中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之痢疾

1、第四章 脾胃系病癥,第一節(jié) 胃痛第二節(jié) 痞滿第三節(jié) 嘔吐第四節(jié) 噎膈第五節(jié) 呃逆第六節(jié) 腹痛第七節(jié) 泄瀉第八節(jié) 痢疾第九節(jié) 便秘,,學(xué)習目的： 掌握脾胃病證的發(fā)病特點，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習要點： 胃痛的概念，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的

2、鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機要點，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機要點，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機要點，分證論治；便秘的病機要點，分證論治。,,脾主運化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運化水谷以

3、所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運化、升降、調(diào)攝等功能的異常。,,脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛

4、、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運化升清和胃的降濁。,,依據(jù)脾胃的生理和病機變化特點，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密

5、切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。,第八節(jié) 痢疾,概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】,概述,痢疾的概念： 痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。本病或具有傳染性，多發(fā)于夏秋季節(jié)。,,痢疾源流本病《內(nèi)經(jīng)》中稱為“赤沃”、“腸游”，認為其發(fā)病與飲食不節(jié)及濕熱下注有關(guān)?！峨y經(jīng)．五十七難》稱之為“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊

6、而不能便，莖中痛”。漢代張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”，不但制定了治療熱痢的白頭翁湯，而且還提出了“下利便膿血者，桃花湯主之”的虛寒久痢主方?！吨T病源候論·痢病諸候》將痢疾分為“赤白痢”、“膿血痢”、“冷熱痢”、“休息痢”等病候，并在病機方面提出“痢由脾弱腸虛……腸虛不復(fù)，故赤白連滯……血痢者，熱毒折于血，人大腸故也”，強調(diào)了熱毒致病。痢疾病名首見于宋代嚴用和《濟生方·痢疾論治》云：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也

7、?！北静≡谒逄埔郧斑€有稱為“大瘕泄”、“滯下”者。金元時代已認識到本病能互相傳染，普遍流行而稱“時疫痢”，如朱丹溪日：“時疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似。”金代劉河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”的法則，至今仍屬治痢之常法。,,明清時期對痢疾的認識更趨深入，進一步闡發(fā)了痢疾的病因病機和辨證論治。明代張景岳特別強調(diào)，治療痢疾“最當察虛實，辨寒熱”。李士材《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎

8、者病深……未有久痢而腎不損者?！痹谥委熒?，《醫(yī)宗必讀·痢疾》指出：“至于治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯；因于氣者，調(diào)之；因于血者，和之。新感而實者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用?！鼻宕鞑夺t(yī)門法律·痢疾門》用“逆流挽舟”之法，“引其邪而出之于外”，以活人敗毒散治之。李用粹《證治匯補·痢疾》認為：“無積不成痢”，并詳盡提出了辨寒熱、辨虛實、辨五色等，書中

9、對休息痢的認識頗為深刻，認為“屢發(fā)屢止，經(jīng)年不愈，名日休息。多因兜澀太早，積熱未清所致。亦有調(diào)理失宜，亦有過服寒涼，亦有元氣下陷，亦有腎虛不固，均能患此”。,,西醫(yī)學(xué)中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等，可參照本病辨證論治。,,知識鏈接劉河間 劉河間(約1 120_一1200)，即劉完素，金代醫(yī)學(xué)家，字守真，河北河問人，故人稱劉河問，自號通玄居(處)士。金元四大家之首，寒涼派的創(chuàng)始人，溫病學(xué)的奠基人之一。劉完素自幼耽嗜醫(yī)

10、書，對《素問》愛不釋手，造詣頗深。其著述甚豐，《素問玄機原病式》、《黃帝素問宣明論方》(簡稱《宣明論方》)、《素問病機氣宜保命集》均為其代表作，尚有《傷寒直格》、《傷寒標本心法類萃》、《三消論》、《運氣要旨論》等多種。 劉河間潛心研究《內(nèi)經(jīng)》及當時盛行的五運六氣學(xué)說，并結(jié)合臨床實際，闡明人體生理、病理及治療規(guī)律。深研病機十九條，發(fā)現(xiàn)六氣為病中缺少燥淫，因而補充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條，使《內(nèi)經(jīng)》六氣病機得為全璧。

