關(guān)于調(diào)節(jié)集合與視疲勞

1、關(guān)于調(diào)節(jié)集合與視疲勞,北京同仁眼科中心付晶2010.09,一、調(diào)節(jié),1、調(diào)節(jié)的定義 當正視眼欲看近物時（無限遠以內(nèi)），物體發(fā)出的散開光線聚焦在視網(wǎng)膜后時，眼能通過自動改變晶體的彎曲度從而改變自身的屈光力，使近距物體在視網(wǎng)膜上成像，稱為調(diào)節(jié)。,2、調(diào)節(jié)作用的機理,當眼注視近物時，睫狀肌收縮，睫狀環(huán)縮小，晶狀體懸韌帶松馳，晶狀體靠自身彈性凸度加大使晶狀體屈光力加大。,,調(diào)節(jié)時伴有集合與瞳孔縮小。調(diào)節(jié)力隨年齡增長而逐漸減小，

2、因睫狀肌逐漸變?nèi)?，晶體逐漸硬化失去彈性。,3、調(diào)節(jié)的生理,在調(diào)節(jié)的過程中，晶狀體前表面的向前拉伸，晶狀體后表面幾乎不變。 在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下，晶狀體的前表面幾乎是一球形，曲率半徑為11－12mm。 在調(diào)節(jié)狀態(tài)下，晶狀體的中間（約3mm）范圍變凸，成一曲率半徑為5mm左右的球形，而晶狀體的周邊區(qū)幾乎不發(fā)生變化甚至有變平坦的趨勢,晶狀體前表面隨調(diào)節(jié)刺激變化的趨勢圖,4、調(diào)節(jié)的定量,調(diào)節(jié)的刺激和調(diào)節(jié)的反應均以屈

3、光度（D）表示，即眼睛距離視標的距離的倒數(shù)。 屈光度＝1/距離(m),5、 屈光不正對調(diào)節(jié)的影響,例：注視一50cm處的目標 屈光度　　遠點　　視近距離　　調(diào)節(jié)力　　正視　　　∝　　 　50cm 1/0.5=2D 近視-2D 50cm 50cm 1/0.5-2=0D (看50cm以內(nèi)用調(diào)節(jié)) 遠視+2D

4、 球后50cm 50cm 1/0.5+2=4D (看∝用+2D調(diào)節(jié)),6、 調(diào)節(jié)測量,調(diào)節(jié)參數(shù) AMP 調(diào)節(jié)幅度 AR 調(diào)節(jié)反應 NRA/PRA 負相對調(diào)節(jié)/正相對調(diào)節(jié) ACC lag/ACC lead調(diào)節(jié)滯后/調(diào)節(jié)超前ACC facility

5、 調(diào)節(jié)靈活度,（1）調(diào)節(jié)幅度測量,調(diào)節(jié)遠點：當調(diào)節(jié)完全放松時，與視網(wǎng)膜共軛的空間一點。調(diào)節(jié)近點：當充分調(diào)節(jié)時，與視網(wǎng)膜共軛的空間一點。調(diào)節(jié)幅度：調(diào)節(jié)遠點和近點之間距離的屈光度表示形式。,測量方法,①移近/移遠法：測出的為調(diào)節(jié)刺激，而非真實調(diào)節(jié)反應②負鏡片法：測出的為調(diào)節(jié)刺激，而非真實調(diào)節(jié)反應③動態(tài)檢影法：可得出真實調(diào)節(jié)反應,①移近/移遠法,可兩眼或單眼分別測量， 遠距屈光完全矯正 視標：最佳視力上一行單個視標

6、 例：移近法：15cm處視標首次輕微持續(xù)模糊， AMP＝1/0.15(m)＝6.67D 移遠法：20 cm處視標清晰， AMP＝1/0.20(m)＝5.00D,②負鏡片法,只適合單眼使用，分別測量右或左眼 遠距屈光完全矯正 視標：40cm處最佳視力上一行單個視標例：右眼：－3.00－0.75×180， 以－0.25D級距增加鏡片，視標首次輕微持續(xù)模糊時，

7、 鏡片度數(shù)為－5.50－0.75×180， AMP為1/0.40＋(－3.00－（－5.50）)D＝5D,③動態(tài)檢影法,可雙眼同時做，但檢影可只檢一眼，可得出真實的調(diào)節(jié)反應。特別適合于兒童和反應差的老人。移近視標，直至調(diào)節(jié)反應不再增加，即AMP,步驟：,視標位置（cm） 調(diào)節(jié)刺激（D） 中和位置（cm） 調(diào)節(jié)反應（D） 40 2

