乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防

1、妊娠期乙型肝炎及乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防 黃靖冰揚(yáng)州市婦幼保健院,一、妊娠期乙型肝炎,（一）乙型肝炎病毒的流行病學(xué)世界性分布WHO 20億人感染過HBV 3.5億人為慢性HBV感染者 約100萬人/年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC,HBsAg（+） 8% 高低度流行區(qū)

2、 1992年 9.75% 中國(guó)衛(wèi)生部2008報(bào)告 2006年 1-59歲 降至7.18% 1-4歲 0.96% 5-14歲

3、 2.42% 15-59歲 8.57%1992年以來兒童HBV感染者減少1900萬現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，慢性乙型肝火患者約2000萬例,? WHO 2001年指南指出HBsAg攜帶者中90% 是圍產(chǎn)期感染。 ? HBeAg陽性母親 在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性70%-90%， HBeAg陰性HBsA

4、g陽性母親 在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性5%-20%。,（二）乙型肝炎病毒病原：HBV（hepatitis B virus）嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃小時(shí)、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、過氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果。對(duì)干燥、紫外線均有耐受性,HBV有A~I 9個(gè)基因型，C型和B型HBV基因型與疾病進(jìn)展和IFNα治療效果有關(guān)：B型較C

5、型早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。HBeAg陽性患者對(duì)IFNα治療的應(yīng)答率，B、A型高于C、D型。,（三）傳播途徑血液、體液（唾液、精液、陰道分泌物、乳汁、淚液、尿液）母嬰輸血及血制品性傳播皮膚、粘膜HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播,傳染源： 攜帶者、急慢性病人 傳染性主要取決于血液中HBV

6、 DNA水平，與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)人群易感性 普遍易感 新生兒、易感兒童、高危人群重點(diǎn)預(yù)防潛伏期：1.5~5個(gè)月,（四）HBV感染自然史自然史 感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。 圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90%和25%~30%發(fā)展為慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%~10%發(fā)展為慢性感染,嬰幼兒期 免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期

7、和再活動(dòng)期。免疫耐受期： 血清HBsAg和HBeAg陽性，HBVDNA載量高（>106IU/ml，107拷貝/ml），ALT水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎性壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。,免疫清除期：血清HBV DNA>2000 IU/ml（104拷貝/ml），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎性壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。,非活動(dòng)或

8、低（非）復(fù)制期： HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA持續(xù)低于最低檢測(cè)限、ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥；是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)HBV DNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為1%~3%/年。,再活動(dòng)期 1、部分非活動(dòng)期的患者可能出現(xiàn)肝炎發(fā)作多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制、

9、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，這些患者可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、失代償期肝硬化和HCC 2、部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或檢測(cè)不到，因而預(yù)后常良好 3、少部分此期患者可回復(fù)到HBeAg陽性狀態(tài)（特別是在免疫抑制狀態(tài)和接受化療時(shí)）。,并非所有感染HBV者都經(jīng)過以上4個(gè)期 新生兒時(shí)期，少數(shù)（約5%）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較

10、長(zhǎng)的免疫耐受期，然后進(jìn)入免疫清除期。 青少年和成年時(shí)期，多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫清除期，大部分可自發(fā)清除HBV（90%~95%），少數(shù)（5%~10%）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。,自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為5%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%~1.0%發(fā)生HBeAg清除。,（五）HBV感染者與肝

11、硬化、HCC慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)：免疫耐受期 很輕或無肝纖維化進(jìn)展免疫清除期 肝硬化的高發(fā)時(shí)期 肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBVDNA是獨(dú)立于HBeAg和ALT以外能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等。,非肝硬化患者較少發(fā)生HCC肝硬化患者中HCC的年發(fā)生率為3

12、%~6%。HBeAg陽性和（或）HBV DNA>2000IU/ml（104拷貝/ml）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素。年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。HCC家庭史也是相關(guān)因素，在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。,（六）乙型肝炎疫苗預(yù)防預(yù)防HBV感染的最有效方法。 接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人

13、員、托幼人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男男同性戀或有多個(gè)性伴和靜脈注射毒品者等）。,（七）慢性HBV感染臨床診斷 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。,慢性HBV感染分為1、慢性乙型肝炎（輕度、中度和重度）（1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎（2）HBeAg陰性慢性乙

