中醫(yī)處方點評培訓(xùn)

1、2024/3/13,1,中醫(yī)處方點評,曹瓊二零一三年十月,2024/3/13,2,前言：“藥害猛于虎”,藥品除治療作用外，也存在危害性，它能損害患者，造成殘疾，甚至死亡藥物性損害致死已排序于心臟病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后而位于第五大殺手我國ADR監(jiān)測中心2005年報告：每年發(fā)生ADR者250萬人次，由此而住院者達(dá)100萬人次，其中死亡50萬人次。增加醫(yī)藥費(fèi)40億,2024/3/13,3,前言：“藥害猛于虎”,據(jù)聯(lián)合國公報：除正常

2、和疾病致死外，2005年全球人類的主要死亡原因排序為：排序 死亡原因 死亡人數(shù)（萬）1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 210.02 工傷 110.03 道路交通事故 99.

3、94 暴力沖突與事件 56.35 戰(zhàn)爭 50.26 艾滋病 31.27 職業(yè)事故 21.0,2

4、024/3/13,4,正確合理地使用藥物,藥品是把雙刃劍，療效與不良反應(yīng)并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應(yīng)是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價目的：為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方水平和質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全,2024/3/13,5,何謂處方點評,根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題

5、，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程,2024/3/13,6,專項處方點評,根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物,臨床使用超說明書用藥,抗菌藥物輔助治療藥物激素腫瘤患者和臨床使用藥,國家基本藥物血液制品中藥注射劑腸外營養(yǎng)制劑,2024/3/13,7,處方點評內(nèi)容,1、是否有用藥指征2、藥物選用是否恰當(dāng)3、用法用量是否正確4、聯(lián)合用藥是否

6、恰當(dāng)5、是否重復(fù)用藥(藥理作用相似，不符合醫(yī)保要求)6、出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時處理7、中西藥的聯(lián)用是否合理8、是否經(jīng)濟(jì)9、與用藥相關(guān)檢查是否完善,2024/3/13,8,我國處方點評相關(guān)法規(guī)與技術(shù)規(guī)范,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 　衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南（試行）》-衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號,2024/3/13,9,北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南（試行）,第一

7、部分 不合理處方點評指南第二部分 專項處方點評指南一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南二、血液制品處方點評指南三、國家基本藥物處方點評指南四、靜脈輸液處方點評指南五、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評指南六、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點評指南七、抗腫瘤藥物處方點評指南八、妊娠患者處方點評指南九、糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評指南十、中藥注射劑處方點評指南十一、超說明書用藥處方點評指南十二、抗感冒藥處方點評指南,2024/3/1

8、3,10,處方點評的依據(jù),《處方管理辦法》衛(wèi)生部令第53號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號《中藥處方格式及書寫規(guī)范》國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號《中藥注射劑臨床使用基本原則》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號 《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南2009年版基層部分》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號）《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號,20

9、24/3/13,11,處方點評的依據(jù),中國藥典藥品說明書指南、臨床路徑教科書合理用藥的評價指標(biāo)國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范,2024/3/13,12,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號,2024/3/13,13,,,,,,,總 則,組織管理,處方點評 的實施,處方點評 的結(jié)果,點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn),監(jiān)督管理,管理規(guī)范,一,二,三,四,五,六,,2024/3/13,14,,,總則,評價

10、處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥,適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌,,適宜性,,,2024/3/13,15,處方點評組織管理,2024/3/13,16,處方點評工作組,處方點評專家組：醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成處方點評工作小組具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員

11、應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)、臨床專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,2024/3/13,17,,處方點評的實施,醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項處方點評制度,據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容,對特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點評,,2024/3/13,18,圍手術(shù)期用藥,,,,,,2024/3/13,19,,,,合理處方,不合理處方,,,,不規(guī)范處方,,處方點評的結(jié)果,,,用藥不適宜處方,超常處方,,2024/3/13,20,不

12、規(guī)范處方的判定(1),（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；,2024/3/13,21,不規(guī)范處方的判定(2),（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（

13、六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,2024/3/13,22,不規(guī)范處方的判定(3),（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（十一）單張門急診處方超過五種藥品的（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病

14、、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的,2024/3/13,23,不規(guī)范處方的判定(4),（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的,2024/3/13,24,,,,,,,,遴選的藥品,重復(fù)給藥,劑型或給藥途

