非小細胞肺癌的規(guī)范化治療及進展s

1、,非小細胞肺癌規(guī)范化化療,中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院 呼吸科張力,肺　癌,世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢近年來在我國許多大城市，已經居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位,世界范圍內肺癌發(fā)病率不斷上升(135萬/年)2005年我國肺癌新發(fā)病人數（50萬） 男：332286例 女：165622例 其中死于肺

2、癌（40萬） 男：285785例 女：143151例非小細胞肺癌占肺癌的80% 確診時75%為Ⅲ/Ⅳ期,詳細的分期是治療的第一步只有正確的分期才可能有恰當的治療正確的分期貫穿于疾病的全程,AJCC ( 6th Edition NSCLC) 臨床分期,原發(fā)腫瘤(T),原發(fā)腫瘤(T),區(qū)域淋巴結(N),區(qū)域淋巴結(N),遠處轉

3、移(M),備 注：,局限于氣管壁的任何大小的非常見表淺腫瘤即使累及主支氣管也被定義為T1絕大多數肺癌病人的胸水由腫瘤所引起的, 然而, 有少數患者其胸水中難以找到腫瘤細胞, 胸水又是非血性及非滲出性的, 這些病人以后應該用胸腔鏡和胸膜活檢評價。當這些均排除積液與腫瘤有關，胸腔積液的因素應該在臨床分期中被排除在外，應該被分為T1、T2或T3M1包括不同肺葉內多個病灶（同側或對側）,臨床分期,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期

4、,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I : stage II : stage IIIa : stage IIIb :,,前瞻性的研究了102 例病人PET 發(fā)現遠處轉移率增加了11%PET 導致62例病人的分期改變60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%,,Pieterman RM et al, N Engl J Med 2000;343:254-61,PET 在NSC

5、LC分期,敏感性（Sensitivity）CT+Ｃ75%PET91%特異性（Specificity）CT +Ｃ66%PET86%,Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:254-61,縱隔分期,,對于NSCLC的臨床分期PET 優(yōu)于CT,PET 在診斷遠處轉移上有較好的作用可能對指導淋巴結活檢的定位有幫助PET 導致治療方案的改變PET也存在一定的假陽性和假陰性,采用CT進行

6、縱隔分期假陽性（false-positive）率10-20%假陰性（false-negative）率10-20%CT縱隔淋巴結陰性的病人中20%縱隔鏡檢查陽性，其中34%為多站陽性 -De Leyn EJCTS 1997:12;706-12,縱隔分期（縱隔鏡）,,結 論縱隔鏡仍然是目前縱隔分期的金標準 PET可以減少12%縱隔鏡的必要性,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,International stadification,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,5-year survivalstage I : 55 - 75 %stage II : 30 - 50 %stage IIIa : 10 - 25 %stage IIIb : < 5 %,19,非小細胞肺癌治療方案,化療的分類:,新輔助化療輔助化療一線化療二線化療三線化療…

8、鞏固化療維持化療生物靶向治療,化療原則1,組織學或細胞學診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應證，必須在有癌癥化療藥物應用經驗的醫(yī)生指導下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用,強調根據體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內生肌酐清除率、體重和AUC計算21-28天為1周期，近來有學者推薦第一周期后評價療，以后連續(xù)應用2周期后行療效評定1次 在病情為SD以上時不宜

9、隨意改變化療方案，除非1周期后出現病變進展；或毒副反應達到Ⅲ/Ⅳ級，并持續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內影像學檢查結果，及全面檢查結果,化療原則2,化療原則3,器官功能水平必須符合下列要求： 通?；颊咄庵苎行粤＜毎^對計數(ANC) ≥1.5 ? 109/L，血小板 ≥100 ? 109/L，血紅蛋白 ≥9 g/dL.當低于此數值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細胞集落刺激因子支持肝臟： 膽紅