14、型肝炎2、乙型肝炎肝硬化（活動(dòng)期或靜止期）（1）代償期肝硬化（2）失代償期肝硬化,3、攜帶者（1）慢性HBV攜帶者（2）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者,慢性HBV攜帶者： 多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。,非活動(dòng)性HBeAg攜帶者： 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性

15、，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Kondell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。,4、隱匿性慢性乙型肝炎 HBeAg陰性、血清和（或）肝組織HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。 約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性。診斷

16、需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。,（八）妊娠期病毒性肝炎對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 發(fā)病率：0.025~1.6%，超過50%的肝炎發(fā)生在妊娠晚期。 產(chǎn)后出血率：6.7%~10.2% 病死率：5.4%~6.6%（為非孕婦的5.9倍），孕產(chǎn)婦重型肝炎死亡率70%，妊娠期肝病為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第六位原因,對(duì)胎嬰兒的影響流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)7.69-13.09%、早產(chǎn)25-31.6%、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息15.

17、7%、圍生期死亡11.53-17.85%。發(fā)生率與孕婦黃疸嚴(yán)重程度相關(guān)、妊娠晚期對(duì)胎兒的影響尤大。母嬰傳播,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響惡心、嘔吐嚴(yán)重血清白蛋白[ALB]減少的現(xiàn)象明顯慢性病毒性肝炎的病程長(zhǎng)妊娠晚期少數(shù)普通型急、慢性病毒性肝炎產(chǎn)前產(chǎn)后可出現(xiàn)腹水妊娠期普通型病毒性肝炎可轉(zhuǎn)為重型肝炎。急性重型肝炎發(fā)病率孕婦為非孕婦的65.5倍,1、乙型病毒性肝炎 妊娠條件孕前基礎(chǔ)檢查：乙型肝炎五項(xiàng)、HBVDNA、肝臟B超

18、、肝功能、血清白蛋白、AFP、腎功能、心電圖、血、尿Rt、血糖，必要時(shí)上消化道鋇餐造影或胃鏡檢查,攜帶者： 基礎(chǔ)檢查均正常，并且一年內(nèi)隨訪三次以上，血清ALT和AST均在正常范圍。可以妊娠急性乙型肝炎： 基礎(chǔ)檢查正常，急性肝炎肝功能恢復(fù)正常后半年，可以妊娠。慢性乙型肝炎： 靜止期 基礎(chǔ)檢查正常 可妊娠 活動(dòng)期 ALT持續(xù)或反復(fù)升高，建議抗病毒/或保肝治療，ALT正常后妊娠,肝硬化 不易妊娠

19、，一旦妊娠，母體死亡率10-20%。死因依次為食道靜脈曲張破裂出血、肝昏迷、產(chǎn)后出血、細(xì)菌性腹膜炎。,代償期肝硬化孕前全面檢查：如無子女，生育愿望迫切，做好孕前準(zhǔn)備可以考慮妊娠?；A(chǔ)檢查及胃鏡檢查，有食道胃底靜脈曲張者應(yīng)結(jié)扎或門體分流術(shù)，防止孕期消化道出血，脾功能亢進(jìn)者孕前治療。,失代償期肝硬化Child-Pugh B、C級(jí)。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。血清白蛋白＜35g/L，膽

20、紅素＞35wmol/L，ALT、AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。,門靜脈高壓，引起食道下端和胃底靜脈曲張導(dǎo)致消化道大出血；脹大的子宮造成下腔靜脈受壓，奇靜脈壓力增高導(dǎo)致食道靜脈壓力升高，消化道大出血。肝功能失代償引起的低蛋白血癥等導(dǎo)致腹水。出血、腹水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肝性腦病。以上并發(fā)癥均可致流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、孕產(chǎn)婦死亡。不宜妊娠，或行肝移植后妊娠。,2、臨床表現(xiàn)乏力、納差、惡心、腹脹、黃疸、肝脾腫大急性肝