15、徑,無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物,聯(lián)合用藥,用法、用量,適應(yīng)證,配伍或相互作用,,,,用藥不適宜處方,,,,2024/3/13,25,,,,,超,常,處,方,無適應(yīng)證用藥,開具高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,,,,,,無正當(dāng)理由,2024/3/13,26,抽樣方法,門急診處方不少于總處方量的1‰每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張病房（區(qū)）醫(yī)囑單（按出院病歷數(shù)計）不少于1%且每月點評出院病歷絕

16、對數(shù)不應(yīng)少于30份,2024/3/13,27,處方點評的工作方式,1、工作基礎(chǔ)：臨床、藥學(xué)工作，兩者相互促進(jìn)。2、不合理用藥的干預(yù)方式按方法：技術(shù)干預(yù)和行政干預(yù)按時效：事前干預(yù)和事后干預(yù),2024/3/13,28,不合理用藥的干預(yù)方式,技術(shù)干預(yù)：如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實施用藥指南；進(jìn)行合理用藥教育等行政干預(yù)：包括將嚴(yán)重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在公示欄或院內(nèi)網(wǎng)

17、進(jìn)行全院通報等,2024/3/13,29,不合理用藥的干預(yù)方式,事前干預(yù) 在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括以管床醫(yī)生為單位抽查在院病歷；藥師處方審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時要求醫(yī)生進(jìn)行改進(jìn)等事后干預(yù) 在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，包括隨機(jī)抽查一定數(shù)量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行評價等,2024/3/13,30,處方點評工作流程,2024/3/13,31,處方

18、點評工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　點 評 人： 填表日期：,,,2024/3/13,32,2024/3/13,33,續(xù)上表,2024/3/13,34,點評結(jié)果,醫(yī)院藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門:點評結(jié)果審核定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方匯總和綜合分析評價

19、，提出質(zhì)量改進(jìn)建議向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生,2024/3/13,35,處方點評結(jié)果的應(yīng)用,各級衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審評價醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)：醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系 醫(yī)院：相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度,2024/3/13,36,不合理用藥處方點評,2024/3/13,37,某患者：臨床診斷：頭暈待查醫(yī)師用藥：注射

20、用頭孢哌酮舒巴坦點評：無適應(yīng)癥用藥,？,超常處方,2024/3/13,38,用藥不適宜處方,1、硝酸甘油片：口服處方點評：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%。血漿蛋白結(jié)合率為60%。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng),？,藥品劑型或給藥途徑不適宜,2024/3/13,39,用藥不適宜處方,2、化痰片霧化吸入：處方點評：化痰片（羧甲司坦片）

21、：羧甲司坦為白色結(jié)晶性粉末，在熱水中略溶，在水中極微溶。（略溶：1g:30—100ml,極微溶：1g:1000~10000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml霧化液中；其次片劑的不溶性輔料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液到達(dá)患者的肺部，可能造成器官損害。,？,2024/3/13,40,用藥不適宜處方,3、某2歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開具安定注射液，肌肉注射處方點評：該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30

22、天—5歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射,？,2024/3/13,41,用藥不適宜處方,4、甲鈷胺注射液（彌可保）靜滴：處方點評：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。臨床曾有將其溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注。將導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用,？,2024/3/13,42,用藥不適宜處方,5、卡孕栓舌下含服或直腸給藥：處方點評：該

23、藥正確用法為陰道置入。不同腔道，PH環(huán)境不同，卡孕栓專門針對陰道粘膜PH環(huán)境設(shè)計，從而有效釋放藥物。改變給藥途徑，影響藥物的生物利用度,？,2024/3/13,43,配伍禁忌,6、多巴胺注射液+速尿注射液：處方點評：兩藥合用，利尿作用增強(qiáng)，但二者配伍后產(chǎn)生理化配伍禁忌，藥液呈現(xiàn)黑棕色（鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌類，形成黑色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米呈堿性， 與多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺

24、氧化成黑色聚合物）。如確需聯(lián)用，分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體,？,2024/3/13,44,配伍禁忌,7、丹參酮磺酸鈉+依替米星注射液：某科室：兩組液體：A組：依替米星+生理鹽水250mlB組：丹參酮磺酸鈉+豐海能出現(xiàn)問題：在B組開始輸液20ml左右后，輸液管路中有橙紅色結(jié)晶析出。處方點評：丹參酮磺酸鈉藥品說明書中提示該藥與硫酸依替米星之間有配伍禁忌。兩藥不宜同瓶配制，如需聯(lián)用，輸液過程中應(yīng)有適宜液體過渡,？,2024/

