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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-07 格式：ppt 頁(yè)數(shù)：93 大?。?.43MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、,,,非小細(xì)胞肺癌規(guī)范化化療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸科張力,肺　癌,世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國(guó)家發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)近年來在我國(guó)許多大城市，已經(jīng)居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位,世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率不斷上升(135萬/年)2005年我國(guó)肺癌新發(fā)病人數(shù)（50萬） 男：332286例 女：165622例 其中死

2、于肺癌（40萬） 男：285785例 女：143151例非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80% 確診時(shí)75%為Ⅲ/Ⅳ期,詳細(xì)的分期是治療的第一步只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委熣_的分期貫穿于疾病的全程,AJCC ( 6th Edition NSCLC) 臨床分期,原發(fā)腫瘤(T),原發(fā)腫瘤(T),區(qū)域淋巴結(jié)(N),區(qū)域淋巴結(jié)(N),遠(yuǎn)

3、處轉(zhuǎn)移(M),備 注：,局限于氣管壁的任何大小的非常見表淺腫瘤即使累及主支氣管也被定義為T1絕大多數(shù)肺癌病人的胸水由腫瘤所引起的, 然而, 有少數(shù)患者其胸水中難以找到腫瘤細(xì)胞, 胸水又是非血性及非滲出性的, 這些病人以后應(yīng)該用胸腔鏡和胸膜活檢評(píng)價(jià)。當(dāng)這些均排除積液與腫瘤有關(guān)，胸腔積液的因素應(yīng)該在臨床分期中被排除在外，應(yīng)該被分為T1、T2或T3M1包括不同肺葉內(nèi)多個(gè)病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）,臨床分期,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床

4、分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I : stage II : stage IIIa : stage IIIb :,,前瞻性的研究了102 例病人PET 發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增加了11%PET 導(dǎo)致62例病人的分期改變60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%,,Pieterman RM et al, N Engl J Med 2000;343:254-61,PET 在N

5、SCLC分期,敏感性（Sensitivity）CT+Ｃ75%PET91%特異性（Specificity）CT +Ｃ66%PET86%,Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:254-61,縱隔分期,,對(duì)于NSCLC的臨床分期PET 優(yōu)于CT,PET 在診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上有較好的作用可能對(duì)指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢的定位有幫助PET 導(dǎo)致治療方案的改變PET也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性,采用CT

6、進(jìn)行縱隔分期假陽(yáng)性（false-positive）率10-20%假陰性（false-negative）率10-20%CT縱隔淋巴結(jié)陰性的病人中20%縱隔鏡檢查陽(yáng)性，其中34%為多站陽(yáng)性 -De Leyn EJCTS 1997:12;706-12,縱隔分期（縱隔鏡）,,結(jié) 論縱隔鏡仍然是目前縱隔分期的金標(biāo)準(zhǔn) PET可以減少12%縱隔鏡的必要性,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,International stadification,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,5-year survivalstage I : 55 - 75 %stage II : 30 - 50 %stage IIIa : 10 - 25 %stage IIIb : < 5 %,20,非小細(xì)胞肺癌治療方案,化療的分類:,新輔助化療輔助化療一線化療二線化療三線化療

8、…鞏固化療維持化療生物靶向治療,化療原則1,組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為NSCLC的病人嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行機(jī)體狀況（KPS或ECOG評(píng)分）和器官功能狀況制定。凡KPS評(píng)分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用,強(qiáng)調(diào)根據(jù)體表面積計(jì)算藥物劑量；特殊需要時(shí)也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計(jì)算21-28天為1周期，近來有學(xué)者推薦第一周期后評(píng)價(jià)療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評(píng)定1次 在病情為SD以上時(shí)

9、不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進(jìn)展；或毒副反應(yīng)達(dá)到Ⅲ/Ⅳ級(jí)，并持續(xù)一周以上時(shí)或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果,化療原則2,化療原則3,器官功能水平必須符合下列要求： 通?；颊咄庵苎行粤＜?xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC) ≥1.5 ? 109/L，血小板 ≥100 ? 109/L，血紅蛋白 ≥9 g/dL.當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細(xì)胞集落刺激因子支持肝臟：

10、膽紅素 ≤1.5倍正常值上限, 堿性磷酸酶 (AＬP), 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) ≤3.0 倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時(shí)允許AＬP, AST, ALT ≤5倍正常值上限)腎臟：計(jì)算肌酐清除率 ≥45 mL/min ，應(yīng)用公式： （140 - 年齡） X 體重　　　　　　　　　　　　　　　

