病例討論房間隔缺損

1、護(hù) 理 病 例 討 論,房間隔缺損,房間隔缺損,常見(jiàn)先天性心臟病，占先心病總數(shù)10—20％。 女性多見(jiàn)，女：男≈1.5—2:1,一、病理解剖分型1、繼發(fā)孔缺損（70％） ⑴中央型?、葡虑恍汀、巧锨恍汀?靜脈竇型，常伴部份肺靜脈異位 連接2、原發(fā)孔缺損（15—20％） 常伴二尖 瓣前葉裂缺 又稱部份房室隔缺損3、完全性房室隔缺損（10—20％）,二、病理生理（血液動(dòng)力學(xué)變化） 上

2、下腔靜脈 肺靜脈 分流右心房（血量增多） 左心房右心室（擴(kuò)大） 左心室肺動(dòng)脈（擴(kuò)大） 主動(dòng)脈血量減少肺循環(huán)充血 體循環(huán)供血不足,,,,,,,,,,分流量多少取決于：１、缺損大?。病⒆笥倚姆块g的壓力階差３、左右心室的充盈阻力,三、臨床表現(xiàn)取決于缺損大小、分流量多少。輕者無(wú) 癥

3、狀。分流量大，癥狀出現(xiàn)早。體循環(huán)缺血：消瘦、乏力、多汗、氣促。肺循環(huán)充血：反復(fù)呼吸道感染、心力衰 竭。,三、聽(tīng)診特點(diǎn)（1）雜音在乳房骨左緣第二、三肋間隙最響。（2）雜音發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，幾乎占整個(gè)收縮期。（3）雜音的性質(zhì)：雜音中等音調(diào)，吹噓樣，約25％伴有心震顫。,四、輔助檢查 1、Ｘ線胸片：肺充血，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng) 脈結(jié)縮小，右心室肥厚。外形 似梨形。

4、 2、心電圖：　電軸右偏；不完全性或完全性 右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室肥厚?！　　　　　　≡l(fā)孔缺損　電軸左偏；Ⅰ°房 室傳導(dǎo)阻滯；左心室肥厚。,3、超聲心動(dòng)圖：右房右室內(nèi)徑增大，可顯示 缺損部位和大小。多普勒 可檢測(cè)分流血流的位置方向。4、心導(dǎo)管造影：⑴可探及房隔缺損。　　　　　　　 ⑵右心室血氧＞上下腔靜

5、脈 1.9Vol％　　　　　　　 ⑶右心室、肺動(dòng)脈壓力正常 或輕度增高。　　　　　　　 ⑷右肺靜脈、左心房造影可 顯示缺損。,五、預(yù)后 自然閉合很少。 兒童期很少發(fā)生嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。 感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生少 大分流量可引起心力衰竭,六、治療 介入治療　經(jīng)導(dǎo)管堵塞缺損　　　　　　　雙盤(pán)傘狀堵塞器

6、　 磨菇傘堵塞器（Amplazer）,介入治療適應(yīng)證（１）繼發(fā)孔型房間隔缺損（２）缺損直徑＞5mm，<30mm（３）缺損邊緣距冠狀靜脈竇、上、　　　下靜脈、肺靜脈＞5mm，距房　　　室瓣＞7mm（４）房間隔直徑＞選用封堵傘左房　　　側(cè)的直徑（５）年齡＞3歲,返回,AMPLATZER封堵器為目前最廣泛使用的先心病封堵器。包括房缺、室缺、PDA及卵圓孔封堵器。其中房缺封堵器特點(diǎn)：雙碟、短腰

7、、左房碟大于右房碟。,外科手術(shù)，體外循環(huán)，開(kāi)胸直視修補(bǔ)缺損。 手術(shù)年齡一般在學(xué)齡前,七、術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理。2、呼吸道準(zhǔn)備：深呼吸、戒煙、吸氧。3、術(shù)前常規(guī)：備皮、更衣、禁食、灌腸。4、術(shù)日晨測(cè)身高、體重、計(jì)算體表面積。 測(cè)量T、P、R、BP。5、準(zhǔn)備物品，送手術(shù)室。,八、術(shù)后護(hù)理,1、準(zhǔn)備用物，ICU轉(zhuǎn)回2、呼吸道護(hù)理3、管道護(hù)理4、密切觀察生命體征