25、3/13,45,相互作用,8、頭孢曲松與鈣劑并用：處方點評：國家藥監(jiān)局2007年2月15日發(fā)布了《關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說明書中警示語和注意事項的通知（急件）》，通知中要求，頭孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件,？,2024/3/13,46,相互作用,9、地高辛與鈣鹽注射液處方點評：地高辛與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因、泮庫溴胺、蘿芙木堿、琥珀膽堿或擬腎上

26、腺素類藥同用時，可因作用相加而導(dǎo)致心律失常,？,2024/3/13,47,用法用量不適宜,10、硝苯地平控釋片：30mg×7片，30mg,Po,每日二次.處方點評：該藥應(yīng)為每24小時一次，每次30mg,口服，能平穩(wěn)降壓。每日二次，血壓波動較大，忽高忽低,？,2024/3/13,48,用法用量不適宜,11、0.9% 氯化鈉注射液250ml+奧西康（注射用奧美拉唑鈉）40mg處方點評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為5%GS100ml或

27、0.9%NS100ml。奧美拉唑鈉的重組溶液的PH值必須在8.8—9.2時最穩(wěn)定，5%GS的PH為3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在4.5—7.0,一般在6，溶媒量過高，重組溶液的PH更低。就易引起降解、失效、變色，醫(yī)囑所用溶媒應(yīng)為0.9%NS100ml,？,2024/3/13,49,特殊人群禁用,12、未成年人使用喹諾酮類藥物如氟哌酸膠囊處方點評：本品在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確立，但本品用于數(shù)種幼齡動物

28、時，可致關(guān)節(jié)病變，本品不宜用于18歲以下的小兒及青少年,？,2024/3/13,50,特殊人群禁用,13、妊娠13周高血壓患者使用硝苯地平控釋片處方點評：該藥懷孕20周以內(nèi)的孕婦禁用。因為該藥對于孕婦尚無足夠的研究。動物試驗顯示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性,？,2024/3/13,51,特殊人群禁用,14、某2歲兒童，上感，醫(yī)師為其開具頭孢呋辛酯片處方點評：該藥不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降,？,202

29、4/3/13,52,門診處方點評及分析,,2024/3/13,53,,,2024/3/13,54,www.themegallery.com,前記內(nèi)容缺項,無藥品通用名,2024/3/13,55,www.themegallery.com,無藥品通用名,數(shù)量標(biāo)示不清,2024/3/13,56,www.themegallery.com,無藥品通用名,無規(guī)格,無用法用量,前記內(nèi)容缺項,2024/3/13,57,處方3：女 40歲

30、 病情及診斷： 乳腺癌術(shù)后化療,胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌內(nèi)注人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 靜脈注射重組人紅細(xì)胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射,？,2024/3/13,58,處方3：女 40歲 病情及診斷： 乳腺癌術(shù)后化療,１．胸腺肽是細(xì)胞免

31、疫調(diào)節(jié)劑，惡性腫瘤輔助治療．該患者用藥指證不明確（效果不十分確切）２．胸腺肽用藥前須皮試驗３．人血白蛋白用藥指證不明確，低蛋白血癥（小于２５g/ml）才考慮應(yīng)用。不應(yīng)作為營養(yǎng)藥使用４．用前應(yīng)以5%糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成10%靜注，緩慢給藥，不要劇烈振搖．不要過濃，防止鹽析５．重組人紅細(xì)胞生成素只有貧血時使用，當(dāng)Hgb（血紅蛋白）高于12g/L 時 易出現(xiàn)意外 。該患者用藥指證不明確,2024/3/13,59,處方4：女

32、 70 病情及診斷：骨性關(guān)節(jié)炎、消化性潰瘍（初發(fā)）,枸櫞酸鉍雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24粒雙氯芬酸緩釋片 [75mg*10] 痛時 75mg Bid 30片 氨基葡萄糖膠囊 [0.24*42] 0.48g tid 42粒,？,2024/3/13,60,處方4：女 70 病情及診斷：骨性關(guān)節(jié)炎、消化性潰瘍（初發(fā)）,1．枸櫞酸鉍雷尼替丁作為消化