11、 　　　　　　　　　　　　　　　　72 X血肌酐 　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄅ訶0.8）,,以下情況應(yīng)該引起重視化療前的6周內(nèi)

12、體重明顯減輕（?10％體重）應(yīng)該腦CT 或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移有相應(yīng)臨床癥狀的患者。 進(jìn)行化療前存在臨床相關(guān)的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或 胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制。活動(dòng)性感染尚未控制慢性?。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動(dòng)期,化療原則4,化療原則5,了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。

13、 服用長(zhǎng)效NSAID ( 包括Cox-2 抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal, 萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔) ，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)天和后2天不能中斷口服這些藥物。化療前詳細(xì)詢問化療藥物過敏史化療前簽署知情同意書,示前周期血液指標(biāo)最低點(diǎn)調(diào)整一般化療藥的劑量,化療原則6,,,兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應(yīng)終止用藥高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率,化療原則7,W

14、HO關(guān)于不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),,WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),注：N為正常值,,WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),還有:NCI常見急性及亞急性毒性的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),參照WHO 《關(guān)于腫瘤化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,完全緩解（CR） 所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；部分緩解（PR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50％以上，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)

15、；好 轉(zhuǎn)（MR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小25％以上，但不足50％，無新的病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；穩(wěn) 定（SD） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25％或縮小不足25％，無新病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)；進(jìn) 展（PD） 至少其中一個(gè)病灶的雙徑乘積或單徑增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶。,NCI實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn),NCI實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn),首次在1

16、999年美國(guó)的ASCO會(huì)議上介紹 緩解的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR ：所有目標(biāo)病灶消失。PR ：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小 ? 30%。PD ：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加 ? 20%或出現(xiàn)新病灶。SD ：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR ：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物水平正常。SD ：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常持續(xù)存在。PD ：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶或/和存在非目標(biāo)病灶進(jìn)展。

17、,,最佳緩解評(píng)估:是指治療開始后最小的測(cè)量記錄直到疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā) ( 最小測(cè)量記錄作為進(jìn)展的參考 ) 腫瘤重新評(píng)價(jià)的頻率:決定于治療方案，實(shí)際上治療的獲益時(shí)間是不清楚的，每2周期 ( 6~8周 )的重新評(píng)價(jià)是合理的，在特殊的情況下應(yīng)調(diào)整為更短或更長(zhǎng)的時(shí)間,臨床獲益的其它方法作為最終研究目的 ( End points ) :,到死亡時(shí)間 (Time to death、TTD)到進(jìn)展時(shí)間 ( Time to progression、T

18、TP )總存(Over survival、ＯＳ)無進(jìn)展生存 (Progression-free survival、PFS )生存質(zhì)量 ( Quality of life )的癥狀控制。,體能評(píng)估方法,ECOGKarnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（%)腫瘤病人生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分（1990版）,ECOG全身狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),級(jí)別癥狀0無癥狀，活動(dòng)沒有影響1有癥狀。但幾乎完全可以活動(dòng)2有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50％3需

19、要臥床，臥床時(shí)間白天超過50％4臥床不起,Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（%）,正常，無癥狀及體征 100能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征 90勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征 80 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 70有時(shí)需人扶助，但大多時(shí)間可自理

20、 60常需人照料 50生活不能自理，需特別照顧 40生活嚴(yán)重不能自理 30病重，需住院積極支持治療 20病危，臨近死亡

21、 10死亡 0,腫瘤病人生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分（1990版）,食欲： ①幾乎不能進(jìn)食；②食量<正常的1/2；③食量為正常的1/2 ；④食量略少； ⑤食量正常。精神： ①很差；②較差；③有影響，但時(shí)好時(shí)壞；④尚好；⑤正常，與病前相同。 睡眠：①難入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略

22、差；⑤大致正常。疲乏：①經(jīng)常疲乏； ②自覺無力；③有時(shí)疲乏；④有時(shí)輕度疲乏；⑤無疲乏感。 疼痛：①劇烈疼痛伴被動(dòng)體位；②重度疼痛；③中度疼痛；④輕度疼痛；⑤無痛。 家庭理解與配合 ①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解和照顧較好；⑤好。 同事的理解與配合（包括領(lǐng)導(dǎo)）：①完全不理解，無人關(guān)照；② 差； ③一般； ④少數(shù)人理解和照顧；⑤多數(shù)人理解和關(guān)照。自身得對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)：①失望，全不配合；②不安，勉強(qiáng)配合；