10、素 ≤1.5倍正常值上限, 堿性磷酸酶 (AＬP), 天冬氨酸轉氨酶（AST）和丙氨酸轉氨酶(ALT) ≤3.0 倍正常值上限(如果有肝轉移時允許AＬP, AST, ALT ≤5倍正常值上限)腎臟：計算肌酐清除率 ≥45 mL/min ，應用公式： （140 - 年齡） X 體重　　　　　　　　　　　　　　　

11、 　　　　　　　　　　　　　　　　72 X血肌酐 　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄅ訶0.8）,,以下情況應該引起重視化療前的6周內體重

12、明顯減輕（?10％體重）應該腦CT 或MRI檢查明確有腦轉移有相應臨床癥狀的患者。 進行化療前存在臨床相關的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或 胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制?；顒有愿腥旧形纯刂坡圆。航Y核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動期,化療原則4,化療原則5,了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。

13、 服用長效NSAID ( 包括Cox-2 抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal, 萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔) ，在培美曲塞治療前5天，當天和后2天不能中斷口服這些藥物?；熐霸敿氃儐柣熕幬镞^敏史化療前簽署知情同意書,示前周期血液指標最低點調整一般化療藥的劑量,化療原則6,,,兩次劑量降低之后再次出現３度或４度毒性反應終止用藥高度警惕和預防化療相關死亡，降低化療相關的死亡率和致殘率,化療原則7,WHO

14、關于不良反應的評價標準,WHO關于不良反應的評價標準,WHO關于不良反應的評價標準,WHO關于不良反應的評價標準,,WHO關于不良反應的評價標準,注：N為正常值,,WHO關于不良反應的評價標準,還有:NCI常見急性及亞急性毒性的分級標準,參照WHO 《關于腫瘤化療療效評價標準》,完全緩解（CR） 所有可見病灶均消失，并在至少4周后復測確認；部分緩解（PR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50％以上，并在至少4周后復測確認；

15、好 轉（MR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小25％以上，但不足50％，無新的病灶出現，并在至少4周后復測確認；穩(wěn) 定（SD） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25％或縮小不足25％，無新病灶出現，并在至少4周后復測確認；進 展（PD） 至少其中一個病灶的雙徑乘積或單徑增大25％以上，或出現新病灶。,NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準,NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準,首次在199

16、9年美國的ASCO會議上介紹 緩解的標準目標病灶的評價CR ：所有目標病灶消失。PR ：基線病灶長徑總和縮小 ? 30%。PD ：基線病灶長徑總和增加 ? 20%或出現新病灶。SD ：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。非目標病灶的評價CR ：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物水平正常。SD ：一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物高于正常持續(xù)存在。PD ：出現一個或多個新病灶或/和存在非目標病灶進展。,,

17、最佳緩解評估:是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進展/復發(fā) ( 最小測量記錄作為進展的參考 ) 腫瘤重新評價的頻率:決定于治療方案，實際上治療的獲益時間是不清楚的，每2周期 ( 6~8周 )的重新評價是合理的，在特殊的情況下應調整為更短或更長的時間,臨床獲益的其它方法作為最終研究目的 ( End points ) :,到死亡時間 (Time to death、TTD)到進展時間 ( Time to progression、TTP

18、 )總存(Over survival、ＯＳ)無進展生存 (Progression-free survival、PFS )生存質量 ( Quality of life )的癥狀控制。,體能評估方法,ECOGKarnofsky(KPS)評分標準（%)腫瘤病人生活質量（QOL）評分（1990版）,ECOG全身狀況評估標準,級別癥狀0無癥狀，活動沒有影響1有癥狀。但幾乎完全可以活動2有時臥床，但白天臥床時間不超過50％3需要臥

19、床，臥床時間白天超過50％4臥床不起,Karnofsky(KPS)評分標準（%）,正常，無癥狀及體征 100能進行正?；顒?，有輕微癥狀及體征 90勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征 80 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 70有時需人扶助，但大多時間可自理

20、 60常需人照料 50生活不能自理，需特別照顧 40生活嚴重不能自理 30病重，需住院積極支持治療 20病危，臨近死亡

21、 10死亡 0,腫瘤病人生活質量（QOL）評分（1990版）,食欲： ①幾乎不能進食；②食量<正常的1/2；③食量為正常的1/2 ；④食量略少； ⑤食量正常。精神： ①很差；②較差；③有影響，但時好時壞；④尚好；⑤正常，與病前相同。 睡眠：①難入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；