21、炎：黃疸、無黃疸慢性肝炎：腫大的肝臟，肝區(qū)有觸痛。妊娠晚期肝觸診較困難但只要在肋下觸及肝臟即為肝腫大。胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)持續(xù)數(shù)天以上無其它原因可解釋的乏力和胃腸道癥狀，應(yīng)立即查血ALT，可早期診斷,乙肝病毒攜帶者孕期發(fā)?。?大多數(shù)早、中孕肝功正常，少數(shù)孕中、晚期ALT升高，半數(shù)無自覺癥狀，首發(fā)癥狀尿黃，消化道癥狀少，出現(xiàn)癥狀示病情較重 少數(shù)慢乙肝患者孕期肝功惡化，1/3-1/4為產(chǎn)后1-3月肝

22、功惡化。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：急性期凝血功能：尿常規(guī)：尿膽紅素 尿膽素 尿膽原 淤膽性肝臟生化檢測(cè)腎功能乙型肝炎病原學(xué)檢測(cè),鑒別診斷妊娠相關(guān)肝病非妊娠相關(guān)肝病 Lancet，2010,375:594-605,4、妊娠合并病毒性肝炎的救治 妊娠合并病毒性肝炎屬傳染病，一旦疑診應(yīng)請(qǐng)傳染科醫(yī)生會(huì)診，并盡可能轉(zhuǎn)往傳染科共同救治。 妊娠

23、期病毒性肝炎的治療措施應(yīng)當(dāng)積極，在治療過程中如病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)警惕向重型肝炎轉(zhuǎn)化。,一般治療隔離臥室休息、情緒安定飲食宜清淡易消化不必強(qiáng)調(diào)高蛋白、高糖禁用對(duì)肝功能有損害的藥物抗炎、抗氧化和保肝治療抗病毒藥物？,切斷傳播途經(jīng) 對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。,5、妊娠期重型肝炎的識(shí)別、救治病死率可高達(dá)70%（1）極度乏力，嚴(yán)重的消化

24、道癥狀（2）黃疸迅速加深（3）凝血酶原活動(dòng)度低于40%（4）部分患者肝臟進(jìn)行性縮?。?）不同程度的肝性腦病表現(xiàn)。急性重型肝炎甚至尚未出現(xiàn)黃疸，僅轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)明顯升高即發(fā)生昏迷前驅(qū)癥狀（行為反常、性格改變、精神異常）。亞急性和慢性患者發(fā)生肝性腦病稍晚?；杳栽缴畲婊盥试降?。,6、妊娠前、妊娠期保健 孕前進(jìn)行咨詢，了解肝臟損傷的程度，是否適宜妊娠。 在孕前檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)行肝、脾臟的B超檢查，全面的分析其完整的肝功能化

25、驗(yàn)，如有脾大應(yīng)進(jìn)一步了解有無脾亢及門脈高壓，以免漏診慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。 早孕或中孕常規(guī)檢測(cè)肝功能及肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體，特別是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒學(xué)標(biāo)志陽性應(yīng)定期復(fù)查肝功能。每6月重復(fù)一次肝臟B超。,二、HBV母嬰垂直傳播,通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感 染和產(chǎn)后感染 成為人群中新一輪的HBV儲(chǔ)存

26、庫和傳染源，目前由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無法根治。,乙肝病毒感染的危害： 慢性化 年齡越小， 形成持續(xù)性感染機(jī)會(huì)越大。圍產(chǎn)期 80%持 續(xù)性攜帶，幼兒期 （1-4歲） 30%-50%，正常成人 5%以下。 在嬰兒時(shí)期，特別是新生兒階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，受到病毒感染時(shí)，不能有效地識(shí)別

27、和清除病毒，形成免疫耐受狀態(tài)，導(dǎo)致感染的慢性化。,嬰幼兒感染HBV ? 慢性HBV攜帶 ? 免疫耐 受狀態(tài)減輕或消失 ? 反復(fù)免疫清除期、再活動(dòng)期 ? 慢性乙肝 肝硬化 年發(fā)生率2.1% HCC 年發(fā)生率2%-3% HBV攜帶者發(fā)生HCC 10倍,三、血清中乙肝標(biāo)記物 HBsAg陽性，目前感染，患者或病毒攜帶者。 抗HBs陽性，曾感染或免疫，保護(hù)性抗體。,HBsAg一般于感染后4-6周（或