23、③不安，配合一 般；④不安，但能較好配合；⑤樂觀，有信心。對(duì)治療的態(tài)度：①對(duì)治療不報(bào)希望；②對(duì)治療半信半疑；③希望看到療效，又怕 有副作用；④希望看到療效，尚能配合；⑤有信心，積極配合。日常生活： ①臥床； ②能活動(dòng)，多半時(shí)間需臥床；③能活動(dòng)，有時(shí)臥床； ④正?；顒?dòng)，不能工作；⑤正?；顒?dòng)工作。治療的副作用：①嚴(yán)重影響日常生活；②影響日常生活；③經(jīng)對(duì)癥治療后可以不

24、 影響日常生活；④未用對(duì)癥治療基本不影響日常生活；⑤不影響日常生活。面部表情 （如圖所示） 面部表情得分標(biāo)準(zhǔn)如下： ①痛苦 ②比較痛苦 ③平靜 ④比較高興 ⑤高興 生活質(zhì)量分級(jí)： 生活質(zhì)量滿分為60分，生活質(zhì)量極差的為<20分，差的為21～30分，一般為31～40分，較好的為41～50分，良好為51～60分。,,中國(guó)指南對(duì)臨床分期為I期和部分治療前評(píng)

25、估進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)我國(guó)患者的經(jīng)濟(jì)條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。Ⅰ期患者不要求做縱隔鏡檢查。,,I 期非小細(xì)胞肺癌,治療原則,首選根治性手術(shù)放療----心肺功能不能耐受和不愿意手術(shù)者術(shù)后通常不需要化療或放療放療不能達(dá)到CR者，再行化療,IB術(shù)后輔助化療Strauss 2006,化療組的2年生存率有優(yōu)勢(shì) 化療組為90%，對(duì)照組84%，P值=0.05。3年仍然保持生存優(yōu)勢(shì)，第4、5年的生存優(yōu)勢(shì)基本消

26、失中位存活化療組95月，對(duì)照組78月，P值有差異。無疾病存活化療組有優(yōu)勢(shì)持續(xù)3年，4、5年時(shí)消失。直接死于肺癌的人數(shù)以對(duì)照組為高。,2006ASCO,截止到目前的分析結(jié)果表明，輔助化療在IB的病人中沒有見到明顯生存優(yōu)勢(shì)。但是一個(gè)亞組分析顯示腫瘤直徑大于4cm時(shí)似乎從輔助化療中受益。所以CALGB9633試驗(yàn)不在要求IB期的病人入組。該項(xiàng)目的研究者建議，腫塊直徑大于4cm的應(yīng)繼續(xù)研究。,Proc Am Soc Clin On

27、col. 2006;24:413s. Abstract 7197. Tsuboi M,建議腫瘤直徑在2 cm以上者似乎可以從替加氟的治療中獲益，反之小于2 cm的不能。這一假設(shè)與Strauss等人的界定值是4 cm很相似。,輔助化療預(yù)測(cè)療效２００６ＡＳＣＯ,Reiman and colleaguesβ微管蛋白 B3表達(dá)高可能化療好，這與以前的結(jié)果相反。Soria and colleaguesERCC-1 蛋白表達(dá)者，以順鉑為基礎(chǔ)的方

28、案進(jìn)行輔助化療獲得了最好的效果。Potti and colleagues發(fā)明了一個(gè)METAGENE 模型, 用基因組技術(shù) 來指導(dǎo)化療，基因組技術(shù)可以評(píng)估每個(gè)肺癌病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度。但是還需要進(jìn)行臨床的常規(guī)驗(yàn)證。,化療方案,泰素/卡鉑輔助化療明顯改善了無病生存和早期總生存? 提供了IB期患者輔助化療有效的證據(jù)泰素/卡鉑具有較佳的耐受性，無治療相關(guān)死亡探究性亞組分析顯示出泰素/卡鉑輔助化療可能在具有較大腫瘤的患者 (?4cm) 中產(chǎn)生了

29、更大的生存效益順鉑+紫杉醇方案比卡鉑+長(zhǎng)春瑞濱方案客觀療效稍好,但是生存期沒有見到優(yōu)勢(shì)多烯紫杉醇方案略優(yōu)于長(zhǎng)春瑞濱方案,,中國(guó)指南對(duì)臨床分期為ⅡＡ期患者的治療前評(píng)估進(jìn)行了調(diào)整，根據(jù)我國(guó)患者的經(jīng)濟(jì)條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。,,ⅡA、部分ⅡＢ期非小細(xì)胞肺癌,同樣，對(duì)于ⅡB期 患者的治療前評(píng)估，若經(jīng)濟(jì)條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的分期檢查,,ⅡB期非小