22、⑤大致正常。疲乏：①經常疲乏； ②自覺無力；③有時疲乏；④有時輕度疲乏；⑤無疲乏感。 疼痛：①劇烈疼痛伴被動體位；②重度疼痛；③中度疼痛；④輕度疼痛；⑤無痛。 家庭理解與配合 ①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解和照顧較好；⑤好。 同事的理解與配合（包括領導）：①完全不理解，無人關照；② 差； ③一般； ④少數人理解和照顧；⑤多數人理解和關照。自身得對癌癥的認識：①失望，全不配合；②不安，勉強配合；③不

23、安，配合一 般；④不安，但能較好配合；⑤樂觀，有信心。對治療的態(tài)度：①對治療不報希望；②對治療半信半疑；③希望看到療效，又怕 有副作用；④希望看到療效，尚能配合；⑤有信心，積極配合。日常生活： ①臥床； ②能活動，多半時間需臥床；③能活動，有時臥床； ④正常活動，不能工作；⑤正?；顒庸ぷ鳌Ｖ委煹母弊饔茫孩賴乐赜绊懭粘Ｉ?；②影響日常生活；③經對癥治療后可以不

24、 影響日常生活；④未用對癥治療基本不影響日常生活；⑤不影響日常生活。面部表情 （如圖所示） 面部表情得分標準如下： ①痛苦 ②比較痛苦 ③平靜 ④比較高興 ⑤高興 生活質量分級： 生活質量滿分為60分，生活質量極差的為<20分，差的為21～30分，一般為31～40分，較好的為41～50分，良好為51～60分。,,中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進

25、行了調整，根據我國患者的經濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。Ⅰ期患者不要求做縱隔鏡檢查。,,I 期非小細胞肺癌,治療原則,首選根治性手術放療----心肺功能不能耐受和不愿意手術者術后通常不需要化療或放療放療不能達到CR者，再行化療,IB術后輔助化療Strauss 2006,化療組的2年生存率有優(yōu)勢 化療組為90%，對照組84%，P值=0.05。3年仍然保持生存優(yōu)勢，第4、5年的生存優(yōu)勢基本消失

26、中位存活化療組95月，對照組78月，P值有差異。無疾病存活化療組有優(yōu)勢持續(xù)3年，4、5年時消失。直接死于肺癌的人數以對照組為高。,2006ASCO,截止到目前的分析結果表明，輔助化療在IB的病人中沒有見到明顯生存優(yōu)勢。但是一個亞組分析顯示腫瘤直徑大于4cm時似乎從輔助化療中受益。所以CALGB9633試驗不在要求IB期的病人入組。該項目的研究者建議，腫塊直徑大于4cm的應繼續(xù)研究。,Proc Am Soc Clin Onco

27、l. 2006;24:413s. Abstract 7197. Tsuboi M,建議腫瘤直徑在2 cm以上者似乎可以從替加氟的治療中獲益，反之小于2 cm的不能。這一假設與Strauss等人的界定值是4 cm很相似。,輔助化療預測療效２００６ＡＳＣＯ,Reiman and colleaguesβ微管蛋白 B3表達高可能化療好，這與以前的結果相反。Soria and colleaguesERCC-1 蛋白表達者，以順鉑為基礎的方案進

28、行輔助化療獲得了最好的效果。Potti and colleagues發(fā)明了一個METAGENE 模型, 用基因組技術 來指導化療，基因組技術可以評估每個肺癌病人的復發(fā)風險度。但是還需要進行臨床的常規(guī)驗證。,化療方案,泰素/卡鉑輔助化療明顯改善了無病生存和早期總生存? 提供了IB期患者輔助化療有效的證據泰素/卡鉑具有較佳的耐受性，無治療相關死亡探究性亞組分析顯示出泰素/卡鉑輔助化療可能在具有較大腫瘤的患者 (?4cm) 中產生了更大