8、、血氧飽和度及尿量5、飲食、活動(dòng)6、藥物宣教,6、并發(fā)癥護(hù)理低心排出血感染心律失常心力衰竭腦功能障礙急性腎功能衰竭,九、出院指導(dǎo),1、飲食2、活動(dòng)3、藥物4、定時(shí)復(fù)查,體 外 循 環(huán) 術(shù),體外循環(huán)：是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或心房引出體外，通過(guò)人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合排出CO2，再經(jīng)過(guò)人工泵人體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。,概 念,膜 肺 鼓 泡 肺,超

9、濾 動(dòng)脈微栓過(guò)濾器,儲(chǔ) 血 器 管 道,灌 注 管 A 灌 注 管 B,各種動(dòng)、靜脈插管 左房管、右心吸引,管路連接 預(yù) 充 排 氣 調(diào) 節(jié) 泵 頭 降 溫 開(kāi) 始 轉(zhuǎn) 流

10、 與臺(tái)上插管連接 主動(dòng)脈阻斷 灌注停搏液 手 術(shù) 操 作 主動(dòng)脈開(kāi)放 倒 吸 排 氣 升 溫 復(fù) 跳 并 行 循 環(huán) 停 機(jī),,,,,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)流基本流程,體

11、外循環(huán)基本方法,常溫，不停跳常溫，停跳淺低溫，停跳低溫，停跳深低溫，低流量，停循環(huán)深低溫，停循環(huán)，腦灌注上、下分別灌注,術(shù)前的一些準(zhǔn)備,1、協(xié)助病人接受各種檢查 ：主要包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、心電圖、彩超、呼吸功能及心導(dǎo)管檢查。,2、術(shù)前一日為病人簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的方法、手術(shù)過(guò)程、說(shuō)明術(shù)后情況，并帶病人到監(jiān)護(hù)室參觀環(huán)境，介紹他將會(huì)使用的儀器及身上將插有的多根管道，如：氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、心縱引流管、動(dòng)

12、脈測(cè)壓管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等，術(shù)后不能喝水，不能講話，怎么與我們配合，我們將會(huì)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法去減輕他的痛苦，用精湛的護(hù)理技術(shù)保證他的安全。,術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)其他方面的監(jiān)護(hù),（1）心率和心律的監(jiān)護(hù),心臟手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律的變化，心率是影響心排血量的重要因素。過(guò)快或過(guò)慢均導(dǎo)致心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率過(guò)快使心室舒張期充盈不足，導(dǎo)致每搏輸出

13、量和心排出量減少，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,心率增快或心率減慢的原因分析與處理,心律失常,類型：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫、室顫、房早、室早。,房顫伴快速心室率,室顫和室撲,對(duì)于心律失常的原因我們首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的治療方案。,（2）血壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）,血壓能反應(yīng)心泵功能狀態(tài)，心臟術(shù)后患者應(yīng)采用有創(chuàng)血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后血壓不能太高液不能太低，太高會(huì)增加心臟

14、負(fù)荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時(shí)還引起心臟縫合處滲血，血壓過(guò)低，心、腦、腎等重要器官灌注不足，引起各器官功能衰竭。,血壓高與低的原因分析與處理,在血壓監(jiān)測(cè)的過(guò)程中我們要注意觀察波型是否正確。,（3）中心靜脈壓及左心房壓的監(jiān)測(cè),中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)方法一種是簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)方法。具體操作：要求零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線第四肋間相當(dāng)于右心房的水平，當(dāng)液面不再下降時(shí)的刻度即為中心靜脈壓（CVP）值。另一種方法是通過(guò)儀器測(cè)量。,CVP、LAP、BP三者的關(guān)

15、系，原因分析及處理,（4）胸腔閉式引流管的護(hù)理,手術(shù)后安置胸腔閉式引流管的目的是引流出心包、縱膈內(nèi)的液體，也可以引流胸膜腔內(nèi)的空氣和液體，促進(jìn)肺的再擴(kuò)張。病人在術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)，我們每隔15-30分鐘擠壓引流管一次，定時(shí)準(zhǔn)確的記錄引流量，防止血塊堵塞。術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)引流液量較多，如果引流量過(guò)多>30ml/h，且顏色鮮紅連續(xù)2小時(shí)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生止血或行二次開(kāi)胸。同時(shí)保持引流管通暢，防止引流管打折、扭曲，閉