33、性潰瘍的維持治療尚可 　　　消化性潰瘍易復(fù)發(fā)，初始治療必須：　?。?）抑酸藥 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 20mg Bid 或H2受體阻滯劑 法莫替丁 20mg Bid　?。ǎ玻┒?lián)抗幽門螺桿菌藥 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid 　　（３）胃黏膜保護(hù)劑 枸櫞酸鉍鉀0.3qid或膠體果膠鉍膠囊 50mg tid， 療程6—8周。癥狀消失不能算病好，要考慮胃黏膜下肌層的恢復(fù)情況，須維持一

34、段時間，應(yīng)以復(fù)查胃鏡為準(zhǔn),2024/3/13,61,處方4：女 70 病情及診斷：骨性關(guān)節(jié)炎、消化性潰瘍（初發(fā)）,2．若不伴有消化性潰瘍，可選擇雙氯芬酸鈉；該患者現(xiàn)在并有消化性潰瘍，雙氯芬酸鈉禁用．應(yīng)選用COX—2（環(huán)氧化酶–2）選擇性抑制劑如塞來西布等，以免損傷胃黏膜３．雙氯芬酸鈉緩釋片75mg每日一次即可。若一日兩次，一日150mg劑量過大，毒副作用強(qiáng)４．可選擇扶他林乳膏劑局部外涂痛處，減少全身性副作用５．雙

35、氯芬酸鈉緩釋片不應(yīng)痛時服，應(yīng)小劑量長期服,2024/3/13,62,處方5：男 40歲 病情及診斷：青光眼、DM、結(jié)膜炎,噻嗎絡(luò)爾滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼利巴韋林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼,？,2024/3/13,63,處方5：男 40歲 病情及診斷：青光眼、DM、結(jié)膜炎,1．噻嗎洛爾點眼后20min起效

36、 1—2小時達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)24h。多次點眼對眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改變、復(fù)視，眼壓高壓迫眼底，反而不利于降低眼壓，用藥一日1次即可 2．應(yīng)加用毛細(xì)血管保護(hù)劑 羥苯磺酸鈣 0.5g tid ３、DM應(yīng)寫成2TDM或2型糖尿?。矗窝壑该鳎鹤笱?右眼 雙眼５．利巴韋林滴眼液應(yīng)每小時1次；好轉(zhuǎn)后每2小時1次,2024/3/13,64,處方6：女 老年 病情及診斷：房顫、高脂血癥,華法

37、林鈉 [2.5mg*80] 10mg qd 80片氟伐他汀 [40mg*7] 40mg qd 28片普羅帕酮 [50mg*100] 100mg qd 100片,？,2024/3/13,65,處方6：女 老年 病情及診斷：房顫、高脂血癥,1. 氟伐他汀是細(xì)胞色素P450 （CYP2C9）的抑制劑。華法林是CYP2C9作用底物，通過CYP2C9代謝。2藥

38、競爭,易導(dǎo)致毒、副作用增加2、房顫必應(yīng)選用華法林，但華法林劑量過大.避免沖擊療法，維持量為2.5-5mg3、具體年齡未寫,2024/3/13,66,處方10：女 年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風(fēng)阿司匹林 500mgx10 500mg 必要時依那普利10mgx20 20mg po tid可樂定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po q

39、d,？,2024/3/13,67,處方10：女 年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風(fēng),1.痛風(fēng)病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度2.妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等3.依那普利開始劑量為一

40、日5～10mg，分1～2次服 ，一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過40mg。 4.可樂定作用持續(xù)時間6～8小時，應(yīng)75ug po bid-qid5.辛伐他汀應(yīng)避免應(yīng)用,2024/3/13,68,,,2024/3/13,69,病區(qū)用藥醫(yī)囑點評及分析,,2024/3/13,70,一般情況,男，72歲，70Kg,主 訴,突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識不清15h,入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地, 呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3

41、分鐘緩解, 仍意識不清,現(xiàn) 病 史,既 往 史,高血壓病20年，否認(rèn)藥物過敏史,查 體,T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng), 右側(cè)病理征(+),輔助檢查,頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死,檢驗報告,WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200µmol/L,2024/3/13,71,www.themegallery.com,診斷：腦梗死；腎功能受

42、損,1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,2. 燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,3. 奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,4. 依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,5. 頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,7. 曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，q