28、29-43d）陽轉(zhuǎn)，當(dāng)出現(xiàn)ALT異常、出現(xiàn)肝炎癥狀和體征時(shí)，血清中HBsAg達(dá)高峰。在自限性HBV感染中，HBsAg持續(xù)約1-6周后消失。在慢性HBV感染時(shí)，HBsAg可持續(xù)存在。,HBsAg是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，爾后出現(xiàn)ALT異常和臨床癥狀。HBsAg陽性見于：1、急性乙肝的潛伏期、急性期；2、慢性乙肝；3、慢性HBV攜帶；4、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者；5、與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

29、,抗HBs是保護(hù)性抗體，能中和HBV的感染?？?HBs陽性表明機(jī)體已產(chǎn)生免疫力。見于：1、感染HBV后的恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間抗-HBs出現(xiàn)；2、隱性感染的健康人，小量多次接觸HBV，自身產(chǎn)生了免疫力；3、注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，產(chǎn)生免疫。4、急性重型肝炎。,抗-HBc總抗體 抗-HBc-lgG，感染過HBV，無論病毒是否被清除，多為陽性?？?HBc-lgM陽性，HBV復(fù)制，乙型肝炎急性期，慢

30、性乙型肝炎急性發(fā)作；HBeAg陽性，HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者多?？笻Be陽性，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定。,抗-HBc一般在HBsAg出現(xiàn)3-5周后陽轉(zhuǎn)抗-HBe一般在HBeAg消失前后出現(xiàn),HBV DNA陽性，HBV復(fù)制，有傳染性HBeAg陽性，HBV DNA陽性HBeAg陰性，HBV DNA陽性 部分是由于前C區(qū)和（或）C基因基本核心區(qū)啟動(dòng)子（BCP）變異導(dǎo)致HBeAg表達(dá)水平低下或不表達(dá)

31、,我國(guó)HBsAg陰性的慢性乙型肝炎占21%，血清HBV陽性率40%。平均9年隨訪，肝硬化發(fā)生率23%肝癌 發(fā)生率4.4%,HBeAg陰性不表示HBV低復(fù)制和肝組織炎癥的靜止HBeAg陰性的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢(shì),乙型肝炎病毒攜帶HBsAg陽性/HBeAg陽性HBVDNA陽性1年內(nèi)隨訪3次以上，ALT和AST正常，肝組織學(xué)檢查 70-80%肝病理有病變，多為非特異性病變和輕度病變，20%輕、重肝

32、炎、肝硬化；僅10%肝組織正常。,（二）、乙肝的傳播途徑血液傳播 母嬰傳播 性傳播,母嬰的傳播途徑宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后及水平傳播,母嬰的傳播途徑 血源性：胎盤滲透 發(fā)生率妊娠頭6個(gè)月內(nèi)約 為5%，后3 個(gè)月及近分娩時(shí)為25%～76%。 早期流產(chǎn)而保胎成功的HBsAg攜帶者母親對(duì) 胎兒的感染高于無流產(chǎn)者 細(xì)胞源性：胎盤感染---蛻膜細(xì)胞到絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

33、 胞 外周血 單個(gè)核細(xì)胞感染 生殖細(xì)胞感染 卵泡和精細(xì)胞中可檢出HBVDNA,影響母嬰傳播的主要因素 母親HBV感染狀態(tài)：高水平復(fù)制 母親 HBVDNA>1000MEg時(shí)，有25

34、%-40%的阻斷失敗,（三）、HBV的母嬰阻斷 母嬰阻斷的重點(diǎn)時(shí)期：圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時(shí)期 胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5%， 妊娠晚期及分娩時(shí)為25%～76%。,WHO預(yù)防乙型肝炎策略（1991，10月7~9日喀麥隆 雅溫達(dá)）在HBsAg攜帶率≥8%國(guó)家應(yīng)于1995年納入計(jì)劃免疫所有國(guó)家均應(yīng)于1997年納入計(jì)劃免疫,WPRO控制乙型肝炎目標(biāo)2002年6月26~29日，日本東京于200

35、4年達(dá)到新生兒出生時(shí)第一針（24小時(shí)內(nèi)）覆蓋率為80%，建立第一針接種時(shí)間及其覆蓋率的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。HBsAg流行率大于1%國(guó)家于2003年對(duì)所有新生兒進(jìn)行3針乙肝疫苗全程免疫。,1992年世界衛(wèi)生大會(huì)提議1997年前各國(guó)把乙肝疫苗納入免疫擴(kuò)大計(jì)劃。1999年全球有超過90個(gè)國(guó)家把乙肝疫苗納入本國(guó)的免疫計(jì)劃。,我國(guó)衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；20