29、的生存效益順鉑+紫杉醇方案比卡鉑+長春瑞濱方案客觀療效稍好,但是生存期沒有見到優(yōu)勢多烯紫杉醇方案略優(yōu)于長春瑞濱方案,,中國指南對臨床分期為ⅡＡ期患者的治療前評估進行了調整，根據我國患者的經濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。,,ⅡA、部分ⅡＢ期非小細胞肺癌,同樣，對于ⅡB期 患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查,,ⅡB期非小細胞

30、肺癌,II 期非小細胞肺癌治療原則,首選根治性手術放療或化療----不能耐受和不愿意接受手術切緣未盡、細胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個淋巴結轉移或瘤細胞已突破淋巴結包膜, 術后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療放療不能達到CR者，可繼續(xù)化療,同樣，對于ⅢA期患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查,,,ⅢA期非小細胞肺癌,,,ⅢB期非小細胞肺癌

31、,IIIa期非小細胞肺癌,首選根治性手術，輔以化療化療、放療----不能耐受或不愿意接受手術術后輔以6周期左右化療+/-放療的治療方案腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），估計手術難以切凈者，也可考慮術前化療2-3周期（新輔助化療）,IIIa期非小細胞肺癌,不可手術但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）—放療（60 GY+/-）—化療（4周期左右）的序貫治療方案或1-2周期化療后進行同步放化療,Proc Am Soc Clin

32、Oncol. 2006;24:366s. Abstract 7008. Pignon J,,該作者得出結論：II、III期病人在輔助化療中可以最大限度的受益，IA期病人不推薦用順伯為主的方案輔助化療，IB病人可以在最小程度上從輔助化療中受益。,一、Inducive Chemotherapy新輔助化療,先化療+手術（ⅢA N2)提高腫瘤切除率降低腫瘤分期消除微小轉移灶5年生存率15%~30%目前仍有爭論,ⅢＢ和Ⅳ期終晚期肺

33、癌綜合治療模式,,,IIIA 或IIIB期個體差異較大的群體,可切除；另一部分則伴有大量不可切除的疾病以微小病變?yōu)樘卣鳎挥?或2 站淋巴結受累；另一部分有多處N2水平的淋巴結受累一部分病人伴有顯著的體重下降，體能狀況差，伴有基礎疾??；另一部分相反。對待III期病人的治療態(tài)度有許多不同，不能一概而論,IIIb期非小細胞肺癌,化療聯合放療，輔以生物和中藥治療的原則， 以局限原發(fā)灶和防治轉移全身狀況差、無法耐受放化療者， 可選

34、擇生物 和中藥治療，以延緩腫瘤生長和轉移, 提高生 活質量和生存期。,放化綜合治療與單獨化療的比較Kubota K JCO 1994;12:1547(Sculier JP et al Ann Oncol 1999,10(3):295-303),,,,Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLC,Sequential CT ? RT

35、 CCRTInduction CT ? CCRT CCRT ? Consolidation CT,?,,,,,Agenda,２００６ＡＳＣＯ,誘導化療和鞏固化療的作用如何都不能確定。理想的化療劑量和放療的范圍尚不能確定用順鉑還是卡鉑那種理想的二線藥物與鉑

36、類聯合最終的療效改善取決于較好的系統治療。是否加入手術治療應高度注意并發(fā)癥的可能,化療療效預測 ２００６ＡＳＣＯ,Reiman and colleagues β微管蛋白 B3表達大可能好，這與以前的結果相反。Soria and colleagues報告ERCC-1 蛋白表達者，以順鉑為基礎的方案進行輔助化療獲得了最好的效果。Potti and colleagues 發(fā)明了一個METAGENE 模型, 用基因組技術 來指導化療，基