43、d，ivgtt,珍肽：注射用腦蛋白水解物 曲奧：注射用腦蛋白水解物,2024/3/13,72,男，72歲，70Kg，肌酐200µmol/L,20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,用藥分析：,甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭,建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點與托拉塞米20mg 靜推，交替應(yīng)用,2024/3/13,73,www.themegallery.com,燈盞細(xì)辛40ml+5

44、%Glu.250ml，qd，ivgtt,奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt,用藥分析：,,,燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出， 不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍,燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌 ——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》,腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。,奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天,2024/3/13,74,男，7

45、2歲，70Kg，肌酐200µmol/L,依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,用藥分析：,可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用,原則上必須用生理鹽水稀釋(說明書),腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷,2024/3/13,75,72歲，WBC12.8×109/L，中性97.7%,頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt,用藥分析：,頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素,

46、常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注,腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量,老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應(yīng)＜3g/日,2024/3/13,76,肌酐200µmol/L ，有抽搐史,用藥分析：,珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥,神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝,急性期不宜用腦營養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷,禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者,珍肽60mg+0.9%NaCL250m

47、l，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,2024/3/13,77,,案例1 小結(jié),用藥不合理之處,配伍禁忌,,2024/3/13,78,中藥注射制劑處方點評,2024/3/13,79,中藥注射劑,藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑特點：藥效迅速，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統(tǒng)障礙患者使用，在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤

48、等疾病的治療方面有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢,2024/3/13,80,2010年全年,中藥注射劑引起的不良反應(yīng)/事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件在中成藥中的占比分別為50.9%、87.2%，在引起不良反應(yīng)/事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件排名前20位的中成藥中，中藥注射劑分別占據(jù)17位、20位2011年《藥品不良反應(yīng)信息通報》,2024/3/13,81,中藥注射劑不良反應(yīng)/事件產(chǎn)生的原因,藥物自身問題（原料藥材、制備工藝、組成成分、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)輸和存儲等

49、）--藥品質(zhì)量安全性研究與風(fēng)險管理缺乏（臨床前動物試驗、臨床試驗、上市后臨床研究等不足或不完整）--未能充分證實藥品的安全 個體差異（患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等）--機(jī)體對藥品的反應(yīng)不同 臨床不合理使用,2024/3/13,82,中藥注射劑的臨床使用基本原則,1. 選用品種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑2. 辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治3. 嚴(yán)格掌握用法用量及療程4. 嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)

50、合用藥5. 用藥前仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者慎用6. 對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測7. 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù),2024/3/13,83,存在問題,劑量選擇不當(dāng)，過量使用未辨證用藥聯(lián)合用藥方法不當(dāng)溶媒選擇不適宜操作不當(dāng)引起污染給藥途徑選擇錯誤用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展用藥療程過長等,2024/3/13,84,據(jù)調(diào)查顯示,西醫(yī)醫(yī)師使用，尤其在綜合性醫(yī)院依據(jù)藥品說明書使用

51、中藥注射劑說明書上陳述的多為實驗研究及藥理學(xué)研究內(nèi)容，功能主治或適應(yīng)癥內(nèi)容也幾乎都是西醫(yī)病名，缺乏中醫(yī)證的描述只能是憑借對組方藥物的了解與經(jīng)驗來用藥,2024/3/13,85,中藥注射液點評依據(jù),《處方管理辦法》（部長令53號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）《國家基本藥物

52、臨床應(yīng)用指南（中成藥）2009年版基層部分》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號）《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）藥品說明書,2024/3/13,86,點評內(nèi)容,含有批準(zhǔn)文號以“z”開頭的注射劑的處方基本用藥：中藥注射劑基本藥物使用、中藥注射劑應(yīng)用于特殊人群（如:妊娠期婦女、兒童）等情況；合理用藥：辨證用藥、給藥劑量、用藥方法、給藥途徑、溶媒選擇、聯(lián)合用藥及配伍、更換藥品或停藥等的合理性。,2024/3

53、/13,87,中藥注射劑不合理使用情況,2024/3/13,88,點評注射劑應(yīng)用藥證不符,2024/3/13,89,點評注射劑應(yīng)用配伍不合理,復(fù)方丹參注射液與右旋糖酐-40葡萄糖注射液配伍6 h內(nèi)外觀雖無明顯變化,但臨床上二者配伍所導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，特別以過敏反應(yīng)性休克的危害最大復(fù)方丹參注射液與氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹諾酮類藥物配伍立即出現(xiàn)渾濁，有時有絮狀沉淀，有時析出結(jié)晶,2024/3/13,90,