16、式引流瓶破損漏氣，更換閉式引流瓶時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，使其保持無(wú)菌 。,（5）體溫的監(jiān)測(cè),（6）皮膚末梢的觀察,在實(shí)際工作中，我們應(yīng)觀察：(1)如果肢端濕涼，甲床發(fā)紺，皮膚有發(fā)斑，甲床蒼白，提示末梢循環(huán)不好，為機(jī)體溫度低、心力衰竭、低心排、休克的表現(xiàn)，因予以注意。,(2)觀察瞼結(jié)膜是否有水腫，一般與手術(shù)中水分滲入組織間隙有關(guān)，但一般一天后隨病情好轉(zhuǎn)，尿量增加會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果尿少，水腫不退，多與心衰，低心排、腎衰有關(guān)。,(3)瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼

17、白提示貧血，我們應(yīng)檢查血紅蛋白，在做相應(yīng)處理。(4)皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷提示有脫水，一般情況下心臟手術(shù)后病人讓他處于一種輕度脫水的狀態(tài)，以減少心臟的做功。但應(yīng)保證血壓、心率正常，反之則提示心功能差，末梢循環(huán)不良。(5)同時(shí)我們也應(yīng)觀察有無(wú)靜脈炎、壓瘡的存在。,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目,①癥狀：病人安靜，呼吸平穩(wěn)無(wú)呼吸困難為正常。②體征：采用了望、觸、叩、聽(tīng)。③胸片④血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投?。?dāng)PaO25

18、0mmHg應(yīng)足夠重視，查明原因，末梢血氧飽和度維持在95%以上。,神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),①觀察意識(shí)狀態(tài)病人回ICU后一般處于麻醉未醒狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)與昏迷區(qū)分開(kāi)來(lái)，若檢查瞳孔小，光反射正常，喚病人姓名能睜眼但較困難，握力不大，此時(shí)病人處于初步清醒階段。若瞳孔對(duì)光反射正常，血壓脈搏正常，呼之姓名能睜眼，握力大，說(shuō)明病人完全清醒。術(shù)后早期每小時(shí)測(cè)瞳孔大小，對(duì)光反射，對(duì)稱性。,②觀察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或腦部發(fā)生栓塞。③觀察肢體活

19、動(dòng)能力：如一側(cè)肢體活動(dòng)軟弱無(wú)力或無(wú)法活動(dòng)，說(shuō)明有栓塞，足背動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到說(shuō)明有血栓。④老年人術(shù)后易發(fā)生意識(shí)障礙：由于老年人全身解剖結(jié)構(gòu)萎縮，生理功能減退，體外循環(huán)血流的改變，血壓變化，電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙。,泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),①觀察尿量體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，一部分病人有水鈉滯留現(xiàn)象，出現(xiàn)結(jié)膜，腮腺及顏面部水腫。一般先天性心臟病人按每小時(shí)100ml尿補(bǔ)鉀2—3ml，及時(shí)化驗(yàn)血清鉀，以免低血鉀而引起心律紊亂。,②觀察尿液顏

20、色，比重尿液顏色如清水樣為稀釋尿，尿少時(shí)呈橘黃色，濃茶色為血尿，應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快清除血紅蛋白，同時(shí)堿化尿液，防止血紅蛋白沉積在腎小管而引起腎衰。尿路損傷的尿液呈鮮紅或洗肉水樣。體外循環(huán)術(shù)后早期因尿液稀釋尿比重低，若尿少而且比重低則為腎衰的表現(xiàn)。,其他方面的監(jiān)護(hù),①做好切口及管路的護(hù)理工作，切記注意無(wú)菌操作②增進(jìn)舒適與休息 給予止痛、合適的臥位、適宜的環(huán)境溫濕度、減少噪音③促進(jìn)手術(shù)后的心理適應(yīng)④促進(jìn)早期活動(dòng)⑤出院健康教

21、育,五、體外循環(huán)后主要并發(fā)癥,低心排綜合癥 急性呼衰 術(shù)后出血 急性腎衰 術(shù)后腦并發(fā)癥,低心排綜合癥,由于術(shù)前心力衰竭，術(shù)中麻醉，體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，低血容量，心肌缺氧，術(shù)中保護(hù)心肌不良，術(shù)后缺氧，酸堿失衡，嚴(yán)重影響心功能出現(xiàn)重要臟器灌注不足，周?chē)苁湛s，血壓下降，尿量減少現(xiàn)象。,急性呼衰,由于體外循環(huán)對(duì)肺功能損害，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致呼衰出現(xiàn)，精神神經(jīng)系統(tǒng)，消化、泌尿系統(tǒng)等一系列癥狀。,術(shù)后出血,由于體外循環(huán)對(duì)血液有形成分及凝血機(jī)制