30、細(xì)胞肺癌,II 期非小細(xì)胞肺癌治療原則,首選根治性手術(shù)放療或化療----不能耐受和不愿意接受手術(shù)切緣未盡、細(xì)胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或瘤細(xì)胞已突破淋巴結(jié)包膜, 術(shù)后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療放療不能達(dá)到CR者，可繼續(xù)化療,同樣，對(duì)于ⅢA期患者的治療前評(píng)估，若經(jīng)濟(jì)條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的分期檢查,,,ⅢA期非小細(xì)胞肺癌,,,ⅢB期非小細(xì)胞

31、肺癌,IIIa期非小細(xì)胞肺癌,首選根治性手術(shù)，輔以化療化療、放療----不能耐受或不愿意接受手術(shù)術(shù)后輔以6周期左右化療+/-放療的治療方案腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），估計(jì)手術(shù)難以切凈者，也可考慮術(shù)前化療2-3周期（新輔助化療）,IIIa期非小細(xì)胞肺癌,不可手術(shù)但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）—放療（60 GY+/-）—化療（4周期左右）的序貫治療方案或1-2周期化療后進(jìn)行同步放化療,Proc Am Soc Cli

32、n Oncol. 2006;24:366s. Abstract 7008. Pignon J,,該作者得出結(jié)論：II、III期病人在輔助化療中可以最大限度的受益，IA期病人不推薦用長(zhǎng)春瑞賓為主的方案輔助化療，IB病人可以在最小程度上從輔助化療中受益。,一、Inducive Chemotherapy新輔助化療,先化療+手術(shù)（ⅢA N2)提高腫瘤切除率降低腫瘤分期消除微小轉(zhuǎn)移灶5年生存率15%~30%目前仍有爭(zhēng)論,ⅢＢ和Ⅳ期

33、終晚期肺癌綜合治療模式,,,IIIA 或IIIB期個(gè)體差異較大的群體,可切除；另一部分則伴有大量不可切除的疾病以微小病變?yōu)樘卣鳎挥?或2 站淋巴結(jié)受累；另一部分有多處N2水平的淋巴結(jié)受累一部分病人伴有顯著的體重下降，體能狀況差，伴有基礎(chǔ)疾?。涣硪徊糠窒喾?。對(duì)待III期病人的治療態(tài)度有許多不同，不能一概而論,IIIb期非小細(xì)胞肺癌,化療聯(lián)合放療，輔以生物和中藥治療的原則， 以局限原發(fā)灶和防治轉(zhuǎn)移全身狀況差、無法耐受放化療者

34、， 可選擇生物 和中藥治療，以延緩腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移, 提高生 活質(zhì)量和生存期。,放化綜合治療與單獨(dú)化療的比較Kubota K JCO 1994;12:1547(Sculier JP et al Ann Oncol 1999,10(3):295-303),,,,Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLC,Sequential CT ? RT

35、 CCRTInduction CT ? CCRT CCRT ? Consolidation CT,?,,,,,Agenda,２００６ＡＳＣＯ,誘導(dǎo)化療和鞏固化療的作用如何都不能確定。理想的化療劑量和放療的范圍尚不能確定用順鉑還是卡鉑那種理想的二線

36、藥物與鉑類聯(lián)合最終的療效改善取決于較好的系統(tǒng)治療。是否加入手術(shù)治療應(yīng)高度注意并發(fā)癥的可能,化療療效預(yù)測(cè) ２００６ＡＳＣＯ,Reiman and colleagues β微管蛋白 B3表達(dá)大可能好，這與以前的結(jié)果相反。Soria and colleagues報(bào)告ERCC-1 蛋白表達(dá)者，以順鉑為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療獲得了最好的效果。Potti and colleagues 發(fā)明了一個(gè)METAGENE 模型, 用基因組技術(shù) 來指導(dǎo)

37、化療，基因組技術(shù)可以評(píng)估每個(gè)肺癌病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度。但是還需要進(jìn)行臨床的常規(guī)驗(yàn)證,IV期非小細(xì)胞肺癌,采取化療為主，輔以姑息性放療多發(fā)轉(zhuǎn)移可耐受化療者，給與2周期化療。對(duì)治療呈穩(wěn)定反應(yīng)者，可再給與4-6周期化療治療反應(yīng)差、病情進(jìn)展，采取姑息和支持治療孤立轉(zhuǎn)移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除,姑息性化療的評(píng)價(jià)指標(biāo),以1-2年內(nèi)的存活率、臨床獲益（包括QOL評(píng)估、化療中體重丟失率（體重丟失<10%）疼痛控制、Karnofsk