8、.5 50 2.0 25 4.0 33 3.0 20 5.0 25 4.0

9、 17 6.0 20 5.0 14 7.0 20 5.0 12.5 8.0 20

10、 5.0 當移近視標增大調(diào)節(jié)刺激，而調(diào)節(jié)反應不再增大時，此時的調(diào)節(jié)反應即為AMP。,④影響調(diào)節(jié)幅度的因素,i不同測量方法：移近>移遠，移近>負鏡片法ii雙眼測>單眼測 在雙眼視近時，除調(diào)節(jié)作用外，與此同時雙眼向內(nèi)轉(zhuǎn)，使視軸交于注視點，為集合（輻輳）作用；瞳孔縮小，使像差減少，景深增加，視網(wǎng)膜成像更加清晰。這3個聯(lián)合動作稱為近反射——調(diào)節(jié)集合反射。

11、 單眼測量時，模糊啟動調(diào)節(jié) 雙眼測量時，加上集合啟動的調(diào)節(jié),,iii視標大小大視標>小視標iv注視角度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12,10,6,,8,AMP,視標,6/6,6/12,6/18,6/24,6/30,,,,,,20°,20°,20°,9.42,10.37,11.20,12.42,,v年齡：最小調(diào)節(jié)幅度＝15－0.25×年齡

12、 平均調(diào)節(jié)幅度＝18.5－0.30×年齡 最大調(diào)節(jié)幅度＝25－0.40×年齡vi溫度、種族；赤道處的居民，調(diào)節(jié)幅度小,（2）調(diào)節(jié)反應測量,調(diào)節(jié)反應：對調(diào)節(jié)刺激產(chǎn)生的真實反應。,1、調(diào)節(jié)非線形區(qū)；2、調(diào)節(jié)線形區(qū)；3、緩和區(qū)；4、平臺區(qū) AS≤AR AS＞AR 老視區(qū),測量方法,①用動態(tài)檢影法

13、：應快速插片②FCC（融像交叉柱鏡）：測定調(diào)節(jié)超前和調(diào)節(jié)滯后,調(diào)節(jié)正常,調(diào)節(jié)滯后,調(diào)節(jié)超前,（3）負相對調(diào)節(jié)/正相對調(diào)節(jié)（NRA/PRA）,應雙眼測量NRA：在集合固定的情況下，能放松的調(diào)節(jié)量。加正鏡，至第一次持續(xù)輕微模糊PRA：在集合固定的情況下，能激起的調(diào)節(jié)量。加負鏡，至第一次持續(xù)輕微模糊,（4）調(diào)節(jié)靈活度,單或雙眼測量； ±2.0D反轉(zhuǎn)排或遠近視標； 記錄循環(huán)數(shù)/分鐘 正常值：雙眼測8cycl

14、es/min； 單眼測11cycles/min,,,,,,,,+2.0 D,-2.0 D,7、 調(diào)節(jié)的成分,近感知調(diào)節(jié)(器械性調(diào)節(jié))：Proximal ACC融像性調(diào)節(jié)(模糊啟動調(diào)節(jié))：Fusional ACC集合性調(diào)節(jié)(會聚帶動的調(diào)節(jié))：Convergence ACC(CA)張力性調(diào)節(jié)：Tonic ACC(TA),,(1)近感知調(diào)節(jié)：自我感覺到一個近物體的存在(2)融像性調(diào)節(jié)：為使模糊像變?yōu)榍逦?/p>

15、像，大腦產(chǎn)生的反應(3)集合性調(diào)節(jié)：大腦產(chǎn)生的(4)張力性調(diào)節(jié)：為人的一種生理狀態(tài)，睫狀肌收縮引起的調(diào)節(jié)。生命存在，始終存在。1~1.5D。,二、集合,1、集合的定義 當注視近物時，在發(fā)生調(diào)節(jié)的同時，雙眼共同向內(nèi)轉(zhuǎn)，瞳孔縮小， 以使雙眼同時注視此目標，為集合，是雙眼內(nèi)直肌收縮的結(jié)果。 集合時瞳距減小2～4mm。,2、集合的參數(shù),集合遠點：視遠時雙眼視軸平行，完全不使用集合，此時物體所在之點。集合近點（NPC）：

16、視近時集合作用隨物體距離變近加大， 當?shù)揭欢ň嚯x時物體再近則眼球突然向外轉(zhuǎn)，并有復視，此點為集合近點。,,集合范圍：集合遠點與集合近點之間的距離。集合廣度：集合遠點與集合近點之間所產(chǎn)生的眼球內(nèi)轉(zhuǎn)程度的差。,3、集合參數(shù)的測量,集合近點(NPC)：移近視標，視標由一個變成2個隱斜測量發(fā)散能/會聚能(BI/BO)：水平聚散能力,,(1)集合近點：視標沿視軸方向至眼鏡平面的距離。(2)隱斜測量：將雙眼物像分離（Risley棱鏡：右

17、眼12ΔBI, 左眼6ΔBU）看遠/看近分別測量 (3)發(fā)散能/會聚能(BI/BO)：先測BI，后測BO分別記錄模糊點/破裂點/恢復點看遠/看近分別測量,(3)發(fā)散能/會聚能(BI/BO),可測量輻輳的范圍，使雙眼相互朝內(nèi)或朝外運動。將底朝內(nèi)的棱鏡置于雙眼前時，光線朝基底轉(zhuǎn)，將物象移向各自的視網(wǎng)膜的鼻側(cè)，因物象離開黃斑部，故眼球外轉(zhuǎn)以保持雙眼單視。當雙眼無法再移動時，即看到雙象，此時棱鏡度即發(fā)散度或負融像