54、點評注射劑應(yīng)用配伍不合理,2006年發(fā)生的“魚腥草注射劑事件”中報道的222例嚴(yán)重不良反應(yīng)病歷中，就有絕大部分病例有與其他藥物在同一容器中混合應(yīng)用史“雙黃連注射液事件”：醫(yī)生未按雙黃連注射液說明書的要求，違規(guī)與禁忌聯(lián)用的西藥（數(shù)種）聯(lián)用所致,2024/3/13,91,點評注射劑超劑量使用,近年來報道的41例黃芪注射液所致不良反應(yīng)中有19例的臨床一次使用量超出說明書規(guī)定的最高劑量，近占總病例數(shù)一半清開靈注射液的不良反應(yīng)與劑量關(guān)系表明:

55、其劑量與ADR嚴(yán)重程度無關(guān),與發(fā)生率有關(guān)，即劑量越大發(fā)生ADR的機(jī)率也越大,2024/3/13,92,點評注射劑選用溶媒不當(dāng),在臨床使用中，中藥注射液與某些溶媒稀釋后常會引起溶液的 pH 值改變，或發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)而形成不溶性微粒，因而變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率很高，嚴(yán)重時易引起過敏性休克，甚至導(dǎo)致死亡,2024/3/13,93,點評注射劑選用溶媒不當(dāng),參麥注射液、丹參注射液等中藥注射劑 pH值為4～6.5，與0.9%的氯化鈉注

56、射液配伍后可能會產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會，一般應(yīng)用5%或10%的葡萄糖注射液稀釋后靜滴 燈盞細(xì)辛注射液 在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液,2024/3/13,94,常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液,2024/3/13,95,中藥注射劑滴速過快,,,,,,,,每分鐘5ml速度靜脈滴注,47例中發(fā)生不良反應(yīng)15例,當(dāng)?shù)嗡贉p慢

57、至每分鐘3ml,或濃度降至1/2時,無1例發(fā)生不良反應(yīng),雙黃連注射液3.6 g加入5%葡萄糖液500 ml,2024/3/13,96,點評中藥注射劑改變輸注方式,曾有報道將肌注的柴胡注射液用于一名8歲患兒靜脈滴注給藥，造成患兒出現(xiàn)過敏性休克，搶救無效死亡的嚴(yán)重不良后果也有些則是人為因素導(dǎo)致的，如有的廠家在未經(jīng)藥監(jiān)局審批的情況下隨意在宣傳彩頁中增加注射途徑，誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，最后產(chǎn)生不良反應(yīng)引發(fā)索賠事件的發(fā)生,2024/3/13,97,

58、點評注射劑應(yīng)用忽視特殊人群用藥禁忌,2024/3/13,98,點評注射劑應(yīng)用忽視特殊人群用藥禁忌,近年來報道的81例含三七總皂苷類注射劑所致不良反應(yīng)中50歲以上的老年患者就有60例，占74.07%27例喜炎平注射液致不良反應(yīng)中有18例為10歲以下的兒童，占66.7%。魚腥草注射液也是如,2024/3/13,99,點評注射劑應(yīng)用忽視特殊人群用藥禁忌,老年人、兒童等特殊人群在中藥注射劑不良反應(yīng)中比例較高，需重點關(guān)注兒童處在身體生長發(fā)育初

59、期, 體內(nèi)許多臟器發(fā)育還不完全老年患者則多存在不同程度的臟器功能減退，因而他們的藥效閾值均變窄，對藥物的敏感性和耐受性不同于青壯年，因而易發(fā)生藥物蓄積而引起不良反應(yīng)小孩和老年患者等特殊人群應(yīng)慎用中藥注射劑,2024/3/13,100,處方藥品與臨床診斷不符,診斷為“上呼吸道感染”，處方藥品為丹參注射液 點評：參注射液具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心功效，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療，無資料顯示可用于“上呼吸道感染”的治療,？,2024/

