肝衰竭馬威

1、兒童急性肝衰竭的診治,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 PICU 馬 威,主要內(nèi)容,背 景,兒童急性肝衰竭年發(fā)病率為1-5.5·百萬(wàn)-1;病情重、進(jìn)展快、死亡率高；內(nèi)科綜合治療10年生存率10-20%.世界范圍內(nèi)研究少、無(wú)統(tǒng)一分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)；,定 義,美國(guó)急性肝衰竭研究組,我國(guó)成人肝衰竭診治指南（2012年版）ALF定義: 多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出

2、現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）2011年版ALF定義：既往無(wú)肝病基礎(chǔ)，在26周以?xún)?nèi)，出現(xiàn)凝血障礙(INR≥1.5)和不同程度的意識(shí)障礙（腦?。?。,定 義,兒童肝衰竭,兒童肝衰竭定義與診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)外學(xué)者認(rèn)為兒童肝衰竭（PALF）： 原先無(wú)肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而存在注射VitK1仍無(wú)法糾正的凝血障礙(PT>20

3、s 或 INR > 2.0)；或肝性腦病合并凝血障礙(PT>15s 或 INR > 1.5)。,第九次中國(guó)兒科肝病學(xué)術(shù)會(huì)議（2009），兒童肝衰竭定義： 無(wú)已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂、伴或不伴與肝細(xì)胞壞死有關(guān)的腦病。,病 因,病 因,病 因,國(guó)內(nèi)兒童ALF病因組成,病 因,,臨床表現(xiàn),不同年齡表現(xiàn)不同 新生兒：僅表現(xiàn)為全身癥狀，如：嗜睡、生長(zhǎng)障礙、嘔吐、腹瀉、黃疸；

4、 嬰幼兒：全身不適、乏力、厭食、惡心、皮膚瘙癢、黃疸、出血（皮膚淤點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、消化道/顱內(nèi)出血）、低血糖、抽搐、高血氨、肝性腦病等,診 斷,類(lèi)型診斷,急性肝衰竭 急性起病,2周以?xún)?nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),亞急性肝衰竭 起病較急,2周～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),,臨床診斷與表現(xiàn),急性肝衰竭：急性起病,2周以?xún)?nèi)伴或不伴Ⅱ度以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)者： ① 極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心嘔吐等消化道

5、癥狀。 ② 短期內(nèi)黃疸迅速加深； ③ 出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），排除其他原因； ④ 肝臟進(jìn)行性縮小。,亞急性肝衰竭：起病較急，2-26周出現(xiàn)有以下表現(xiàn)者： ① 極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀。 ② 黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L； ③ 伴或不伴有肝性腦??； ④ 出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR≥1.5），排除其他原因；,

6、,分期與臨床表現(xiàn),早期: ① 極度乏力，有明顯消化道癥狀。 ② 黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L； ③ 出血傾向，30%<PTA≤40%，（或1.5<INR≤1.9 ）； ④ 未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。,中期: 早期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一者： ① 出現(xiàn)Ⅱ度以下的肝性腦病或明顯腹水、感染；

7、 ② 出血傾向明顯(出血點(diǎn)/瘀斑),20%<PTA≤30% ,或1.9<INR≤2.6,晚期：中期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①?lài)?yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等),10%2.6； ②難治性并發(fā)癥之一：肝腎綜合征、上消化道大出血、 Ⅱ度以上的肝性腦病、嚴(yán)重感染。,

8、,診斷格式,（1） 藥物性肝炎----------------------------病因診斷 急性肝衰竭（早期）----------類(lèi)型、分期診斷 （2）亞急性肝衰竭（中期）--------- -----類(lèi)型、分期診斷 肝豆?fàn)詈俗冃?----------------病因診斷 （3）急性肝衰竭（早期）

9、 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷） （可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)）,,特別注意,肝衰竭前期: ① 極度乏力，有明顯壓食、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。 ② 黃疸升高， 3Max<TIBL≤10Max,或日上升≥17.1μmol/L； ③ 出血傾向，

10、40%<PTA≤50%，（或1.5<INR≤1.6 ）； 提高警惕、積極預(yù)防、規(guī)范治療、降低病死率。,,病理表現(xiàn),,兒科專(zhuān)家不建議進(jìn)行肝活檢,凝血功能差； 年齡小、不配合； 搶救措施少、風(fēng)險(xiǎn)高； 病理改變與病因、分類(lèi)、分期的關(guān)聯(lián)性未知,,治 療,一般支持治療,目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。 原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并

11、發(fā)癥。 肝衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估和重癥監(jiān)護(hù)治療。 有條件者早期進(jìn)行人工肝治療視病情進(jìn)展情況及原發(fā)病，進(jìn)行肝移植術(shù)前準(zhǔn)備。,現(xiàn) 狀,,內(nèi)科綜合治療,一般支持治療,臥床休息 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理；完善相關(guān)檢查； 高糖、低脂、適量蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),（35-40kcal/kg） 肝性腦病者限制蛋白飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充 糾正低蛋白血癥，酌情補(bǔ)充凝血因子； 監(jiān)測(cè)血?dú)?、維持電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定； 注意消毒隔離，加