18、輻輳。將底朝外的棱鏡置于雙眼前時，測量會聚度或正融像輻輳。,(3)發(fā)散能/會聚能(BI/BO),模糊點：不能再代償由棱鏡引起的視網(wǎng)膜侈開，但仍然保持穩(wěn)定的調(diào)節(jié)。破裂點：使盡所有的輻輳能力仍然不能保持單個像?；謴忘c：誘發(fā)的視網(wǎng)膜侈開已經(jīng)下降到又能啟用輻輳系統(tǒng)的范圍，又能獲得單個像。,4、 集合的分類,（1）張力性集合：生理性的，雙眼從解剖靜止位轉(zhuǎn)向生理靜止位（2）調(diào)節(jié)性集合：調(diào)節(jié)時出現(xiàn)的會聚（3）近感知集合：感知注視物體在近處時

19、產(chǎn)生的會聚，為調(diào)節(jié)性集合的一部分（4）融像性集合：對視網(wǎng)膜分離的像產(chǎn)生的 雙眼運動，四種類型：會聚、發(fā)散、上集合、下集合,（1）張力性集合：生理性的，雙眼從解剖靜止位轉(zhuǎn)向生理靜止位,解剖上：雙眼位置發(fā)散，張力性輻輳使他們相對位置接近。水平隱斜測量：尋找雙眼生理靜息位，而非解剖靜止位。張力性輻輳正常者：遠距隱斜為零，即正視位 張力性輻輳太大者：遠距隱斜為內(nèi)斜 張力性輻輳太小者：遠距隱斜為外斜,（2）調(diào)節(jié)性集合：調(diào)節(jié)時出

20、現(xiàn)的會聚,當改變一眼的調(diào)節(jié)時，其會聚也會隨之發(fā)生變化1842年，Johannes Muller發(fā)現(xiàn)，遮蓋左眼，使右眼沿同樣視線從注視遠距視標到近距視標時，注視眼未發(fā)生明顯的移動，但被遮蓋的左眼發(fā)生了內(nèi)轉(zhuǎn)。從而證明調(diào)節(jié)能產(chǎn)生一定量的會聚。,（3）近感知集合：又稱自主性輻輳或心理性會聚,感知注視物體在近處時產(chǎn)生的會聚，為調(diào)節(jié)性集合的一部分當我們使用某些儀器時，如：顯微鏡，同視機和綜合驗光儀，對物體的近距離感知會引起一定的會聚,（4）融像

21、性集合：對視網(wǎng)膜分離的像產(chǎn)生的 雙眼運動,消除復像，產(chǎn)生單個雙眼視覺四種類型：會聚、發(fā)散、上集合、下集合隱斜視者：融像性集合使雙眼從隱斜位移到雙眼單視的位置，并保持雙眼一致。通過運動融像來實現(xiàn)。,二、調(diào)節(jié)與集合參數(shù)的正常值范圍：,三、調(diào)節(jié)與集合障礙1、調(diào)節(jié)障礙： 主要指非老視所致的調(diào)節(jié)障礙,2、集合障礙,2、集合障礙的臨床表現(xiàn),集合不足：閱讀或其它近距離工作時眼部不適、頭疼、復視、視力模糊以及疲勞。集合過度：短時間

22、閱讀后出現(xiàn)眼部不適和頭疼、與近距離工作有關(guān)的視力模糊或復視等。散開不足：遠距復視、頭疼和眼部不適。散開過度：遠距復視和視覺疲勞。,,單純外隱斜：與近距離工作有關(guān)的眼部緊張或頭疼，也可能有與遠距或近距工作有關(guān)的視力模糊或復視等。單純內(nèi)隱斜：近距離工作視疲勞，還有遠距或近距工作偶爾視力模糊或復視。融像性聚散降低：會聚發(fā)散能力皆降低。假性集合不足：實際上是一種調(diào)節(jié)不足，而非“真”的集合不足。,隱斜視與斜視,隱斜視：雙眼睜開時，在融像

23、性輻輳的作用下，雙眼能保持一致同時注視同一物體。此時用某種方式打破融像，如遮蓋一眼等，雙眼就不再保持一致，出現(xiàn)向內(nèi)或向外偏斜。隱斜視者有運動融像，可使用融像來克服多余或不足的張力性輻輳。隱斜視的患者，當沒有足夠的融像性輻輳來舒適地補償隱斜視時就會出現(xiàn)問題。會有眼緊張、頭疼、間歇性視模糊、間歇性復像和不舒適。,,斜視：在正常注視條件下，無法出現(xiàn)雙眼注視，即一眼的注視線不能交叉在物體注視線上。雙眼不一致，注視物體的像落在視網(wǎng)膜非對應