白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期的合理用藥

1、©2011 Alcon, Inc.,白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期的合理用藥,圍手術(shù)期概念,手 術(shù),,,,,術(shù)前,術(shù)后,圍手術(shù)期用藥目的,預(yù)防感染、控制炎癥 降低手術(shù)風(fēng)險,,預(yù)防感染,感染性眼內(nèi)炎－－－災(zāi)難性,預(yù)防感染,降低感染率－－－手術(shù)成功的關(guān)鍵,白內(nèi)障手術(shù)后細菌性眼內(nèi)炎,主要致病菌： 急性型：B-溶血性鏈球菌 金黃色葡萄球菌

2、 革蘭氏陰性桿菌 延遲型：凝固酶陰性球菌(以表面葡萄球菌為主) 慢性型：丙酸痤瘡桿菌 類白喉桿菌 凝固酶陰性球菌 真菌,白內(nèi)障手術(shù)后細菌性眼內(nèi)炎,主要細菌來源： 眼表常見的條件致病菌,白內(nèi)障手術(shù)感染的危險因素,術(shù)前 ： 瞼緣炎、結(jié)膜炎、淚囊炎 淚道阻塞 對側(cè)眼感染性疾病

3、 顏面部感染病灶 配戴接觸鏡 對側(cè)眼眶內(nèi)義眼 二期人工晶狀體植入 糖尿病,白內(nèi)障手術(shù)感染的危險因素,術(shù)中 ： 眼瞼和結(jié)膜未充分消毒 違反無菌操作 手術(shù)時間長 后囊膜破裂等并發(fā)癥 透明角膜切口 IOL鞏膜縫線固定,白內(nèi)障手術(shù)感染的危險因素,術(shù)后 ：

4、 切口滲漏/裂開 切口中殘留玻璃體 眼內(nèi)殘留晶狀體皮質(zhì)、粘彈劑 不充分埋線/縫線拆除 不遵醫(yī)囑用藥,白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,術(shù)前 ：控制雙眼及顏面部感染性病灶 解除淚道阻塞/淚囊摘除 停戴接觸鏡 控制血糖 預(yù)防性應(yīng)用抗生素,白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,術(shù)

5、前 ：控制雙眼及顏面部感染性病灶 解除淚道阻塞/淚囊摘除 停戴接觸鏡 控制血糖 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 －－能有效降低眼表菌群,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素－－原則敏感、高效抗菌譜廣眼內(nèi)滲透性好眼內(nèi)毒性低半衰期長不易耐藥,白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素－－方法術(shù)前2-3天局部點眼，q2h

6、妥布霉素（托百士）喹諾酮類（氧氟沙星，左氧氟沙星）,白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,術(shù)中 ：充分消毒術(shù)野皮膚和結(jié)膜囊 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作 切口構(gòu)筑（采用角膜緣切口） 術(shù)畢確保切口密閉 減少器械進出次數(shù) 縮短手術(shù)時間 避免手術(shù)并發(fā)癥 徹底

7、清除晶狀體皮質(zhì)和粘彈劑 前房內(nèi)預(yù)防性注射抗生素（有爭議）,白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,術(shù)中 ：充分消毒術(shù)野皮膚和結(jié)膜囊 聚維酮碘－－－廣譜殺滅病原體（細菌、真菌、病毒、孢子、原蟲）－－－唯一證實有效預(yù)防術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的措施 5-10% 消毒術(shù)野皮膚 5% 消毒結(jié)膜囊,

8、白內(nèi)障手術(shù)感染的預(yù)防措施,術(shù)后 ：遵醫(yī)囑用藥,圍手術(shù)期用藥目的,預(yù)防感染、控制炎癥 降低手術(shù)風(fēng)險,,白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng),,虹膜睫狀體炎,黃斑囊樣水腫,,,,,眼內(nèi)炎性反應(yīng),白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng),白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的相關(guān)因素,操作因素患者條件感染異物,操作因素對炎癥反應(yīng)的影響,手術(shù)設(shè)計、切口部位和大小手術(shù)器械的質(zhì)量器械進出眼內(nèi)的次數(shù)操作的準(zhǔn)確和細微灌注液的質(zhì)量、壓力大

9、小眼內(nèi)藥物的應(yīng)用,患者條件對炎癥反應(yīng)的影響,并發(fā)性白內(nèi)障、糖尿病性、外傷性以及青光眼病人: 前房反應(yīng)一般較大一般老年性皮質(zhì)性白內(nèi)障: 不同程度前房反應(yīng)發(fā)生,感染因素可能導(dǎo)致炎癥,可能的原因：手術(shù)器械，顯微鏡，所用藥物：灌注液和前房填充物如粘彈劑等病人結(jié)膜囊的致病菌人工晶體、縫線等術(shù)者的無菌操作,異物導(dǎo)致炎癥,棉花絲線頭滑石粉被剪斷的睫毛質(zhì)量不合格的人工晶體,術(shù)后炎癥處理方法,散瞳抗炎癥治療預(yù)防術(shù)后感染,術(shù)后炎癥