11、 劉河間醫(yī)學(xué)成就巨大，對于痢疾的治療，在《素問病機氣宜保命集》提出“行血則便膿自愈。調(diào)氣則后重自除”，從治療角度說明痢疾發(fā)病與氣血壅滯相關(guān)。并創(chuàng)芍藥湯下血調(diào)氣，為治痢之正法。,【病因病機】,痢疾多由外感濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食，損及脾胃與腸而致。由于邪氣客于大腸，與氣血搏結(jié)，腸道脂膜血絡(luò)受傷，傳導(dǎo)失司，而致下痢赤白膿血、腹痛、里急后重之癥。,,(一)病因 1．外感時疫邪毒夏秋季節(jié)，暑濕穢濁、疫毒易于滋生，人處濕熱熏蒸之中，

12、若起居不慎，勞作不休，濕熱之邪，侵及腸道，氣血與暑濕毒邪搏結(jié)于腸之脂膜，化為膿血，而成為濕熱痢。 2．內(nèi)傷飲食若平素嗜食肥甘厚味者，釀生濕熱，或在夏秋季節(jié)內(nèi)外濕熱交蒸，再飲食不潔或暴飲暴食，濕熱蘊結(jié)腸腑，則成濕熱痢或疫毒痢。若其人平素恣食生冷，傷及脾胃，中陽不足，濕從寒化，寒濕內(nèi)蘊，寒濕壅塞腸中，與氣血搏結(jié)于腸之脂膜，化為膿血而成寒濕痢。,,(二)病機 本病病位在大腸，與胃、脾、腎關(guān)系密切。其病理因素以濕邪為主，古人

13、云：“實則陽明，虛則太陰?！奔此伢w陽盛者，易感受濕熱，或感受濕邪后，濕從熱化；素體陽虛者，易感受寒濕，或感受濕邪后，濕從寒化。濕熱、寒濕、疫毒、食積等邪氣內(nèi)蘊腸腑，與腸中氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；氣機阻滯，腑氣不通故見腹痛、里急后重。,,病理性質(zhì)有虛、實、寒、熱之不同，且演變多端。暴痢多屬實證。外感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣；或疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道；或濕熱、疫毒

14、之氣上攻于胃，胃氣逆而不降，噤日不納者皆屬于實證、熱證；寒濕陰邪所致者為寒證。下痢日久，可由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，寒熱并見。如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口?。蝗缌〖策w延，邪戀正衰，脾氣更虛，或治療不當，收澀過早，關(guān)門留寇，則成久痢，或時愈時發(fā)的休息??；痢久不愈，或反復(fù)發(fā)作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導(dǎo)致腎氣虛憊，關(guān)門不固，下痢不止。 痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，一般來說，能食者輕，不能食者重。下痢兼見

15、發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，雖下痢次數(shù)減少，但腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱人營血之重證，如不及時救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫。,【診斷與鑒別診斷】,(一)診斷 1．下痢膿血黏液，腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多。 2．急性痢疾起病急驟，可伴有惡寒發(fā)熱；慢性痢疾則反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。 3．常見于夏秋季節(jié)，多有飲食不潔史，或具有傳染性。 大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、血常規(guī)、x線鋇劑灌腸造影及結(jié)腸

16、鏡檢查有助于診斷。,,(二)鑒別診斷 泄瀉二者均為排便次數(shù)增多。泄瀉是糞便稀薄，無膿血，腹痛、腸鳴并見，瀉后痛減， 其病機為脾失健運，濕邪內(nèi)盛。痢疾則便膿血、腹痛、里急后重并見，便后不減，其病機為邪客大腸，與氣血搏結(jié)，氣血壅滯，腐敗化為膿血。,【辨證論治】,(一)辨證要點 1．辨虛實一般暴痢、年少，形體壯實，腹痛拒按，里急后重便后減輕者多為實；久痢、年長，形體虛弱，腹痛綿綿，痛而喜按，里急后重便后不減或虛坐努責