36、02年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；2005年6月1日起改為全部免費(fèi)。,對(duì)所有新生兒普種乙肝疫苗，既可阻斷母嬰圍產(chǎn)期傳播，減少兒童中新傳染源的產(chǎn)生，也可以阻斷兒童時(shí)期的相互傳播（水平傳播）。,我國(guó)于20世紀(jì)90年代初確定將普及兒童 乙肝疫苗接種作為我國(guó)控制乙肝流行的主 要策略。 新生兒及嬰兒期 新生兒0、1、6月 可有效、長(zhǎng)期預(yù)防HBV傳播,新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝

37、炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳 是否有些條件？,CHO苗重組CHO細(xì)胞技術(shù)為我國(guó)專有技術(shù)，用我國(guó)乙肝病毒流行株adr亞型的HBsAg基因酵母苗酵母技術(shù)系美國(guó)默克公司技術(shù)轉(zhuǎn)讓，流行株為adw亞型,母嬰傳播阻斷中細(xì)胞免疫起主要作用，重組酵母乙肝疫苗產(chǎn)生細(xì)胞免疫較早。國(guó)產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達(dá)到80.56%-92.59%(87.8%),嬰兒在出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血

38、清免疫效價(jià)最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。,接種HBV疫苗后免疫應(yīng)答抗-HBs高應(yīng)答：＞100mIU/ml低應(yīng)答：10-100mIU/ml無應(yīng)答：＜10mIU/ml,新生兒期接種乙肝疫苗后，隨時(shí)間的推移， 抗HBs可陰轉(zhuǎn)，但仍具有對(duì)HBsAg的特異性免疫回憶反應(yīng)，是再感染的有力免疫屏障。新生兒期接種乙肝疫苗可受益終生。,計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程 陽性母親的新生兒，第2針在第1針接種后1個(gè)月接種 （ 1～2月齡）；第3針在

39、第1針接種后6個(gè)月（5～8月齡） 接種。 如果出生后24小時(shí)內(nèi)未能及時(shí)接種，仍應(yīng)按照上述時(shí)間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補(bǔ)種。 第 2針和第1針間隔不得少于1個(gè)月。如第2針滯后時(shí)間較長(zhǎng)， 第 3針與第2針間隔不得少于2個(gè)月，并且第1和第3針的間隔要在4個(gè)月以上。,乙肝疫苗第一針后有30%±的人產(chǎn)生抗體， 而第二針后有50%～70%±，第三針后 90%±產(chǎn)生抗體。,乙肝疫苗預(yù)防HBV母

40、嬰垂直傳播的作用 198名新生兒進(jìn)行乙肝疫苗免疫 母親僅HBsAg陽性的新生兒經(jīng)全程免疫后， 第 1年抗-HBs陽性率達(dá)97.2%，到第6年抗-HBs 陽性率仍達(dá)92.2%。 母親HBeAg陽性的新生兒經(jīng)乙肝免疫球蛋白 （HBIG）及乙肝疫苗全程接種，第1年抗-HBs 陽性率為74.4%，第6年抗-HBs陽性率為66.0%。,HBV疫苗的長(zhǎng)期效果 疫苗接種后存在免疫記憶，暴露HBV

41、后可產(chǎn)生回憶性抗-HBs應(yīng)答。對(duì)疫苗有應(yīng)答者中很少有HBV慢性感染。,免疫無應(yīng)答分析 ? 疫苗因素：注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。 ? 機(jī)體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。 ? 接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種 針次、免疫程序等 ? 其它因素：母親HBV感染指標(biāo)的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等,低或無免疫應(yīng)答 全程免疫后，檢

42、測(cè)抗體（抗-HBs）滴度，如低 應(yīng)答或無應(yīng)答，首先要考慮是否HBsAg陽性。HBsAg和抗-HBs均陰性，可以重新接種一個(gè) （或兩個(gè)）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交 替使用，如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體，換用CHO疫苗。,正確接種6針乙肝疫苗后不產(chǎn)生 抗-HBs者<5%仍無應(yīng)答，可接種1針60µg重組酵母乙型肝炎疫苗。,乙肝免疫球蛋白 成分

