超聲乳化手術(shù)的相關(guān)理論知識(shí)

1、超聲乳化手術(shù)的基礎(chǔ)理論相關(guān)知識(shí)和術(shù)前評估,浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科中心 陳佩卿,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀工作原理,目的 利用超聲將混濁的晶體乳化成乳糜狀, 最終目的是將其抽吸出來手段 超聲乳化手柄 針頭移動(dòng) 機(jī)械切削 抽吸 泵系統(tǒng) 抽吸

2、 吸出碎核(目的),,,,,碎核,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化技術(shù)的發(fā)展,1967 Charles Kelman發(fā)明第一臺(tái)超聲乳化儀1967 ~ 1977 前房超聲乳化(蠕動(dòng)泵)1977 ~ 1987 后房超聲乳化(蠕動(dòng)泵)1987 ~ 1997 囊袋內(nèi)超聲乳化, 此時(shí)超聲乳化技術(shù)對吸 引力要求提高, 出現(xiàn)真空泵(文丘里泵、膜片泵等)1997 ～至今 從單純的乳化 向

3、尋求乳化和吸引力之間的最佳平衡點(diǎn)方向發(fā)展冷超乳：whitestar技術(shù) millennium的ccs 珠峰系統(tǒng),Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的發(fā)展,第一代 固定超聲乳化功率 ＋固定抽吸力第二代 線性超聲乳化功率＋固定抽吸力第三代 線性超聲乳化功率＋線性抽吸力,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀,Alcon公司：Universall Ⅱ

4、 Legacy 20000、珠峰系統(tǒng) Infinity博士倫公司：Millennium CX 系列眼力健公司：Sovereign,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,灌注（irrigetion)抽吸 (aspiration)超聲乳化 (phacoemulsification),Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,1. 灌注：

5、 保持前房深度 冷卻乳化針頭 帶走前房內(nèi)的熱量 灌注的速度和量決定于兩個(gè)因素： 灌注口的大小和灌注液面的高低,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,2.抽吸：抽吸系統(tǒng)（泵系統(tǒng)）的分類,流量泵(Flow Control Pump System) 通過控制抽吸流量(流速)來實(shí)現(xiàn)抽吸將碎核移出眼外 蠕動(dòng)泵(Peristalt

6、ic),Zhejiang Uni Chen PQ,蠕動(dòng)泵工作原理： 靠轉(zhuǎn)輪連續(xù)擠壓硅膠管形成液體流動(dòng)從而產(chǎn)生負(fù)壓，轉(zhuǎn)輪上的輪突擠壓硅膠管形成液體的流動(dòng)，液體的流動(dòng)則在抽吸管的尖端形成一個(gè)壓力差，使更多的液體沿箭頭的方向流動(dòng),Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,蠕動(dòng)泵工作曲線,負(fù)壓,時(shí) 間,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,蠕動(dòng)泵的特點(diǎn)缺點(diǎn)：負(fù)壓上升速度較慢， 乳化針頭開

7、口被阻塞時(shí)才產(chǎn)生負(fù)壓優(yōu)點(diǎn)1：流量、負(fù)壓分開調(diào)節(jié)：面板預(yù)設(shè)流量值后術(shù)中流量基本恒定優(yōu)點(diǎn)2：安全性高,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,傳統(tǒng)蠕動(dòng)泵流體力學(xué)基礎(chǔ),,,,,,,,,Flow= constant = X cc/min,未堵塞時(shí)：*滾軸轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生恒定流量 *無負(fù)壓產(chǎn)生,,,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,,,,,,,,,,,,,,堵塞時(shí)：* 負(fù)壓建立

8、 * 管道變形* 流量為零，滾軸停止轉(zhuǎn)動(dòng)，負(fù)壓達(dá)到最大值,Flow= 0 cc/min,Zhejiang Uni Chen PQ,,,,,,,,,,,,,,,,,,Surge,Flow= X + Y cc/min,堵塞解除時(shí):*堵塞解除時(shí)負(fù)壓下降 * 管道回彈* 流量 = X + Y X= 滾軸轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的流量 Y= 管道回彈產(chǎn)生的流量,Zhejiang Uni Chen PQ,結(jié)論： 負(fù)

