甲狀旁腺功能減退癥hpp

1、甲狀旁腺功能減退癥（HPP）,一、概念,指甲狀旁腺激素分泌減少和（或）功能障礙的一種臨床綜合征。,二、病因和分類,甲狀旁腺激素（PTH)從合成、釋放、與靶器官受體結合到最后發(fā)生生理效應的過程中，任何一個環(huán)節(jié)的障礙都可以引起甲狀旁腺功能減退癥。按病因可以分為三類：PTH生成減少PTH分泌受抑制PTH作用障礙,分類 病因,繼發(fā)性：手術后低鈣血癥 放射損傷甲狀

2、旁腺 甲狀旁腺被浸潤 低鎂血癥特發(fā)性甲旁減（ＩＰＨ）　　　單一性甲旁減　　　伴其他內分泌腺功能減退假性甲旁減與假假性甲旁減假性特發(fā)性甲旁減與生長發(fā)育有關的甲旁減　　　新生兒低鈣血癥　　　ＤｉＧｅｏｒｇｅ綜合征,手術損傷或功能性缺陷　射線損傷　腫瘤浸潤　抑制ＰＴＨ合成分泌　自身免疫病變　周圍器官對ＰＴＨ有抵抗性　母親甲旁亢或高

3、鈣血癥　遺傳性、先天性甲狀旁腺缺陷,三、病理生理,維生素D的代謝與作用： 皮膚7-脫氫膽固醇 維生素D3 植物VitD2（麥角骨化醇） 25-(OH)2D2 VitD 25-(OH)D3 與維生素D結合蛋白結合，運輸?shù)侥I臟 25-(OH)D3 1，25-(OH)2D3 24，25-(OH)2D3 23，25-(OH)2D3

4、腎1Þ –羥化酶活性主要后PTH和血磷的調節(jié)（興奮），而血鈣和維生素D3可抑制此酶的活性，此外，雌激素、CT、GH、泌乳素可促進此酶的活性。,,,,,三、病理生理,1，25-(OH)2D3的作用：　1、 抑制VDR的表達，增加鈣在腸道的被動吸收過程；　2、抑制PTH基因轉錄，抑制主細胞分化和增值；　3、促進破骨細胞的骨吸收；　4、抑制ＣＴ基因的轉錄。,三、病理生理,ＰＴＨ：由甲狀旁腺的主細胞和嗜酸性細胞合成和分泌

5、，其生物學作用通過活化兩個主要的信號傳導途徑完成，即由腺苷環(huán)化酶、cＡＭＰ和蛋白激酶Ａ組成的途徑以及磷脂酶Ｃ、二?；视秃偷鞍准っ福媒M成的途徑。,三、病理生理,一、ＰＴＨ基因受許多因素的調節(jié)：１.活性維生素Ｄ可抑制ＰＴＨ基因的轉錄，ＰＴＨ分泌減少，故腎衰時補充維生素Ｄ可預防繼發(fā)性甲旁亢；２．高血鈣時抑制、低鈣時興奮ＰＴＨｍＲＮＡ的表達，以后者的影響大；３．磷可通過影響ＶｉｔＤ、鈣或直接影響ＰＴＨ的基因表達，高磷血癥直接刺激ＰＴＨ分

6、泌并使ＰＴＨｍＲＮＡ水平升高；４．雌激素、孕激素對ＰＴＨ基因均有調節(jié)作用。,三、病理生理,二、ＰＴＨ的分泌主要受血液中鈣離子的調節(jié)，亦受兒茶酚胺，鎂和其他一些刺激物的影響　甲狀旁腺細胞內的鈣水平在一定范圍內隨細胞外鈣濃度的波動而變化。鈣活化細胞表面的ＣａＲ使細胞內儲存的鈣釋出，同時細胞膜上的鈣通道開放，使細胞內鈣水平升高，ＰＴＨ的分泌減少。,三、病理生理,ＰＴＨ的生理作用：１．促進骨質吸收，促進骨的轉換，動員骨鈣入血，骨鈣釋出進入