17、者為虛。 2．辨寒熱下血色鮮紅，或赤多白少，質(zhì)稠惡臭，肛門灼熱，口渴喜冷飲，小便黃或短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)而有力者，屬熱；痢下白多赤少或晦黯清稀，頻下污衣，無臭，面白，畏寒喜熱，四肢微厥，小便清長，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細弱者，屬寒。 3．辨氣血下痢白多赤少，為濕邪傷及氣分；赤多白少，或以血為主者，為熱邪傷及血分。,,(二)治則治法 初痢宜通，久痢宜澀(補)；熱痢清之，寒痢溫之；寒熱錯雜者，清溫并用；虛實

18、夾雜者，通澀兼施。痢疾初起之時，以實證、熱證多見，宜清熱化濕解毒；如兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通；夾食滯可配合消導(dǎo)藥消除積滯。久痢虛證、寒證，應(yīng)以補虛溫中，調(diào)理脾胃，收澀固脫。因痢疾為患，不論虛實，均有腸中積滯，氣血失調(diào)，故調(diào)和氣血，消積導(dǎo)滯配合使用。,,(三)分證論治 1．濕熱痢 癥狀：腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，或純下赤凍，肛門灼熱，小便短赤，或發(fā)熱惡寒，頭痛身楚，或口渴欲飲。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑

19、數(shù)或浮數(shù)。 病機析要：濕熱壅滯，氣血凝滯，腸絡(luò)受損，傳導(dǎo)失司，故腹痛，里急后重；濕熱之毒熏灼，傷及腸道脂膜之氣血，腐敗化為膿血，則見痢下赤A；濕熱下注，則肛門灼熱，小便短少。若兼有表證則惡寒發(fā)熱，頭痛身楚。,,治法：清腸導(dǎo)滯，調(diào)氣行血。 方藥：芍藥湯。 常用芍藥、當歸、甘草和營行血，緩急止痛；木香、檳榔、大黃行氣導(dǎo)滯；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕解毒；肉桂辛溫以通郁結(jié)。 若屬熱重下痢，宜用白頭翁湯清熱解毒；瘀

20、熱較重，痢下鮮紅，加地榆、桃仁、赤芍、牡丹皮涼血活血，解毒止痢。若痢疾初起，兼有表證者，可用活人敗毒散，以解表舉陷，即喻嘉言所謂逆流挽舟之法。若身熱汗出，脈象急促，表邪未解而里熱已盛者，宜用葛根芩連湯以解表清里。若夾食滯，見痢下不爽，腹痛拒按，苔黃膩脈滑者，可加用枳實導(dǎo)滯丸，以行氣導(dǎo)滯，破積瀉熱。表證已減，痢猶未止，可加香連丸以調(diào)氣清熱。,,2．疫毒痢 癥狀：發(fā)病急驟，壯熱，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，里急后重明顯，口渴，頭痛，煩

21、躁，或神昏譫語，或痙厥抽搐，或面色蒼白，汗冷肢厥。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。 病機析要：疫毒之邪，壅滯腸中，熱迫營血，故發(fā)病暴急，下痢鮮紫膿血，壯熱Vl渴，腹痛劇烈，里急后重明顯，煩躁；熱毒內(nèi)閉，人于營分，則出現(xiàn)神昏譫語；熱灼營陰，熱極動風，出現(xiàn)痙厥抽搐。,,方藥：白頭翁湯。 常用白頭翁清熱解毒，涼血止痢；黃連、黃柏、秦皮清熱解毒，燥濕止痢；金銀花、生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血解毒。 腹痛、里急后重明顯者，亦可

22、合芍藥湯調(diào)和氣血；夾食滯，加枳實、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯；暑濕困表，加藿香、佩蘭、荷葉芳香透達；積滯甚，痢下臭穢難聞，腹痛拒按，急加大承氣湯，通腑泄?jié)?，消積下滯。 熱入營分，高熱神昏譫語，為熱毒內(nèi)閉，宜清熱解毒，涼血開竅，可合用犀角地黃湯送服安宮牛黃丸或至寶丹；熱極動風，痙厥抽搐，加羚羊角、鉤藤、石決明送服紫雪丹，以清熱解毒，涼血息風；暴痢致脫，應(yīng)急服參附湯或獨參湯，或參附注射液靜脈點滴，以回陽救逆。,,3．寒濕痢 癥狀