37、因組技術可以評估每個肺癌病人的復發(fā)風險度。但是還需要進行臨床的常規(guī)驗證,IV期非小細胞肺癌,采取化療為主，輔以姑息性放療多發(fā)轉移可耐受化療者，給與2周期化療。對治療呈穩(wěn)定反應者，可再給與4-6周期化療治療反應差、病情進展，采取姑息和支持治療孤立轉移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除,姑息性化療的評價指標,以1-2年內的存活率、臨床獲益（包括QOL評估、化療中體重丟失率（體重丟失<10%）疼痛控制、Karnofsky或PS

38、提高〉及藥物不良反應來權衡,85年前老藥一線治療NSCLC的有效率,N OR%Vinblastine 22 27Vindesine 370 16Etoposide

39、 241 8Doxorubine 296 12Ifosfamide 130 27Cyclophosphamide 405

40、 125Fu 26 8Cisplatin 305 16Carboplatin 302 12Mitomycin

41、 88 17,中位有效率14%(8-27%),,90年代出現的新藥在一線治療NSCLC的有效率,N OR%Irinotecan 132 21Docetaxel

42、 335 25Paclitaxel 403 24Vinorelbine 165 21Gemcitabine

43、 535 22,中位有效率22%(21-25%),,,肺癌的化療方案,NSCLC（1）   NP （2）   TC （3）   PT （4）   MVP（5）   GP（6） IVP （7） MIC,（8） PE (9) PD (10）PG （11）TXT

44、（12）TAX （13）TXT （14）TXT,含鉑兩藥聯合方案是一線金標準,以鉑類為基礎的聯合化療與單藥組：中位生存期延長1.5個月1年存活率1年生存率增加10%化療有效率：　　單藥的（RR）僅5～20％，對病人的存活沒有益處?！　÷摵匣熡行?0～40％，對一般情況良好的病人在生存方面可得到較好的益處。中位生存期延長,聯合化療中以兩藥聯合更好,2001年ASCO會議上已有報告，DDP＋健擇（GEM）、GEM＋泰

45、素（TAX）、GEM＋NVB等兩藥的聯合有效率分別達41％、29％及29％。中位生存期10月、8月及11月。DDP＋GEM 1年存活率40％。多藥聯合并沒有增加存活率，而治療中的藥物毒性反應明顯增加。,,第三代細胞毒藥物與鉑類聯合方案是晚期NSCLC第一線標準治療方案有效率保持在20%-40%，中位生存期8.5個月，1年存活率35%。,第一線標準治療方案,CBP及DDP的療效相似,應注意鉑的用量不宜太高，DDP：75

46、～80mg/m2 為宜。生存期與順鉑的給藥強度密切相關，其范圍25～30 mg/m2/周，75～80 mg/m2 每3周，100 mg/m2 每4周為宜，順鉑對血象影響稍低，但消化道、神經及腎毒性大。,,CBP的神經系統、耳、腎、消化道等的毒性較小，不需要水化，使用方便，故患者依從性好，更易被臨床醫(yī)生接受。 CBP劑量一般應采用按曲線下面積（AUC）6計算為宜，近期有效率48.2%、白細胞下降發(fā)生率37.0%。２００６ＡＳＣ

47、Ｏ有報道按曲線下面積（AUC）４計算為宜的報道,多少周期治療合適,腫物縮小一般發(fā)生于化療第1-2周期，提示延長化療周期數并不能增加腫瘤緩解率。通過多中心隨機研究：CBP＋TAX： 4周期與持續(xù)化療至疾病進展，MVP ：3周期與6周期對照，中位生存期及1年存活率無統計學意義，而毒性反應如3/4度貧血在6周期化療組更顯著，因此目前認為以4周期的化療較合適，一般不超6個周期既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質量,非鉑類藥物

48、的治療,許多作者報告了TAX＋GEM、GEM＋NVB、GEM＋DOC與鉑類＋新藥的隨機試驗顯示有效率、中位生存期及1年存活率均沒有顯著差異，而非鉑方案毒性較低。,NSCLC一線治療新方案探討,Kubota報告治療晚期NSCLC，共計145例CPT11 60mg/㎡，d1、8、15，聯合DDP80mg/㎡，d1，28天為一周期有效率31.0%，1年生存率59.2%，中位生存期14.2月。其結果與TAX+CBP、GEM+D

