運(yùn)動(dòng)控制沈杰

1、運(yùn)動(dòng)控制,解放軍一零五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 沈杰,主要內(nèi)容：,與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射大腦皮質(zhì)主要運(yùn)動(dòng)區(qū)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路反射運(yùn)動(dòng)控制和調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)障礙的成因和表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ),大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū),中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是 控制軀體運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)區(qū),大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能特點(diǎn):,1.交叉支配 2.倒置安排3.運(yùn)動(dòng)的精細(xì)水平與機(jī)能代表區(qū)大小的關(guān)系 肌運(yùn)動(dòng)

2、愈精細(xì)復(fù)雜，其機(jī)能代表區(qū)愈大。4.運(yùn)動(dòng)柱(motor column) 大腦皮層的基本功能單位。一個(gè)運(yùn)動(dòng)柱可控制同一關(guān)節(jié)的幾塊肌肉的活動(dòng)，而一個(gè)肌肉可接受幾個(gè)運(yùn)動(dòng)柱的控制。,運(yùn)動(dòng)柱,,運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路,主要是錐體系和錐體外系,錐體系：錐體系主要包括上、下兩個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。由大腦皮層發(fā)出經(jīng)延髓錐體到達(dá)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的皮層脊髓束和由皮層發(fā)出到達(dá)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的皮層腦干束。錐體系的主要功能是傳達(dá)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的指令，分別管理頭面部、軀干和四肢的隨

3、意運(yùn)動(dòng)。,,,①上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角 細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以上的錐體系損傷.②下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（核下癱）：系指脊髓前角細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以下的錐體系損傷.,錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。紋狀體系統(tǒng)指，紋狀體，紅核，黑質(zhì)，丘腦底核，總稱基底節(jié)。功能是維持及調(diào)節(jié)身體的姿勢(shì)和保障動(dòng)作時(shí)必需的肌張力。錐體外系病變能引起肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類(lèi)癥狀。錐體外系病變引起的肌張力增高的特點(diǎn)：“鉛管樣強(qiáng)

4、直”，伴有震顫時(shí)呈“齒輪”樣強(qiáng)直。 與錐體束受損致“折刀樣痙攣” 不同。,,,,脊髓水平的反射,牽張反射屈肌反射交互抑制聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng),牽張反射,指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長(zhǎng)時(shí)，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括： (1)腱反射（位相性牽張反射）- 快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。 (2)肌緊張（緊張性牽張反射）- 重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。,牽張反射反射弧,肌緊張是由于

5、骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。腦卒中患者上肢“挎籃”姿勢(shì)、 下肢 “劃圈”步態(tài)的原因,聯(lián)合反應(yīng),是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時(shí),引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(dòng)(其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)多為共同運(yùn)動(dòng)形式)。是失去隨意控制所釋放的反應(yīng)，是較為原始的異常的張力性反射。,對(duì)稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運(yùn)動(dòng)

6、 模式相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運(yùn)動(dòng)模 式,偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者 的肌張力。,共同運(yùn)動(dòng),是指肢體在做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不能做單個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，只能做多個(gè)關(guān)節(jié)的同時(shí)運(yùn)動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)包括了隨意性和不隨意性兩個(gè)方面，其形成機(jī)制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。共同運(yùn)動(dòng)分為屈曲型和伸展型,聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的低級(jí)的反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)形式。正常人，由于高位中樞對(duì)脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對(duì)低位中樞的抑制力和對(duì)運(yùn)動(dòng)的控

7、制力喪失時(shí)，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)。聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。,脊髓上水平的反射,延髓腦橋水平的反射中腦水平的反射大腦水平的反射,緊張性頸反射 該反射主要是維持各種姿勢(shì)，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。這類(lèi)反射可在幼兒期（一過(guò)性）和 成人偏癱時(shí)出現(xiàn)。,非對(duì)稱性緊張性頸反射：被動(dòng)將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。對(duì)稱性緊張性頸反射 ：被動(dòng)前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動(dòng)后伸頭部，