9、壓的建立取決于管道的堵塞狀況 負(fù)壓響應(yīng)速度與管道的順應(yīng)性及滾軸數(shù)量相關(guān) 負(fù)壓與流量可分別控制 浪涌現(xiàn)象的產(chǎn)生與管道的順應(yīng)性相關(guān),堵塞產(chǎn)生負(fù)壓 堵塞解除產(chǎn)生浪涌,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,真空泵(Vaccum Control Pump System) 通過控制真空壓來實(shí)現(xiàn)抽吸將碎核移出眼外 膜片泵( Diaphgram Pump)

10、 文丘里泵( Venturi Pump ),Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,文丘里泵工作曲線,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,抽吸力大小可以預(yù)先設(shè)定 超聲乳化時(shí): 30~250(400)mmHg 建議值: Microflow 250~380mmHg Standard

11、 80~120mmHg 抽吸灌注時(shí): 0 ~ 500mmHg 建議值: 125~280mmHg,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,文丘里泵的特點(diǎn)：,安全區(qū)(工作區(qū)域）操作： 抽吸力穩(wěn)定，不受 端口堵塞影響 端口朝向需吸引物質(zhì)

12、 方向移動(dòng)即可，就能 將物質(zhì)吸進(jìn)管道。 手柄在安全區(qū)操作， 完成抽吸全過程。,,,,,,,,,,安全區(qū),Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,文丘里泵的特點(diǎn)：,

13、穩(wěn)定的抽吸力形成了乳化中的前房深度 高效率的抽吸力減少超聲能量和時(shí)間的 使用， 及對角膜內(nèi)皮的沖刷，提高了 PHACO的手術(shù)質(zhì)量安全區(qū)操作減少了破后囊的概率,Zhejiang Uni Chen PQ,文丘里泵的特點(diǎn)：,超聲乳化儀的功能,提供線性、可控、可知的真空度 提供5個(gè)時(shí)間響應(yīng)參數(shù)(真空度上升的快、慢速度), 適應(yīng)不同醫(yī)生的不同習(xí)慣,Zhejiang Uni Chen PQ,文丘里泵的特點(diǎn)：,超聲乳化儀的功能,

14、膜片泵的工作原理,真空泵的一種，工作原理和吸塵器類似 電動(dòng)機(jī)帶動(dòng)杠桿交替地把膜片拉起來再壓下去，通過瓣膜交替地開閉，使液體不斷地被吸入負(fù)壓室內(nèi) 特點(diǎn)：產(chǎn)生的負(fù)壓是主動(dòng)負(fù)壓，上升速度較快，負(fù)壓和流量呈相關(guān)性,A大氣壓 B眼內(nèi)液體 C瓣膜 D吸引管E泵 F杠桿 G液體盒,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,渦流泵的工作原理： 屬于流量泵的一種，通過一個(gè)硬性的渦輪箱的內(nèi)部作圓

15、周運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生以往無法得到的高流和高負(fù)壓 優(yōu)點(diǎn)： 手術(shù)中可同時(shí)獲得流量泵和真空泵的優(yōu)點(diǎn) 硬性的管道不具有順應(yīng)性，不會(huì)出現(xiàn)“浪涌現(xiàn)象 運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的輸入階段以真空泵為基礎(chǔ)，不需要壓縮氣體，使用方便 可通過界面的模式切換選擇功能，可單獨(dú)選用流量泵或真空泵,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,,愛爾康改良蠕動(dòng)泵—渦輪泵系統(tǒng)是在蠕動(dòng)泵的基礎(chǔ)上改進(jìn)的液流系統(tǒng)。

16、包括：,微調(diào)步進(jìn)馬達(dá)：--對負(fù)壓及流量的精細(xì)控制能力5-滾軸的泵輪:--幾何學(xué)平衡，減少液流波動(dòng)低順應(yīng)性的積液盒：--有效地減小了浪涌,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化儀的功能,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,灌注瓶高度： 一般手術(shù)建議60～80cm（Murphy 滴管內(nèi)液平與術(shù)者頭部距離） 根據(jù)術(shù)中具體情況隨時(shí)調(diào)整高度,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,流量：在特定的一

17、段時(shí)間內(nèi)吸引泵所吸出的液體的體積。 流量值設(shè)置越大就有越多的液體流入吸引孔中，而吸引的隨行性不具選擇性，要注意安全區(qū)操作。 真空泵：術(shù)中流量值隨負(fù)壓值的變化而變化（踏腳板） 流量泵：術(shù)前可以預(yù)先設(shè)置，一般設(shè)定25～30ml/min,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,加大流量： 1.核碎片發(fā)生顫動(dòng)、晶體易被彈開時(shí) 2.撕囊口過小，灌注針頭可能無法吸住皮質(zhì)時(shí)