49、DP、NVB+DDP組相似。不良反應2-4度，腹瀉的發(fā)生率高于上述三組。,Pemetrexed（Alimta）與其他化療藥聯合,與DDP或CBP的聯合Ⅱ期臨床試驗，RR45%～31.6%、中位生存期10.9～13.5月，1年存活率50%～55.8%。,,與GEM聯合Ⅱ期臨床　PR15.5%，SD50%，中位生存期10.1個月，1年和2年生存率分別為42.5%及18.5%，中位無疾病進展5個月。3/4度中性粒細胞減少61.

50、7%，粒細胞減少性發(fā)熱16.7%，疲乏23.3%、谷丙轉氨酶升高20.0%。因此Pemetrexed與GEM聯合耐受性較好。Pemetrexed能否成為一線治療正在研究中。,Proc Am Soc Clin Oncol. 2006;24:366s. Abstract 7009. Pepe C,,Pepe等人在JBR10試驗中報告了老年病人的輔助化療試驗結果，老年人定義為≥65歲。盡管老年人的輔助化療結果與年輕相近，作者還是報告較老的病

51、人傾向接受較少的化療。并且進一步陳述大于75歲的老年人可能不能從化療中受益，原因是沒有接受化療的病人生存優(yōu)勢更大。但是這組病人數23人，,晚期NSCLC的二線治療,常用二線藥物DOCGefitinib pemetrexedErlotinib最近NCCN非小細胞肺癌治療指南已將療效評定改為1個周期后即評估，當出現疾病進展，應采用二線化療。,二線治療適應癥：,①一線方案治療期間出現疾病進展；②接受含鉑方案治療后，短期復發(fā)者，即指

52、一線化療6個月內出現疾病進展；③PS評分≤2。二線化療方案，應選用與一線作用機制不同的化療藥物。,DOC,DOC 75mg/m2 3周方案是晚期NSCLC二線化療的標準，有效率5.5～5.7％，中位生存期7.5～5.7月，疾病無進展時間為12.3～8.3周，1年生存率37％，3/4度血液學毒性仍較常見。,,Camps報告DOC36mg/m2 每周一次×3次的二線治療與75mg/m2 每3周一次相比，緩解率和總生存

53、率相似，每周方案3/4度血液不良反應更低，耐受性更好，也是有效的NSCLC的二線藥物。,Pemetrexed （Alimta TM，LY231514）,是一個新的多靶點葉酸拮抗劑，可抑制胸苷酸合酶（TS）、二氫葉酸還原酶（DHFR）和甘氨酸核糖核苷甲?；D移酰酶（GARFT），從而阻斷腫瘤DNA復制、細胞分裂所需的酶，抑制了腫瘤的生長。中位生存期達8.3月，1年生存率均為29.7％，3/4度血液毒性為5％，較DOC毒性（40%

54、）明顯低下，肝功能隨訪，有迅速的轉氨酶升高（約19%），但幾天后就能降到正常范圍。臨床耐受性好，故有可能替代DOC，成為晚期NSCLC的二線治療藥物。,Alimta,常用方案Pemetrexed 500mg/m2， 靜脈輸注。為減少不良反應輸注Pemetrexed前1-2周肌注維生素B12 1000ug ，以后每9周肌注一次，直至最后一次化療后3周。同時口服葉酸350～1000ug，起始時間同上，為減少皮疹的發(fā)生，于用藥前一天，

55、當天及后一天，口服地塞米松4mg 2/日。,Alimta,RR為9.1%中位生存期達8.3月1年生存率均為29.7％3/4度血液毒性為5％，較DOC毒性（40%）明顯低下，肝功能隨訪，有迅速的轉氨酶升高（約19%），但幾天后就能降到正常范圍。臨床耐受性好，故有可能替代DOC，成為晚期NSCLC的二線治療藥物。,分子靶向治療（Moleculartargeted therapy）,21世紀分子靶向治療（Moleculartarge