8、則上肢伸展下肢屈曲。,緊張性迷路反射 指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動(dòng)變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時(shí)全身伸肌緊張性增高，俯臥位時(shí)全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。,抓握反射 通過(guò)壓迫刺激手掌或手指腹側(cè)（本體感受器和觸覺(jué)感受器），引起手指屈曲內(nèi)收活動(dòng)，稱為抓握反射。腦癱、偏癱患者可出現(xiàn)該反射。,中腦水平的反射,翻正反射指正常動(dòng)物可以保持站立姿勢(shì)，如將其推倒則可翻正

9、過(guò)來(lái)的反射。,運(yùn)動(dòng)的控制與調(diào)節(jié),隨意運(yùn)動(dòng)：指有意識(shí)地執(zhí)行某種動(dòng)作。特點(diǎn)：是由大腦高級(jí)中樞控制的精細(xì)、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng),也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運(yùn)動(dòng),甚至高度復(fù)雜的動(dòng)作。,不隨意運(yùn)動(dòng)：是指不受意識(shí)控制的“自發(fā)”動(dòng)作。肌的不隨意運(yùn)動(dòng)主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)。機(jī)體必須在兩個(gè)系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨意運(yùn)動(dòng)。,運(yùn)動(dòng)障礙的成因和表現(xiàn),1、關(guān)節(jié)的損害——攣縮2、肌肉

10、損害—— 肌肉萎縮3、骨的損害——骨質(zhì)疏松4、周?chē)窠?jīng)變性和再生5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運(yùn)動(dòng)障礙,關(guān)節(jié)損害——攣縮,肢體靜止不動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)攣縮，主要由于關(guān)節(jié)囊的膠原纖維的結(jié)構(gòu)和組合方式發(fā)生變化，導(dǎo)致結(jié)締組織的性質(zhì)改變而致。關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織發(fā)生病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。攣縮的生理學(xué)：人的肩關(guān)節(jié)假如固定2周，治愈攣縮要121天，固定3周則治愈需300天。所以，關(guān)節(jié)靜止不動(dòng)可導(dǎo)致攣縮，時(shí)間越長(zhǎng)，越難治愈。,肌肉萎

11、縮,廢用性肌萎縮：不活動(dòng)的肌變細(xì)，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。失神經(jīng)性萎縮,中樞性癱瘓和周?chē)园c瘓的區(qū)別： 康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓?jiān)诨謴?fù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律。提出中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周?chē)园c瘓是“量”的變化,運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì),中樞性癱瘓： （質(zhì)變）運(yùn)動(dòng)模式異常（共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)）姿勢(shì)反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射）病理反射周?chē)园c瘓：肌力減退（量變）,力學(xué)條件

12、：指肌肉承受的負(fù)荷前負(fù)荷：肌肉收縮前加在肌肉上的負(fù)荷,又稱肌肉的初長(zhǎng)。 肌肉在最適前負(fù)荷(最適初長(zhǎng))時(shí)肌肉收縮效果最好。后負(fù)荷：肌肉收縮時(shí)所遇到的阻力。 肌肉所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負(fù)荷的大小。 一定范圍內(nèi)，后負(fù)荷越大，肌張力越大，當(dāng)后負(fù)荷和肌張力相等時(shí)肌肉做等張收縮。 當(dāng)后負(fù)荷達(dá)到一定數(shù)值,肌張力達(dá)到最大,此時(shí)肌肉不再縮短,為等長(zhǎng)收縮。,增強(qiáng)肌力的原理：,肌肉訓(xùn)練 肌肉疲勞、能源消耗

13、 超量恢復(fù)（肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都 超量恢復(fù)）肌力增加。,,,,應(yīng)用肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)的規(guī)律，每次肌力訓(xùn)練的時(shí)間選擇在上次肌力訓(xùn)練后超量恢復(fù)階段之內(nèi)，就能使超量恢復(fù)鞏固和疊加，達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的。如果在超量階段不進(jìn)行進(jìn)一步的肌力訓(xùn)練，肌肉的物質(zhì)含量和生理功能都回復(fù)至原有水平。,肌力訓(xùn)練方法,根據(jù)肌肉收縮的特點(diǎn)分為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、等張運(yùn)動(dòng)和等速運(yùn)動(dòng)。 等長(zhǎng)運(yùn)