38、y或PS提高〉及藥物不良反應(yīng)來權(quán)衡,85年前老藥一線治療NSCLC的有效率,N OR%Vinblastine 22 27Vindesine 370 16Etoposide

39、 241 8Doxorubine 296 12Ifosfamide 130 27Cyclophosphamide 405

40、 125Fu 26 8Cisplatin 305 16Carboplatin 302 12Mitomyc

41、in 88 17,中位有效率14%(8-27%),,90年代出現(xiàn)的新藥在一線治療NSCLC的有效率,N OR%Irinotecan 132 21Docetaxel

42、 335 25Paclitaxel 403 24Vinorelbine 165 21Gemcitabine

43、 535 22,中位有效率22%(21-25%),,,肺癌的化療方案,NSCLC（1）   NP （2）   TC （3）   PT （4）   MVP（5）   GP（6） IVP （7） MIC,（8） PE (9) PD (10）PG （11）T

44、XT （12）TAX （13）TXT （14）TXT,含鉑兩藥聯(lián)合方案是一線金標(biāo)準(zhǔn),以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療與單藥組：中位生存期延長(zhǎng)1.5個(gè)月1年存活率1年生存率增加10%化療有效率：　　單藥的（RR）僅5～20％，對(duì)病人的存活沒有益處?！　÷?lián)合化療有效率20～40％，對(duì)一般情況良好的病人在生存方面可得到較好的益處。中位生存期延長(zhǎng),聯(lián)合化療中以兩藥聯(lián)合更好,2001年ASCO會(huì)議上已有報(bào)告，DDP＋健擇（GEM）、G

45、EM＋泰素（TAX）、GEM＋NVB等兩藥的聯(lián)合有效率分別達(dá)41％、29％及29％。中位生存期10月、8月及11月。DDP＋GEM 1年存活率40％。多藥聯(lián)合并沒有增加存活率，而治療中的藥物毒性反應(yīng)明顯增加。,,第三代細(xì)胞毒藥物與鉑類聯(lián)合方案是晚期NSCLC第一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案有效率保持在20%-40%，中位生存期8.5個(gè)月，1年存活率35%。,第一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案,CBP及DDP的療效相似,應(yīng)注意鉑的用量不宜太高，DDP

46、：75～80mg/m2 為宜。生存期與順鉑的給藥強(qiáng)度密切相關(guān)，其范圍25～30 mg/m2/周，75～80 mg/m2 每3周，100 mg/m2 每4周為宜，順鉑對(duì)血象影響稍低，但消化道、神經(jīng)及腎毒性大。,,CBP的神經(jīng)系統(tǒng)、耳、腎、消化道等的毒性較小，不需要水化，使用方便，故患者依從性好，更易被臨床醫(yī)生接受。 CBP劑量一般應(yīng)采用按曲線下面積（AUC）6計(jì)算為宜，近期有效率48.2%、白細(xì)胞下降發(fā)生率37.0%。２００

47、６ＡＳＣＯ有報(bào)道按曲線下面積（AUC）４計(jì)算為宜的報(bào)道,多少周期治療合適,腫物縮小一般發(fā)生于化療第1-2周期，提示延長(zhǎng)化療周期數(shù)并不能增加腫瘤緩解率。通過多中心隨機(jī)研究：CBP＋TAX： 4周期與持續(xù)化療至疾病進(jìn)展，MVP ：3周期與6周期對(duì)照，中位生存期及1年存活率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而毒性反應(yīng)如3/4度貧血在6周期化療組更顯著，因此目前認(rèn)為以4周期的化療較合適，一般不超6個(gè)周期既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質(zhì)量,非

48、鉑類藥物的治療,許多作者報(bào)告了TAX＋GEM、GEM＋NVB、GEM＋DOC與鉑類＋新藥的隨機(jī)試驗(yàn)顯示有效率、中位生存期及1年存活率均沒有顯著差異，而非鉑方案毒性較低。,NSCLC一線治療新方案探討,Kubota報(bào)告治療晚期NSCLC，共計(jì)145例CPT11 60mg/㎡，d1、8、15，聯(lián)合DDP80mg/㎡，d1，28天為一周期有效率31.0%，1年生存率59.2%，中位生存期14.2月。其結(jié)果與TAX+CBP、G

