icu患者營養(yǎng)支持與護理

1、ICU患者營養(yǎng)管理,營養(yǎng)管理,應用于20世紀上半葉 發(fā)展于20世紀下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質(zhì),臨床營養(yǎng)管理為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnut

2、rition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,

3、營養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重病人代謝特點,與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電

4、解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮

5、著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),危重患者營養(yǎng)評估,營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難

6、、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能,,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機,危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負擔存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機,經(jīng)過短時間的復

7、蘇（24-48小時），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；,人體必需的營養(yǎng)物質(zhì),碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元 4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g蛋白質(zhì)：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g

8、水和電解質(zhì)：k、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn,,665,危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Ent

9、eral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng)應用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,腸外補充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補充 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）,1.合理輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應與利用， 已有缺水時，先

10、補充平衡鹽溶液，再給TNA液； 電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、 高熱，心率快或 滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/ （kg.min），20％脂肪乳250ml輸注4~5h。③觀察警惕非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克,PN護理措施,PN護理措施,2.定期監(jiān)測和評價3.并發(fā)癥的觀察和護理（1）置管相關并發(fā)癥（2）感染 ?導管性膿毒癥 ?腸源性感染

11、（3）糖代謝紊亂 ?高血糖和高滲性非酮性昏迷 ?低血糖（4）肝功能異常（5）血栓性靜脈炎,PN護理措施,高熱病人的護理①輸注營養(yǎng)素所致高熱 自行消退 物理降溫 服用退熱藥②感染所致高熱 針對病因處理,PN護理措施,心理護理 解釋該項操作和治療的必要性、安全性和臨床意義； 告知PN費用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。,PN護理措施

12、,TNA液的保存和輸注 ① 常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn) 或產(chǎn)生顆粒沉淀 ② TNA液配制后，若暫時不輸，需保存于4 ℃ 冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完 ③ TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素,PN護理措施,導管護理 ① 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更換敷料 ② 保持通暢 輸液結束時，肝素稀釋液封管 避免導管受壓、扭曲或滑脫,腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征,

13、胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前

14、、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng),

15、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤

16、吸、鼻竇炎、上呼 吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增 加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透 壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,,經(jīng)胃/空腸造口,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,分次

17、給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度

18、，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45° 頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性,營養(yǎng)制劑的選擇,病人能經(jīng)口進食嗎?,否,胃腸是否有功能？,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),有,消化吸收功能？,腸外營養(yǎng),高 血 脂？,預消化配方,否,否,是,無,是,是,是,是,是,否,高 血 糖？,腸道功能問題？（腹瀉

19、便秘）,需要限制水的攝入,標 準 配 方,否,否,膳食纖維配方,低 糖 配 方,低 脂 配 方,高 熱 卡 配 方,營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與治療,應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中

20、國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L,強化胰島素治療中的注意事項,密

21、切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。（A級）

22、在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,導致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食

23、中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生

24、菌,如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,導致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度,彭承宏等, 中國實用外科雜志

25、 1995; 15(6):362-364.,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,營養(yǎng)支持病人的護理,護理診斷/問題 ①有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位 及胃排空速度有關 ②有胃腸動力失調(diào)的危險：留置喂養(yǎng)管／靜脈導管， 輸入高滲液及長時

26、間輸液，活動受限有關 ③ 有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關 ④ 潛在的并發(fā)癥：感染,營養(yǎng)支持患者的護理,護理診斷/問題 ④ 腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養(yǎng)管位置有關 ⑤ 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂,營養(yǎng)支持患者的護理,預期目標 ① 發(fā)生誤吸的危險性下降或清除 ②

27、未發(fā)生感染 ③ 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 ④ 接受EN期間排便習慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持 相關的并發(fā)癥,EN護理措施,1.預防誤吸（1）管道護理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸， 估計胃內(nèi)殘留量大于100～150ml 延遲或暫停

28、輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物,EN護理措施,2. 提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應程度逐步增至100 ～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近

29、體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入,EN護理措施,3.保護粘膜、皮膚 ①長期留置鼻胃（腸） 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 ②胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥,EN護理措施,4.感染性并發(fā)癥的護理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他 （1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢 ① 妥善固定喂養(yǎng)管 ② 避

30、免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓 ③ 定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗 （2）代謝及效果監(jiān)測,營養(yǎng)支持患者的健康教育,1.告知營養(yǎng)不良對機體可能造成的危害，認識合理 營養(yǎng)支持的臨床意義及其與飲食的區(qū)別。 2.在可能的情況下，鼓勵經(jīng)口進食，讓病人充分認 識EN對維護腸道結構與功能、避免腸源性感染的重要意義3.經(jīng)口飲食是一逐步遞增過程，在康復過程中，應