7、血循環(huán)，血鈣升高；２．抑制近曲腎小管對磷和ＨＣＯ３的重吸收，加快腎臟排除磷酸鹽，尿磷排除增多，血磷下降；ＰＴＨ還促進遠曲腎小管鈣的重吸收，使腎小管管腔中的鈣濃度下降；３．促進1，25-(OH)2D3 的生成；４．間接促進腸道吸收鈣和減少尿鈣排泄；５．近年的藥理研究還表明，大劑量ＰＴＨ對血管、胃腸、子宮和輸精管平滑肌均有直接松馳作用。,四、臨床表現(xiàn),急、慢性低鈣血癥癥狀；遺傳性發(fā)病較緩慢，繼發(fā)性沒發(fā)育傾向，均可有基底節(jié)鈣化和錐

8、體外束癥狀。,四、臨床表現(xiàn),一、手足抽搐；二、眼部：白內障，可能有視乳頭水腫甚至假腦瘤；三、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：癲癇樣發(fā)作、癔癥樣發(fā)作、神經(jīng)衰弱癥狀、末梢神經(jīng)與肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（錐體外系癥狀）、精神病樣表現(xiàn)（急性發(fā)病者明顯）；四、其他：　1.心臟：心衰、ＥＫＧ有Ｑ－Ｔ間期延長、心律失常；　2.大細胞性貧血：Ｂ１２與內因子結合欠佳，Ｂ１２缺乏，組胺抵抗性的胃酸缺乏癥； 3.牙齒：牙釉質發(fā)育不全，恒牙不出，齲

9、齒；,四、臨床表現(xiàn),4.軟組織鈣化；關節(jié)周圍鈣鹽沉積，假痛風，腦基底節(jié)鈣化——癲癇；5.腹瀉與脂肪吸收不良：見于甲旁減治療后？6.慢性者：無力，頭痛，全身發(fā)緊，舉步困難，張口困難，口吃或味覺不清，智力減退。,五、實驗室檢查和特殊檢查,1、血鈣＜ 2mmol/L，在鈣磷平衡飲食下血鈣＜ 1-2mmol/L，有癥狀者，血總鈣值一般≤ 1.88mmol/L，血游離鈣≤ 0.95mmol/L；2、血無機磷＞ 1.61mmol/L;3、血

10、ALP，正常或稍低，沒有骨質疏松者多數(shù)正常；4、24h尿鈣：當血鈣＜1.75mmol/L，尿鈣5-7.5mmol/24h;5、24h尿磷：正常3-42mmol/d;6、血清免疫反應性PTH；7、PTH興奮試驗；8、鈣負荷試驗；,五、實驗室檢查和特殊檢查,9、Ellsworth-Howrd試驗；10、腎小管磷重吸收試驗；11、磷廓清率；12、EKG；13、腦電圖；14、X線。,六、甲旁減診斷標準,1 手足抽搐或麻木感；

11、2 低鈣血癥（＜ 2mmol/L,但血清白蛋白＞ 35g/L）；3 血清磷上升或正常上限。腎小管磷重吸收率增高（TRP ＞95%），磷廓清率減退（ ＜6ml/min）；4 腎功能正常；5 尿鈣減低（ ＜50mg/d）；6 腦電圖示異常慢波及棘波；7 尿中cAMP減少，對外源性甲狀旁腺素有明顯增加反應（ ＞1umol/h，10倍以上），尿中無機磷也增加＞35mg/24h。,七、鑒別診斷,低鈣血癥性手足抽搐的鑒別 1

12、維生素D缺乏引起的成人股指軟化癥 2 腎性骨病 3 其他原因引起的低鈣血癥正常血鈣性手足抽搐的鑒別 呼吸堿中毒、代謝性堿中毒、低鎂血癥引起的手足抽搐癲癇樣發(fā)作的鑒別 沒有低血鈣、高血磷及缺鈣體征,七、鑒別診斷,低血鈣的鑒別 維生素D缺乏、假性甲旁減、低鎂血癥、慢性腹瀉、鈣吸收不良、腎功能不全、代謝性或呼吸性堿中毒等。低鎂血癥的鑒別 大多數(shù)是長期營養(yǎng)缺乏所致,八

13、、治療,治療目標： 控制病情，緩解癥狀，糾正低血鈣，是尿鈣排量＜ 8.7mmol/24h（350mg/24h或不多于400mg/d）。,八、治療,（一）急性低鈣血癥的治療 靜脈補充鈣劑（二）慢性低鈣血癥的治療 在慢性低鈣血癥疾病中，要根本解決低鈣血癥需對原發(fā)病進行治療，因此治療的方法主要是采用維生素D或其衍生物及鈣劑。（三）補鎂 如有鎂缺乏，則以口服