43、 作用機(jī)理 使用方法 禁忌癥,HBIG成分 利用自然感染HBV后產(chǎn)生的抗-HBs或注 射乙肝疫苗后產(chǎn)生抗-HBs的個(gè)體之血漿制 備而成的。高濃度特異性乙肝表面抗體的 免疫球蛋白，抗-HBs效價(jià)達(dá)1∶1000以上。 針對(duì)HBV的特異性被動(dòng)免疫制劑。,乙肝免

44、疫球蛋白母嬰阻斷的機(jī)理 抗HBs與HBsAg結(jié)合，使整個(gè)Dane顆粒被機(jī)體清除，降低母血病毒顆粒，同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外的游離HBeAg 和IgG HBeAg兩種可溶形式， HBIG無法與之結(jié)合清除。 HBIG不能抑制HBV復(fù)制。,HBIG使用禁忌癥 禁忌癥：超敏性體質(zhì)，IgA缺乏 使用后6周-3個(gè)月內(nèi)可降低減毒活疫苗的作 用：如

45、麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗、流行性腮腺 炎疫苗、水痘疫苗,乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗系主動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗 體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有記憶性免疫反應(yīng)， 故可終身受益。主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn) 時(shí)、產(chǎn)后傳播。HBIG系被動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持 續(xù)時(shí)間短，無記憶性免疫反應(yīng)。主要針 對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)傳播及填補(bǔ)乙肝疫苗 的早期空白。,HBIG應(yīng)在生后24小時(shí)之內(nèi)注射，越 早效果越 好：乙肝病毒侵入人體后在肝 細(xì)胞內(nèi)繁殖，抗HBs只能在體液中

46、不能 進(jìn)入肝細(xì)胞。 出生48小時(shí)后注射，其預(yù)防作用明顯減小，超過7天無效。,肌注HBIG 2～3 h，外周血內(nèi)抗-HBs水平 開始升高，2～5天達(dá)到高峰，其半衰期平 均為24.0±3.8天，對(duì)人體的保護(hù)時(shí)間平均 為 3周。有效性與新生兒母親HBV傳染性大小有關(guān),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《指南》 2010年 12月 HBsAg 陽性母親的新生

47、兒，出生后24 h 內(nèi) 盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最 好在出生后12 h 內(nèi)，劑量應(yīng)?100 IU ，同時(shí) 在不同部位接種10 ?g 重組酵母或20?g 中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《指南》 2010年12月 也可在出生后12 h 內(nèi)先注射1 針HBIG，1 個(gè) 月后再注射第2 針HBIG，并同時(shí)在不同部位 接種一針10 ?

48、g 重組酵母或20?g CHO 乙型肝炎疫苗，間隔1 和6 個(gè)月分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各10 ?g 重組酵母或20?g CHO 乙型肝炎疫苗) 。保護(hù)率高于前者。,聯(lián)合免疫： 雙陽性母親的嬰兒感染率10%， 單陽性母親的嬰兒感染率4% 單用疫苗： 雙陽性母親的嬰兒感染率25%， 單陽性母親的嬰兒感染率10%,乙型肝炎疫苗

49、兒童計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程 中國(guó) CDC 2002 乙肝疫苗在2℃～8℃條件下貯存、運(yùn)輸 貯存量一般不得超過2個(gè)月的使用量 承擔(dān)接種工作的接生單位必須配有可以貯存乙肝疫苗的冰箱 基層接種單位要有專人負(fù)責(zé)疫苗的管理，建立健全疫苗領(lǐng)發(fā)、保管制度，設(shè)立疫苗專用帳本，做到帳、苗相符填寫《新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡》（附件 一），并由兒童監(jiān)護(hù)人及時(shí)報(bào)送至其居住地所在的基層

50、接 種單位，接生單位接種后要保留存根以備核查,誰接生誰接種第1針的原則 在家中分娩的新生兒要主動(dòng)開展及時(shí)接種，第 1針乙肝疫苗接種由接生員完成，或者由預(yù)防 接種人員上門及時(shí)接種。對(duì)在家分娩率高的地 區(qū)，接種人員要做好孕婦的登記工作，可將乙 肝疫苗在預(yù)產(chǎn)期前預(yù)先下發(fā)給接生員保存在 4℃冰箱。如無冰箱可存放在避光陰涼處，在 沒有溫度指示標(biāo)簽（VVM）情況下，存放最好 不要超過1個(gè)月（南方）或2個(gè)月（北方）,注意事項(xiàng) （ 1）應(yīng)避免將