23、：腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍，白多赤少，或純?yōu)榘變?，脘悶，頭身困重，口淡，飲食乏味。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。 病機析要：寒濕滯留腸道，氣機阻滯，傳導(dǎo)失司而見腹痛，里急后重，下痢白多赤少，或純?yōu)榘變?；寒濕困脾，健運失司，故脘悶，頭身困重，口淡，飲食乏味。,,治法：溫化寒濕，調(diào)氣和血。 方藥：胃苓湯。 常用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸健脾燥濕；桂枝、茯苓溫化寒濕；陳皮理氣散滿；澤瀉、豬苓利濕；芍藥、當歸活血和營；檳榔、木香、炮姜

24、散寒調(diào)氣。 兼表證者可合荊防敗毒散逆流挽舟，驅(qū)邪外出。,,4．陰虛痢 癥狀：下痢赤白黏凍，或下鮮血黏稠，臍腹灼痛，虛坐努責，心煩，口干口渴。舌質(zhì)紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。 病機析要：久痢傷陰，濕熱未盡，熏蒸于腸，故痢下赤白或鮮血黏稠；陰虧熱灼，濕熱交阻，故臍腹灼痛；營陰虧損，則虛坐努責；胃陰不足，津液不能上承，則口干口渴；陰虛火旺，上擾心神，則心煩。,,治法：養(yǎng)陰清腸。 方藥：駐車丸。 常用黃

25、連、黃芩、阿膠清熱堅陰止?。簧炙?、甘草、當歸養(yǎng)血和營，緩急止痛；少佐干姜以制芩連苦寒太過；瓜蔞潤腸而滑利氣機。 口干口渴明顯，加石斛、沙參養(yǎng)陰生津；若濕熱內(nèi)盛，下痢鮮血黏稠，加入黃柏、秦皮、白頭翁清熱化濕解毒，加入牡丹皮、赤芍、槐花涼血止血。,,5．虛寒痢 癥狀：下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，腹部隱痛，喜溫喜按，食少神疲，四肢不溫，腰酸怕冷，或脫肛。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細而弱。 病機析要：下痢日久，脾腎

26、陽虛，寒濕凝滯，故下痢稀薄，夾有白凍，腹部隱痛，喜溫喜按；脾虛及腎，關(guān)門不固，則滑脫不禁；脾陽不振，健運失司，則食少神疲，四肢不溫；氣虛下陷，則見脫肛。,,治法：溫補脾腎，收澀固脫。 方藥：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。 常用赤石脂、肉豆蔻、訶子暖脾溫中、澀腸止瀉；干姜、肉桂溫腎暖脾；人參、白術(shù)、粳米益氣健脾和中；當歸、白芍養(yǎng)血和血；甘草緩急止痛；木香理氣醒脾。 脾腎陽虛重，手足不溫者，可加附子以溫腎暖脾；脫肛墜下者

27、，可加升麻、黃芪以益氣升陷，亦可用補中益氣湯加減，以益氣補中，升清舉陷；凡痢下膿血，里急后重，肛門灼熱，濕熱積滯未凈者，忌用此法。,,6．休息痢 癥狀：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥。舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。 病機析要：正虛邪戀，脾陽不振，邪滯腸腑；濕熱伏邪未盡，積垢未除，又感受外邪或飲食不當而誘發(fā)，發(fā)則腹痛，里急，大便夾有膿血；因久病脾胃虛

28、弱，中陽健運失常，故納減嗜臥，倦怠怯冷。,,治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。 方藥：連理湯。 常用人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草溫中健脾；黃連清除腸中濕熱余邪；加枳實、木香、檳榔行氣化滯。 若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導(dǎo)滯；若久痢兼見腎陽虛衰，關(guān)門不固者，宜加肉桂、熟附子、吳茱萸、五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾，固腸止痢。,【預(yù)防調(diào)護】,注意飲食