14、動(dòng)是靜力性運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度不變，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)。適用于關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛或肢體固定時(shí)。不需要器械。,等長(zhǎng)性抗阻訓(xùn)練：在最大負(fù)荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌肉的最大收縮，且每次收縮應(yīng)保持若干秒。訓(xùn)練主要是施加阻力，阻力的大小以能夠與所收縮肌肉抗衡不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。,等長(zhǎng)訓(xùn)練的利弊,等長(zhǎng)訓(xùn)練施加的負(fù)荷一般要大于等張性訓(xùn)練，所以是短時(shí)間內(nèi)能最高效地獲得肌力增強(qiáng)效果的方法。等長(zhǎng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和負(fù)荷難以測(cè)定，動(dòng)作單調(diào)，不適用于心功差的患者。,

15、等張訓(xùn)練肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度改變，張力不變，產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)。等張肌力訓(xùn)練可增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的肌力，可改善肌肉的神經(jīng)控制，改善血液淋巴循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)?？蛇M(jìn)行向心訓(xùn)練，也可進(jìn)行離心訓(xùn)練?？捎蒙炒瑔♀彛ζ鞯冗M(jìn)行訓(xùn)練。,在等張性訓(xùn)練中，閉鏈運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較大(主要為體重)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)慕M織的刺激優(yōu)于開(kāi)鏈性活動(dòng)。在肌力增強(qiáng)訓(xùn)練中比較提倡閉鏈性活動(dòng)。既可提高下肢的肌力，又可提高機(jī)體的整體耐力和平衡協(xié)調(diào)性。,等張訓(xùn)練的利弊,等張

16、訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和負(fù)荷易定量，患者可產(chǎn)生興趣，逐漸增加抵抗，訓(xùn)練更有效。關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)全過(guò)程中力矩不全相等，所取的最大負(fù)荷是運(yùn)動(dòng)全程中最薄弱點(diǎn)的最大負(fù)荷，使較健康的點(diǎn)得不到最大負(fù)荷的訓(xùn)練。,等速訓(xùn)練是以設(shè)定的角速度在設(shè)定的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。需要用專(zhuān)門(mén)儀器進(jìn)行，在活動(dòng)全過(guò)程每時(shí)每刻適宜的阻力，既保證訓(xùn)練阻力，又不會(huì)因過(guò)度負(fù)荷產(chǎn)生損傷，方法安全，可用于早期康復(fù)。等速運(yùn)動(dòng)由于儀器昂貴，操作復(fù)雜，較難廣泛開(kāi)展。,三種增強(qiáng)肌力訓(xùn)練的利弊,周?chē)?/p>

17、性癱瘓和中樞性癱瘓具有本質(zhì)的不同，因而對(duì)二者的評(píng)價(jià)方法不同，治療原則也不同。周?chē)园c瘓以徒手肌力檢查法（MMT）為主來(lái)評(píng)測(cè)其運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)行“肌力增強(qiáng)訓(xùn)練”來(lái)增強(qiáng)肌力。中樞性癱瘓則采用“運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)”方法以評(píng)定運(yùn)動(dòng)模式為主，采用易化技術(shù)促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)模式和功能恢復(fù)的訓(xùn)練。,中樞性癱瘓的訓(xùn)練重點(diǎn)是正確運(yùn)動(dòng)的形式、姿勢(shì)和控制力的恢復(fù)，而不是力量和速度。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)不要讓患者過(guò)分用力，而應(yīng)全身放松，注意力集中于保持正確的運(yùn)動(dòng)形式上，只做必要

18、的運(yùn)動(dòng)，抑制錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)形式，這種訓(xùn)練就是易化技術(shù),易化技術(shù)概念,易化技術(shù)又稱神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法。是根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，應(yīng)用易化或抑制方法改善腦病損者運(yùn)動(dòng)控制能力的康復(fù)治療方法。,易化技術(shù)主要適用于偏癱、腦癱及神經(jīng)精神發(fā)育遲緩者，是以Bobath法、Brunnstrom法為代表，加上Rood法、PNF法等多種方法的總稱。,易化技術(shù)的中心思想,易化技術(shù)的中心思想是易化正常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)形式，抑制異常的姿勢(shì)和動(dòng)作模式。易化