12、強(qiáng)口腔、腸道管理，預(yù)防院感。,一般支持治療：,,,病因治療：,內(nèi)科綜合治療,,內(nèi)科綜合治療,腎上腺皮質(zhì)激素： 適應(yīng)癥：非病毒感染性ALF，如自免肝； 其他病因ALF前期或早期，灼情使用； 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療： 減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)再生， 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、前列腺素E1脂質(zhì)體可酌情選用； 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療： 口服抗生

13、素、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖口服液、 白醋灌腸、開(kāi)塞露灌腸等,,并發(fā)癥防治,,①減少刺激，抬高床頭30°,允許適當(dāng)?shù)吞妓嵫Y ②伴顱內(nèi)高壓：甘露醇0.5-1g/kg/次 ③袢利尿劑（呋塞米）,可與甘露醇交替使用 ④甘露醇無(wú)效時(shí)： ⑤人工肝治療,腦水腫,高張鹽水使血鈉到145-155mmol/L2)

14、 誘導(dǎo)中度低體溫3) 巴比妥昏迷4) 吲哚美辛,① 常見(jiàn)部位；常見(jiàn)菌; ② 不建議預(yù)防用抗生素，除非： ③ 抗生素選擇：首選廣譜抗生素；必要時(shí)加抗真菌藥；,肺、尿道、血液及靜脈導(dǎo)管,大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌及真菌（念球菌屬）,1) 培養(yǎng)有明確的分離菌株；2) 存在SIRS；3) 頑固性低血壓；4)

15、肝性腦病惡化，或Ⅲ/Ⅵ的 肝性腦??；5) 等待肝移植的患者。,感 染,,腦水腫,,并發(fā)癥防治,,并發(fā)癥防治,①出現(xiàn)肝性腦病者需足夠鎮(zhèn)痛和誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜 ②藥物選擇與劑量,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,① 建議所有ALF患者給予維生素K1 5-10mg，iH ② DIC處理： ③ 上消化道出血：,鎮(zhèn)痛：阿片類(lèi)（芬太尼）， 不用嗎啡或哌替啶； 鎮(zhèn)靜

16、：苯二氮卓類(lèi)或丙泊酚 (0.3-4mg/kg/h)，注意輸注綜合征,出血傾向,DIC者予以新鮮血漿、纖維蛋白和凝血酶原復(fù)合物，血小板顯著減少者可輸注血小板；酌情予以小劑量低分子肝素，有纖溶亢進(jìn)者應(yīng)用抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸或止血芳酸等）,H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑,①首選生理鹽水液體復(fù)蘇，但要防止低血糖； ②有嚴(yán)重酸中毒時(shí)予以2:1等張含鈉液； ③液體復(fù)蘇無(wú)效，加用升壓藥物，如去甲腎上腺素

17、； ④仍無(wú)效，聯(lián)合血管加壓素,低血壓,,其他治療,,人工肝：通過(guò)體外的機(jī)械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代肝臟部分功能的治療方法，為肝細(xì)胞再生、肝功能恢復(fù)及肝移植創(chuàng)造條件。,非生物型 + 生物型,將體外培養(yǎng)增殖的肝細(xì)胞（人或豬細(xì)胞） 置于特殊的生物反應(yīng)器，通過(guò)反應(yīng)器中 的半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換與生物作用。,血漿置換，血液灌流，血漿膽紅素吸

18、附 血液濾過(guò)，血液透析，血液濾過(guò)透析 白蛋白透析，持續(xù)性血液凈化療法,治 療,,治 療,相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC；血制品或藥品高度過(guò)敏；循環(huán)功能衰竭；年齡過(guò)小者；成人心腦梗塞非穩(wěn)定期；成人妊娠晚期,適應(yīng)癥：早中期肝衰竭，1.550×109/L；晚期也可進(jìn)行，但并發(fā)癥多；有肝衰傾向者；肝移植前等待供體移植后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能,,其他治療,肝移

19、植：俗稱(chēng)“換肝”。通過(guò)手術(shù)植入一個(gè)健康的肝臟到患者體內(nèi)，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復(fù)的一種外科治療手段。兒童肝移植術(shù)后5年生存率約80%，活體肝移植生存率達(dá)85%以上。,,肝移植,相對(duì)禁忌癥： 難以控制的全身性感染；肝外惡性腫瘤；肝外多器官功能衰竭；獲得性免疫缺陷?。ˋIDS）門(mén)靜脈廣泛血栓形成；血液系統(tǒng)惡性腫瘤； 嚴(yán)重的精神心理患者；,適應(yīng)癥：膽汁淤積性肝病；遺傳代謝性疾病；暴發(fā)性肝功能衰竭；慢性活

20、動(dòng)性肝炎伴肝硬化；肝臟惡性腫瘤；其他（長(zhǎng)期TPN所致肝硬化、布加綜合征、先天性肝纖維化、Caroli 病、門(mén)脈性肺動(dòng)脈高壓）,,療效判定,主要指標(biāo)： 生存率（4、12 、24 和 48 周生存率）。 次要指標(biāo)：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查T(mén)BIL下降，PTA（INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。,臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床