10、處理方法,散瞳 輕微炎癥反應(yīng)－－不散瞳 明顯炎癥反應(yīng)－－散瞳 小兒白內(nèi)障術(shù)后－－散瞳,短效散瞳劑：0.5％托品卡胺、2.5％新福林長效散瞳劑：1％阿托品眼水或眼膏,術(shù)后炎癥處理方法,抗炎癥治療,糖皮質(zhì)激素： 地塞米松、倍他米松等非類固醇類藥物： 雙氯芬酸鈉、普拉洛芬等,術(shù)后炎癥處理方法,預(yù)防術(shù)后感染－－用藥原則,敏感、高效 抗菌譜廣 眼內(nèi)滲透性好 眼內(nèi)毒性低 半衰期長 不易耐藥 不影響角膜傷口愈合,

11、白內(nèi)障術(shù)后用藥方法,抗感染 + 抗炎藥物：典必殊眼液/眼膏由0.3%妥布霉素和0.1%醇型地塞米松兩種藥物組成的復(fù)方制劑7.5分鐘角膜濃度達高峰30-40分鐘房水和虹膜的濃度達高峰,白內(nèi)障術(shù)后用藥方法,抗感染 + 抗炎藥物：典必殊眼液/眼膏術(shù)畢即開放點眼，典必殊眼液 q2h * 1周 qid * 3周典必殊眼膏 qn,Ref: Notivol R.,et al,Prophylactic effective

12、ness of tobramycin-dexamethasone eye drop compared with tobramycin/vehicle eye drops in controlling post-surgical inflamation in cataract patients;prospective,randomised,double-masked,two-arm,parallel-group,placebo-cont

13、rolled,multicentre study.Clin Drug Invest 2004;24(9);523-533.,,1 3 8 14 21（天）,,,,,,,,,,,,,妥布霉素對照液,t,*,*,*,典必殊眼液,未發(fā)生前房炎癥的病人%,*p<0.05, t 0.05<P<0

14、.10。,白內(nèi)障術(shù)后用藥方法,典必殊有效控制白內(nèi)障術(shù)后炎癥,《典必殊®在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的臨床應(yīng)用》北京同仁眼科中心 白內(nèi)障中心：施玉英等,術(shù)后液+膏聯(lián)合應(yīng)用，7天和14 天有效率為94%和100%顯著縮短用藥時間，確?？寡?效果白天用滴眼液，晚上用眼藥膏，24小時全面呵護術(shù)眼,,白天用液＋晚上用膏,確?？寡仔Ч?白內(nèi)障術(shù)后用藥方法,白內(nèi)障手術(shù)對眼表的損傷,灌注液的沖刷，破壞淚膜的脂質(zhì)層術(shù)中眼表上皮的機械性損傷

15、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的熱灼傷術(shù)后炎性反應(yīng) ，眼壓波動創(chuàng)口愈合不良、延遲術(shù)中、術(shù)后局部結(jié)膜下注射等,,干眼,,術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降,白內(nèi)障術(shù)后干眼的防治,術(shù)前護理－治療眼瞼疾病選用防腐劑毒性較低的或不含防腐劑的人工淚液瞼熱敷和/或眼瞼擦拭營養(yǎng)替代局部抗生素 局部短期環(huán)孢素 A (CsA)、糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重病例口服強力霉素,,術(shù)中減少導(dǎo)致干眼的因素縮小切口，以減少角膜神經(jīng)切斷避免干燥 使用必施灌注液BSS使用粘彈劑

16、Albietz JM, Lenton LM. J Refract Surg. 2004;20(1):62-71.,,白內(nèi)障術(shù)后干眼的防治,,術(shù)后防治－合理選用人工淚液人工淚液的選擇傳統(tǒng)人工淚液滴眼液－ 作用時間短，需要反復(fù)滴用凝膠－作用時間長，但是容易引起視物模糊創(chuàng)新性人工淚液 思然： 瓶內(nèi)液體，眼內(nèi)凝膠,白內(nèi)障術(shù)后干眼的防治,思然® --為眼表提供持久保護瓶內(nèi)液體，點眼舒適性，減少視物模糊在眼內(nèi)形

17、成粘彈性凝膠保護層為眼表提供持久的保護為角膜受損區(qū)域提供最佳的自我修復(fù)的環(huán)境重塑淚膜穩(wěn)定性持久緩解干眼,白內(nèi)障術(shù)后干眼的防治,圍手術(shù)期用藥方案,術(shù)前抗生素點眼，q2h×(1-3)天術(shù)畢典必殊眼膏包眼1天，次日開放點眼/術(shù)畢即開放點眼術(shù)后抗炎抗感染治療共4周： 典必殊眼水，q2h × 1周 qid × 3周 典必殊眼膏, qn 抗炎療程結(jié)束后按需用人工淚液（如思然或