18、降低流量： 1.小瞳孔患者的手術(shù) 2.吸除后囊膜表面少量皮質(zhì)時(shí)，降低1～2ml/min 3.后囊膜破裂時(shí)（同時(shí)降低瓶高）,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,負(fù)壓上升時(shí)間： 機(jī)器吸引泵產(chǎn)生最大負(fù)壓值所需的時(shí)間 真空泵上升時(shí)間非?？?，流量泵相對慢一點(diǎn)負(fù)壓： 指抓住物體的力量。一般界面上所設(shè)定的是最大負(fù)壓值,Zhejiang Uni Ch

19、en PQ,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,能量: 指將核乳化成易吸除物質(zhì)的能量，有超乳手柄的換能器產(chǎn)生，能量的大小變化決定針頭伸縮的幅度，超聲頻率指針頭伸縮的快慢。 一般28.5～40Hz,Zhejiang Uni Chen PQ,A 能量的產(chǎn)生 B 吸引 C 灌注,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,針頭伸縮產(chǎn)生的作用： 針頭縱向快速抽動(dòng)所形成的機(jī)械作用 針頭前的液體和晶體物質(zhì)向前撞擊所產(chǎn)生的粉碎作用能

20、量產(chǎn)生熱量，產(chǎn)生眼內(nèi)損傷，建議使用能夠維持有效的乳化作用的最小乳化能量,Zhejiang Uni Chen PQ,超聲乳化的參數(shù)設(shè)定,例如Millennium的參數(shù)雙極水下電凝線性方式：0～20％雙線性核：能量0～40％ ，負(fù)壓15～80mmHg雙線性碎核去除：能量0～40％ ，負(fù)壓15～150mmHg灌注/抽吸：負(fù)壓0～500mmHg囊膜拋光：負(fù)壓0～10mmHg粘彈劑吸出：負(fù)壓0～400mmHg前段玻切：切割頻率：20

21、0～400次/min,負(fù)壓5～150mmHg升降桿高度：80~90cm,,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,粘彈性手術(shù)：在顯微手術(shù)中應(yīng)用具有一定粘彈性、無毒、無抗原性的透明大分子膠體物質(zhì)，注入到組織腔隙中，以起到填充、保護(hù)、潤滑等作用，從而提高手術(shù)質(zhì)量和安全性1980年 Healon問世基本成分：透明質(zhì)酸鈉、羥丙甲基纖維素、硫酸軟骨素、聚丙烯酰胺、膠原和纖維凝膠,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,粘彈劑的流變學(xué)

22、特點(diǎn) 1.粘滯性：對流動(dòng)的阻力的一個(gè)度量，為分子間相互吸引而產(chǎn)生的內(nèi)部摩擦力，起潤滑組織、維持空間和抵抗玻璃體壓力的作用。 2.假可塑性：Bothner 和Wik提出，粘彈劑在剪切力為0.001/s與1000/s時(shí)的動(dòng)力學(xué)粘滯度之比。,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,3.粘彈性：物質(zhì)被牽拉或擠壓后向原始狀態(tài)回復(fù)的趨勢，起眼內(nèi)保護(hù)作用。 4.粘聚性：物質(zhì)自

23、身粘附程度，較高能使粘彈劑流動(dòng)緩慢。 5.涂敷性：粘彈劑的表面張力與眼部組織、手術(shù)器械或IOL的表面張力一起決定于它們界面力的大小及相互之間的粘附能力，可用其表面張力和接觸角表示。,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,臨床應(yīng)用的粘彈劑必須具備的條件1.有足夠的粘滯性、假可塑性和彈性，涂敷性佳2.高純度，無致熱原和抗原性，組織相容性好3.對角膜內(nèi)皮細(xì)胞和眼內(nèi)組織無毒性和損傷作用4.理

24、化性質(zhì)穩(wěn)定,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,5.中性物質(zhì)，保證電解質(zhì)平衡6.良好的光學(xué)性能，折光性與房水相似，無色透明7.有親水性，可溶于水而稀釋，常規(guī)方法可注入和吸出8.易于從眼內(nèi)清除9.便于分裝、消毒，可溫室保存10.取材容易，價(jià)格低廉,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑的主要作用1.產(chǎn)生并維持空間，便于術(shù)中操作2.保護(hù)眼內(nèi)組織，特別是保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞3.操縱或移動(dòng)組織

25、：撕囊形成張力，阻止囊膜卷曲4.分離正常和粘連組織,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,5.幫助止血6.潤滑作用7.保護(hù)角膜組織，維持角膜透明度8.粘性限制清除功能：Healon可限制炎性細(xì)胞游走，可包裹封閉炎性產(chǎn)物9.預(yù)防術(shù)后粘連10.類似前房角鏡功能,Zhejiang Uni Chen PQ,粘彈劑的主要不良反應(yīng)1.一過性眼壓增高：術(shù)后4～24h，72h自行恢復(fù)2.對

26、角膜內(nèi)皮損傷：在前房操作會(huì)產(chǎn)生垂直作用于角膜內(nèi)皮的壓力和平行運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生作用于角膜內(nèi)皮的拖曳力3.增大了前房內(nèi)阻力于漂浮力4.其他,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,Zhejiang Uni Chen PQ,應(yīng)用粘彈劑的基本原則和方法1.選擇注射器2.注意注入的順序與注入量：由遠(yuǎn)而近，由后向前，忌用力過猛，注入過多，前段手術(shù)一般不超過0.4ml3.眼內(nèi)滴藥：藥物滴于粘彈劑及虹膜后面4.緩慢清除：沖洗或吸出5.縫合切口:先清除切口處粘彈劑

27、6.術(shù)畢：注意清洗器械,粘彈劑在超乳中的應(yīng)用,Zhejiang Uni Chen PQ,如何獲得理想的紅光反射,眼科顯微手術(shù)中可利用照明光經(jīng)視網(wǎng)膜所產(chǎn)生的紅光反射來看清眼前段透明的屈光介質(zhì),Zhejiang Uni Chen PQ,,Leica M500型固定同軸照明,Leica M840型4o同軸照明,如何獲得理想的紅光反射,紅光的產(chǎn)生：照明角度、組織透光率、光源形狀和位置,Leica M6900型4o同軸照明,Leica M690型

28、同軸照明效果,Zhejiang Uni Chen PQ,如何獲得理想的紅光反射,獲得良好眼底紅光反射的其他方法： 1.增大放大率 2.縮小照明光束發(fā)散角 3.將接有錄像頭的分光鏡自動(dòng)光圈改為手動(dòng)光圈，增大攝入光亮 4.適當(dāng)改變眼軸與視軸的夾角 5.適當(dāng)改變角膜曲率（粘彈劑、特殊接觸鏡） 6.注射高內(nèi)聚粘彈劑擴(kuò)大并固定瞳孔 7.關(guān)閉斜軸照明光,Zhejiang Uni Chen

29、 PQ,術(shù)前檢查和評估,白內(nèi)障患者眼部一般檢查 1.裂隙燈顯微鏡檢查：彌散光照明法、后照法、直接焦點(diǎn)法 2.虹膜新月影投照試驗(yàn) 3.眼內(nèi)壓測定 4.房角檢查 5.瞳孔檢查 6.A/B超檢查,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,視功能檢查 1.視力檢查 2.視野檢查 3.視網(wǎng)膜電生理檢查 4.視網(wǎng)膜視力檢查：激光干涉條紋檢查、潛在視力

30、儀檢查,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,病例選擇：1.晶狀體核硬度分級： 術(shù)前判斷核的硬度，對超乳手術(shù)而言是一個(gè)非常重要的概念目前大多參照Emery及Little的硬核分級標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級：透明，無核，軟性 Ⅱ級：核呈黃色或黃白色，軟核 Ⅲ級：核呈黃褐色，中度硬度核 Ⅳ級：

31、核呈深黃色或琥珀色 Ⅴ級：核呈棕褐色或黑色，核極硬,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,在臨床上還要結(jié)合患者的年齡，病情發(fā)展的快慢等具體情況 核分級 硬度 U/S時(shí)間 顏色 紅光反射 Ⅰ級 無核 最少 透明 強(qiáng) Ⅱ級 軟核 較少