51、乙肝疫苗與其它疫苗在一個(gè)注射器內(nèi) 混合后接種。 （ 2）乙肝疫苗在使用前要充分搖勻，使疫苗液中的 氫氧化鋁膠體完全懸浮。如果未能將乙肝疫苗中氫氧化鋁 膠體完全懸浮均勻，或因貯藏不當(dāng)導(dǎo)致氫氧化鋁膠體呈塊狀，其接種效果將明顯降低或完全無效。 （ 3）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、變質(zhì)、有搖 不散的凝塊、超過效期，均不得使用。 （ 4）乙肝疫苗不得凍結(jié)，凍融后的乙肝疫苗不得使 用。 （ 5）乙肝疫苗接種必須嚴(yán)格執(zhí)行安全注射操作制度。,

52、乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲(chǔ)存方式2℃- 10℃ ，在常溫下(25 攝氏度)不宜保存超過 30分鐘乙肝免疫球蛋白應(yīng)冷藏貯存，嚴(yán)禁凍結(jié)， 久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋等，均不可使用。,（四）嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè) 乙肝病毒的母嬰阻斷尚不能達(dá)到100%免疫是否成功需較長(zhǎng)時(shí)間的觀察,嬰兒免疫后幾種常見的化驗(yàn)結(jié)果 單項(xiàng)抗HBs陽性是最理想的結(jié)果，>100mIU/ml 抗HBs、抗HBc

53、二項(xiàng)均陽性為免疫成功，是母嬰預(yù)防后最常見的結(jié)果；如一年后抗HBc 不轉(zhuǎn)陰，應(yīng)查HBVDNA 抗HBs、抗HBc、抗HBe三項(xiàng)陽性，應(yīng)查 HBVDNA，如為陰性，表示預(yù)防有效抗HBs、 HBsAg同時(shí)陽性，需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間,遵照普遍性防護(hù)原則，落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)消毒隔離制度， 最大限度地避免醫(yī)源性感染及醫(yī)護(hù)人員 的職業(yè)暴露。,意外暴露HBV后的預(yù)防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，按照以下方法處理：（1）血清學(xué)

54、檢測(cè)：立即檢測(cè)HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。,（2）主動(dòng)和被動(dòng)免疫：已接種過乙型肝炎疫苗，抗HBs≥10IU/L者，不進(jìn)行特殊處理。未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗。（20μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后

55、分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗各20μg。,江蘇省免費(fèi)注射乙肝免疫球蛋白 知情同意書各位孕產(chǎn)婦及家屬： 乙型肝炎病毒可通過母親傳染給嬰兒，及時(shí)注射乙肝免疫球蛋白是有效地預(yù)防病毒傳播的方法之一。針對(duì)乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生嬰兒，政府免費(fèi)提供注射乙肝免疫球蛋白。為做好這項(xiàng)工作，現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下:【注射原則】知情同意，免費(fèi)、

56、自愿注射?！井a(chǎn) 品】人乙肝免疫球蛋白?！咀⑸涑绦颉砍錾?4小時(shí)內(nèi)，接種1劑次，肌肉注射?！咀⑸鋭┝俊棵咳嗣縿?00國(guó)際單位?！静涣挤磻?yīng)】一般不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)?！窘?忌 癥】1、對(duì)人免疫球蛋白過敏或有其他嚴(yán)重過敏史者；2、選擇性IgA缺乏者。如需了解更多的與產(chǎn)品有關(guān)的信息，請(qǐng)查看乙肝免疫球蛋白說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與乙肝免疫球蛋白說明書發(fā)生沖突，則以乙肝免

57、疫球蛋白說明書為準(zhǔn)。如需了解更多乙肝預(yù)防、治療信息，請(qǐng)咨詢所在地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。嬰兒姓名: ；性別: 男 / 女；出生日期: 年 月 日；母親姓名： ；現(xiàn)住址 本人已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，確認(rèn)無上述任何禁忌癥，自愿予嬰兒注射乙肝免疫球蛋白。嬰兒父（母）簽名: 聯(lián)系電話: 簽名日期: