血液標(biāo)本,體位的影響,,,從立位到臥位時(shí)血液成分的變化,試驗(yàn)項(xiàng)目 下降（%）,Hb 4(0～17) Hct 6(4～9) K 1(0～3) Ca 4(2～7

59、) ALT 7(4～14) AST 9(6～11) ALP 9(5～11) IgG 7 IgA 7 IgM

60、 5 甲狀腺素 11 甘油三酯 6,,,,兒茶酚胺↑ 　胃泌素↑ 皮質(zhì)醇↑ 生長(zhǎng)激素↑（可達(dá)正常的10倍） 免疫球蛋白↓ 維生素B12↓ 碳氧血紅蛋白↑ Hct↑,尼古丁,,決定于每次的飲酒量和飲酒時(shí)間的長(zhǎng)短

61、 葡萄糖↓ 甘油三酯↑ GGT↑ HDL-C↑（與飲酒量相關(guān)）,乙醇,,,標(biāo)本采集時(shí)間—根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇1）空腹采血 （受進(jìn)食影響的試驗(yàn)）2）隨機(jī)時(shí)間 （多為急診情況應(yīng)用）3）特定時(shí)間 （視試驗(yàn)的要求而定）采血部位 靜脈 毛細(xì)血管 動(dòng)脈,標(biāo)本的采集,毛細(xì)血管血和靜脈血常見成分的區(qū)別,毛細(xì)血管血>靜脈血 兩者無區(qū)別 毛細(xì)血管血<靜脈血

62、 （ %） （%）葡萄糖 1.4 磷 膽紅素 5.0鉀 0.9 尿素 鈣 4.6 鈉 2.3 總蛋白 3.3,,,,,,,,標(biāo)本采

63、集時(shí)的質(zhì)量控制,標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)規(guī)范操作，以減少誤差；毛細(xì)血管采血時(shí)應(yīng)避開傷損部位，避免擠壓皮膚，血液應(yīng)自然流出；靜脈采血時(shí)壓脈帶壓迫時(shí)間不宜太長(zhǎng)；動(dòng)脈采血后應(yīng)立即與空氣隔絕，阻止血?dú)饨粨Q； 容器要干凈，干燥，避免強(qiáng)力振蕩引起溶血；血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢；抗凝的標(biāo)本其比例要準(zhǔn)確，必要時(shí)需修正；盡量避免輸液時(shí)采血，因可干擾測(cè)試結(jié)果。,,,,,,,大靜脈的血流被止血帶壓迫阻塞時(shí)，引起靜脈濾過壓升高。液體和低分子量的物質(zhì)通過毛細(xì)

64、血管逸出，使血液相對(duì)濃縮。,影響標(biāo)本采集的問題,應(yīng)用止血帶的影響,,靜脈壓持續(xù)升高，流到組織的新鮮血液減少，但細(xì)胞代謝繼續(xù)進(jìn)行，使靜脈內(nèi)的代謝產(chǎn)物增加，如乳酸堆積會(huì)使鉀從細(xì)胞中漏出，血鉀升高。采血時(shí)令患者握拳、松拳的動(dòng)作也會(huì)增加代謝速率。用止血帶時(shí)緊握拳1分鐘可使血鉀升高1?1.5mmol/L。,細(xì)胞內(nèi)含物的漏出,靜脈閉鎖1 ? 3分鐘內(nèi)血清成分改變舉例,,,0 40 80 120

65、 160 200 240（秒）,,,,,,,在連續(xù)系止血帶的期間，血清白蛋白、鈣、尿素氮百分比的改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,百分比變化,,,,白蛋白鈣尿素氮,0-2-4,,,,,,,4,8,12,16,,前臂靜脈連接緊密，采血靜脈易被旁側(cè)輸液靜脈液體污染，因此，不能在輸液同測(cè)手臂靜脈取血,靜脈輸注液體的污染,舉例： 如血液污染EDTA- K，會(huì)使血 K升

66、高，Ca和 Mg降低，并使CK、ALP活性降低。,抗凝劑的污染,標(biāo)本的唯一性標(biāo)志： 標(biāo)簽不貼錯(cuò)，注明科室、床號(hào)、姓名、病歷號(hào)、送檢標(biāo)本類型、標(biāo)本采集時(shí)間。采血技術(shù)： 避免溶血，如采血不順利、血液混勻過度、容器不清潔等都會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本溶血。建議重新采血。,,1、遵守采血的一般注意事項(xiàng)2、核對(duì)是否需要空腹3、采血前避免用藥，或注明患者用了什么藥4、注明采血的日期及時(shí)間 5、某些試驗(yàn)需要注明采血時(shí)病人的體位6、

67、血液按下列次序注入顏色正確的相應(yīng)容器內(nèi) ①血培養(yǎng)管 ②無添加劑的試管 ③凝血試驗(yàn)試管 ④有肝素的試管 ⑤EDTA-K3抗凝試管 ⑥草酸鹽/氟化物抗凝管,血液檢查,7、止血帶應(yīng)用不超過1分鐘8、不能在輸液側(cè)的手臂或裝有透析管的手臂取血9、為避免引起蜂窩組織炎，不要在做過乳腺手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)的一側(cè)手臂采血10、血液采出后避免劇烈搖動(dòng)11、在給抗生素前做血培養(yǎng)，在發(fā)燒時(shí)取血，于半小時(shí)內(nèi)在兩到三

68、個(gè)靜脈處采血培養(yǎng)12、毛細(xì)血管（手指、耳垂、足跟）也可用于采取血標(biāo)本,,1、遵守尿液采取的一般注意事項(xiàng)2、用第一次晨尿進(jìn)行尿液常規(guī)檢查3、隨意尿可在任何時(shí)間留取尿液標(biāo)本4、中段尿；令患者先排去開始一部分尿液后，用一個(gè)消毒的容器留５?１０毫升中段尿液，蓋好容器后，在令患者繼續(xù)排空尿液5、定時(shí)混合尿液或24小時(shí)尿液（應(yīng)指導(dǎo)患者計(jì)時(shí)和留取方法）,尿液標(biāo)本,6、有些尿標(biāo)本需要加防腐劑，有些最好放在冰上或冰箱內(nèi)7、不能排尿的患者需用

69、導(dǎo)尿管8、嬰幼兒可用一次性的U形袋，固定好位置留尿9、在化驗(yàn)單上注明能影響結(jié)果的用藥,,1、遵守糞便留取的一般注意事項(xiàng)2、將糞便取在有密封蓋的容器內(nèi)3、不要混入尿液或衛(wèi)生紙4、進(jìn)行糞便隱血、白細(xì)胞、脂肪定性檢查，只需 留取任意一次少量糞便 5、對(duì)某種特殊物質(zhì)的定量檢查，至少連續(xù)留三天 的全部糞便6、有些試驗(yàn)要在進(jìn)行前限制飲食7、要考慮到其他計(jì)劃中的檢查對(duì)糞便檢查結(jié)果的 影響，如鋇餐造影8、應(yīng)30分鐘內(nèi)