60、3/13,101,遴選的藥品不適宜,診斷為“風(fēng)寒感冒”，處方藥品為“注射用雙黃連” 點評；注射用雙黃連雖可用于感冒治療，但因其具有清熱解毒、辛涼解表的功效，主要應(yīng)用于風(fēng)熱感冒，如應(yīng)用于風(fēng)寒感冒可能會加重患者病情而出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱及其它相關(guān)癥狀,？,2024/3/13,102,妊娠期或哺乳期婦女,妊娠期婦女必須用藥時，選用藥物應(yīng)對胎兒無損害，禁止使用可導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫乃幬?禁用：毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，砒霜

61、、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土蟞蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等,2024/3/13,103,兒童或嬰幼兒,宜優(yōu)先選用兒童專用藥，對于含有較大毒副作用成分的中藥注射劑，或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中藥注射劑，應(yīng)充分衡量其風(fēng)險/收益，除無其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用 對于有兒童專用藥（或其他治療藥物），而選擇成人用藥（或?qū)和卸靖弊饔玫乃幬铮?，可判?/p>

62、為“遴選的藥品不適宜”,2024/3/13,104,需要慎用或禁止使用特殊人群,老年患者 肝腎功能異常者有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者 處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者,2024/3/13,105,8種中藥注射劑基本藥物禁忌,孕婦禁用：清開靈注射液 對本品過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者禁用：柴胡注射液、清開靈注射液、生脈注射液、丹參注射液 藥物過敏史或過敏體質(zhì)者禁用：參麥注射液、脈絡(luò)寧注射液,2024/3/13,10

63、6,8種中藥注射劑基本藥物禁忌,對本品某種成分過敏者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）---對人參、三七過敏者或?qū)凭叨冗^敏者禁用 特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）---腦溢血急性期禁用 特殊生理狀態(tài)者禁用：丹參注射液---月經(jīng)期及有出血傾向禁用,2024/3/13,107,給藥途徑不適宜,能口服給藥的，選用注射給藥 能肌內(nèi)注射給藥的，選用靜脈注射或滴注給藥 只可肌內(nèi)注射的，開成

64、靜脈注射 只可靜脈注射的，開成肌肉注射 只可緩慢滴注的，開成快速推注 非注射方式使用注射劑時，給藥途徑仍寫為注射,2024/3/13,108,8種中藥注射劑基本藥物給藥途徑,1種給藥方式柴胡注射液---肌內(nèi)注射脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注,2024/3/13,109,8種中藥注射劑基本藥物給藥途徑,2種給藥方式清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注血塞通注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注注射用血塞通（凍干

65、）---靜脈注射、靜脈滴注,2024/3/13,110,8種中藥注射劑基本藥物給藥途徑,3種給藥方式血栓通注射液（或粉針）、丹參注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注、靜脈注射,2024/3/13,111,8種中藥注射劑基本藥物溶媒選擇,水：注射用血栓通---肌內(nèi)注射 0.9% 氯化鈉注射液：清開靈注射液、血塞通注射液（或粉針)、脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注；注射用血栓通（凍干）---靜脈注射葡萄糖注射液：清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射

66、液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉針）、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注,2024/3/13,112,僅可選用一種溶媒,只能用葡萄糖為溶媒：舒血寧注射液、參附注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液、香丹注射液、冠心寧注射液、消癌平注射液等 只能用0.9％氯化鈉為溶媒：復(fù)方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、血必凈注射液、燈盞細(xì)辛注射液等,2024/3/13,113,聯(lián)合用藥,同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)

67、分開使用 除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道聯(lián)合使用藥性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的藥物，如丹參注射液與紅花注射液、銀杏葉注射液與苦碟子注射液,2024/3/13,114,,未遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，無正當(dāng)理由聯(lián)合使用功能相反的藥物，或兩種藥物聯(lián)合使用后，出現(xiàn)功效減弱、副作用（或毒性）增強(qiáng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生等不良后果 如：參附注射液因含有附片，而附子與半夏、瓜蔞、貝母等屬相反藥物，因此禁止與

68、含有半夏、貝母的中成藥聯(lián)合使用,2024/3/13,115,中西注射劑聯(lián)用,盡可能選擇不同的給藥途徑，必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間，且中間要有間隔液，同時要考慮藥物間的相互作用嚴(yán)禁混合配伍中藥注射劑中的主要成分與西藥作用相似，聯(lián)合使用后治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，引起不良反應(yīng)，如丹參注射液與阿司匹林、華法令等抗凝血藥物,2024/3/13,116,中西注射劑聯(lián)用,中藥注射劑