32、 黃色或黃白色 明顯 Ⅲ級 中度硬 中等 黃褐色 可見 Ⅳ級 硬 長 琥珀色 差 Ⅴ級 極硬 很長 棕褐色或黑色 無,,,,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,2.眼底紅光反射: 是判斷晶狀體透明性的一個(gè)重要指標(biāo)，在一定程度上反映核的硬度。 3.角膜狀態(tài)：

33、 角膜的透明性可反映角膜內(nèi)皮功能和角膜抗損傷儲(chǔ)備能力,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,角膜內(nèi)皮:正常人2000~3000個(gè)/mm2低于1000個(gè)/mm2 要慎重臨界值800個(gè)/mm2失代償600個(gè)/mm2，厚度>620mm每次正常白內(nèi)障手術(shù)損失7%~13%的內(nèi)皮,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,角膜散光：在未接受眼部手術(shù)的人群中有18％～23％的人角

34、膜散光≥ 1.50D, ≥ 2.25D的占人群的8％～10％，≥ 3.00D的占2％，大多數(shù)為順規(guī)性，隨年齡增大，以0.04D/年向逆規(guī)性散光漂移，術(shù)后建議留有0.50－0.75D順規(guī)性散光為佳。 角膜地形圖、角膜曲率儀、驗(yàn)光法,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,角膜地形圖,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,4.虹膜狀態(tài) 虹膜組織結(jié)構(gòu)正?？杀ＷC對散瞳劑有正

35、常反應(yīng)，對灌注壓、超聲能量等有較好的耐受性，持續(xù)保持散瞳狀態(tài)對順利完成手術(shù)很重要。 外傷患者，眼部疾病患者，糖尿病患者,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,5.前房深度 過淺的前房深度是手術(shù)不順利的潛在因素，角膜內(nèi)皮易受損、針頭進(jìn)入難、虹膜易脫出 過深的前房增加操作難度，可降低灌注高度,Zhejiang Uni Che

36、n PQ,術(shù)前檢查和評估,6.眼部其他情況：對于初學(xué)者來說，選擇病例還應(yīng)注意 重度屈光不正，特別是高度近視眼 葡萄膜炎，尤其是前部炎癥伴廣泛瞳孔后粘連者 青光眼 視網(wǎng)膜脫離者 玻璃體切割術(shù)后，硅油眼 眼部外傷史 眼球暴露程度,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ

37、,術(shù)前檢查和評估,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,7.適應(yīng)癥選擇 理想超乳手術(shù)的適應(yīng)癥 眼球暴露良好，眼瞼松弛 角膜透明，無變性及營養(yǎng)不良 角膜內(nèi)皮正常 虹膜結(jié)構(gòu)正常，無營養(yǎng)不良 瞳孔散大充分，無變形 前房深度正常 眼底紅光反射明亮

38、均勻 前囊膜結(jié)構(gòu)正常，有正常的緊張度 晶狀體核中等硬度 晶狀體位置正常，晶狀體小帶完整 眼底正常,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,初學(xué)者的相對禁忌癥： 深琥珀色的Ⅳ級的硬度核白內(nèi)障 長期應(yīng)用縮瞳劑的青光眼 需要作聯(lián)合手術(shù)的開角型青光眼 各種原因所致的淺前房者 并發(fā)角膜內(nèi)皮病變者 葡萄膜炎并

39、發(fā)白內(nèi)障伴瞳孔后粘連 高度近視眼合并白內(nèi)障 眼外傷、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史合并白內(nèi)障 有器官移植史，如角膜移植、腎移植等，以及有出血傾向者,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,術(shù)前對全身疾病的評價(jià) 1.一般情況：術(shù)者有發(fā)熱、感冒、腹瀉等延遲手術(shù)為好 2.血液病 3.糖尿?。貉强刂圃?.7mmol/L(120mg/dl),最高不超過8.3mmol/L(150mg/dl) 4.

40、心血管疾?。貉獕?、心電圖、心導(dǎo)管術(shù)后 5.泌尿系疾病 6.呼吸系統(tǒng)和消化道疾病 7.其他,Zhejiang Uni Chen PQ,術(shù)前檢查和評估,術(shù)前對眼周圍病灶的評價(jià) 1.慢性淚囊炎：易被人所忽略 2.面部癤腫 3.鼻竇炎 4.化膿性中耳炎：如為綠膿桿菌禁止手術(shù) 5.扁桃體炎：急性發(fā)作對于兒童將影響氣管插管,Zhejiang Uni Chen PQ,Zhejiang U