49、EM+DDP、NVB+DDP組相似。不良反應(yīng)2-4度，腹瀉的發(fā)生率高于上述三組。,Pemetrexed（Alimta）與其他化療藥聯(lián)合,與DDP或CBP的聯(lián)合Ⅱ期臨床試驗(yàn)，RR45%～31.6%、中位生存期10.9～13.5月，1年存活率50%～55.8%。,,與GEM聯(lián)合Ⅱ期臨床　PR15.5%，SD50%，中位生存期10.1個(gè)月，1年和2年生存率分別為42.5%及18.5%，中位無疾病進(jìn)展5個(gè)月。3/4度中性粒細(xì)胞減

50、少61.7%，粒細(xì)胞減少性發(fā)熱16.7%，疲乏23.3%、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高20.0%。因此Pemetrexed與GEM聯(lián)合耐受性較好。Pemetrexed能否成為一線治療正在研究中。,Proc Am Soc Clin Oncol. 2006;24:366s. Abstract 7009. Pepe C,,Pepe等人在JBR10試驗(yàn)中報(bào)告了老年病人的輔助化療試驗(yàn)結(jié)果，老年人定義為≥65歲。盡管老年人的輔助化療結(jié)果與年輕相近，作者還是報(bào)告

51、較老的病人傾向接受較少的化療。并且進(jìn)一步陳述大于75歲的老年人可能不能從化療中受益，原因是沒有接受化療的病人生存優(yōu)勢(shì)更大。但是這組病人數(shù)23人，,晚期NSCLC的二線治療,常用二線藥物DOCGefitinib pemetrexedErlotinib最近NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南已將療效評(píng)定改為1個(gè)周期后即評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，應(yīng)采用二線化療。,二線治療適應(yīng)癥：,①一線方案治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展；②接受含鉑方案治療后，短期復(fù)發(fā)

52、者，即指一線化療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展；③PS評(píng)分≤2。二線化療方案，應(yīng)選用與一線作用機(jī)制不同的化療藥物。,DOC,DOC 75mg/m2 3周方案是晚期NSCLC二線化療的標(biāo)準(zhǔn)，有效率5.5～5.7％，中位生存期7.5～5.7月，疾病無進(jìn)展時(shí)間為12.3～8.3周，1年生存率37％，3/4度血液學(xué)毒性仍較常見。,,Camps報(bào)告DOC36mg/m2 每周一次×3次的二線治療與75mg/m2 每3周一次相比，緩解率

53、和總生存率相似，每周方案3/4度血液不良反應(yīng)更低，耐受性更好，也是有效的NSCLC的二線藥物。,Pemetrexed （Alimta TM，LY231514）,是一個(gè)新的多靶點(diǎn)葉酸拮抗劑，可抑制胸苷酸合酶（TS）、二氫葉酸還原酶（DHFR）和甘氨酸核糖核苷甲酰基轉(zhuǎn)移酰酶（GARFT），從而阻斷腫瘤DNA復(fù)制、細(xì)胞分裂所需的酶，抑制了腫瘤的生長(zhǎng)。中位生存期達(dá)8.3月，1年生存率均為29.7％，3/4度血液毒性為5％，較DOC毒性

54、（40%）明顯低下，肝功能隨訪，有迅速的轉(zhuǎn)氨酶升高（約19%），但幾天后就能降到正常范圍。臨床耐受性好，故有可能替代DOC，成為晚期NSCLC的二線治療藥物。,Alimta,常用方案Pemetrexed 500mg/m2， 靜脈輸注。為減少不良反應(yīng)輸注Pemetrexed前1-2周肌注維生素B12 1000ug ，以后每9周肌注一次，直至最后一次化療后3周。同時(shí)口服葉酸350～1000ug，起始時(shí)間同上，為減少皮疹的發(fā)生，于用藥

55、前一天，當(dāng)天及后一天，口服地塞米松4mg 2/日。,Alimta,RR為9.1%中位生存期達(dá)8.3月1年生存率均為29.7％3/4度血液毒性為5％，較DOC毒性（40%）明顯低下，肝功能隨訪，有迅速的轉(zhuǎn)氨酶升高（約19%），但幾天后就能降到正常范圍。臨床耐受性好，故有可能替代DOC，成為晚期NSCLC的二線治療藥物。,分子靶向治療（Moleculartargeted therapy）,21世紀(jì)分子靶向治療（Moleculart