由表及里眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力

1、由表及里— 眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力,,,4,,,顱高壓病理生理機制,1,,,2,,,3,,,5,顱高壓的眼部臨床表現(xiàn),眼部結(jié)構(gòu)及超聲檢查方法,顱高壓的眼部超聲圖像,小結(jié),正常顱內(nèi)壓力由三部分組成（腦+腦脊液+血液），正常顱內(nèi)壓波動范圍很小，它是通過一系列復雜的生理調(diào)節(jié)機制（腦脊液調(diào)節(jié)；血流調(diào)節(jié)）來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的。,,,,顱內(nèi)壓力,,腦組織,,腦脊液,,,血液,,,,分泌減少，回吸收增加，腦脊液流向顱外,,腦組織,,血液,,

2、腦脊液,腦灌注下降，腦血管阻力增加，血流速度減慢,顱高壓,顱高壓的病理生理機制.,由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力,缺血、缺氧，細胞性腦水腫,,急性顱內(nèi)壓增高,,,有創(chuàng)腰穿有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置,,,,顱內(nèi)壓監(jiān)測,無創(chuàng)瞳孔、意識頭顱CT/MRITCD/TCCS無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（NIP-200/210）眼部超聲？,眼部結(jié)構(gòu)及超聲圖像 眼球及眶周結(jié)構(gòu),眼球及眶周結(jié)構(gòu)超聲圖像,眼部超聲檢查方法探頭要求：

3、 高頻（5-10MHz）常用方法： 經(jīng)角膜直接探測（?？蒲鄄砍曁筋^） 經(jīng)眼瞼間接探測（床旁超聲高頻探頭即可）,3. 掃查切面：軸位探查（垂直眼球橫切/縱切） 非軸位探查,顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)瞳孔變化眼底變化：視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)鞘（ONSD）變化眼部血流變化（視網(wǎng)膜中央動脈、眼動脈）,顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)瞳孔 顱高壓早期出現(xiàn)瞳孔縮小繼而瞳

4、孔散大，光反應消失。,瞳孔,超聲觀察瞳孔可行性 觀察方法 適用患者 可靠性,瞳孔,,,,運用超聲觀測瞳孔的可行性研究,目的,方法,結(jié)果,結(jié)論,,,不同觀察者間存在主觀差異，尤其在瞳孔較小且光反應不靈敏時，主觀差異性更明顯，而超聲觀測瞳孔的可重復性及靈敏性彌補了這一缺點。,,,不同醫(yī)護人員在同一時間段內(nèi)，運用標尺、超聲分別觀測20例無顏面水腫或損傷的TBI患者的瞳孔(直徑、形狀、光反應）、20例T

5、BI合并顏面損傷患者的瞳孔，所得數(shù)據(jù)采用不同組間的方差分析、配對T檢驗,,,1）不同醫(yī)護人員運用標尺觀察患者瞳孔直徑的均值有統(tǒng)計學差異（P=0.019），不同醫(yī)護人員在瞳孔形狀及光反應觀察中也存在差異 2）不同醫(yī)護人員運用超聲對瞳孔觀測的均值無統(tǒng)計學差異（P=0.236），超聲觀察數(shù)值與醫(yī)護人員標尺比對觀察結(jié)果無明顯差異,顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)2. 眼底（視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫） 視乳頭定義：視神經(jīng)的眼內(nèi)部，視乳頭長度約1mm,

6、直經(jīng)約1.5mm。,視乳頭水腫： 表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。 原因：顱壓高，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高，視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻（視乳頭正常也不能否認高顱壓）,眼底鏡檢查圖像,黃斑,視盤,眼底結(jié)構(gòu)的超聲圖像 右圖顱高壓眼底圖像,急性顱高壓多伴有眼底變化,視網(wǎng)膜水腫,視神經(jīng)鞘增寬,視乳頭水腫,顱高壓眼底圖像,顱內(nèi)壓力增高的眼部表現(xiàn)3. 視神經(jīng)鞘（ONSD）變化 視神經(jīng)鞘定義：視神

7、經(jīng)外面包有由三層腦膜（軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜）延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍，類似鞘膜腔與顱內(nèi)相通。,視路MRI圖像,視神經(jīng)：眼內(nèi)部眶部（ONSD段）管內(nèi)部顱內(nèi)部,ONSD判斷顱內(nèi)壓機制：顱內(nèi)壓增高引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液進入視神經(jīng)鞘內(nèi)，當腦脊液流入視神經(jīng)鞘內(nèi)的量超過其經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆?；匚杖腱o脈的量時，視神經(jīng)鞘直徑隨腦脊液量增加而增大，且動物實驗研究發(fā)現(xiàn)球后近段3-5mm視神經(jīng)鞘隨顱壓變化的彈性伸縮性較高。,

8、Critical Care 2008, 12:R114,Critical Care 2008, 12:R114,ONSD,視神經(jīng),,,ONSD臨界值5.82mm ICP>20mmHg 陰性排除率>90%,超聲下，視神經(jīng)呈低回聲，視神經(jīng)鞘呈高回聲。典型視神經(jīng)鞘（ONSD）前窄后寬，其框內(nèi)段前后長25mm，直徑3-4mm，視神經(jīng)直徑2.2-3.3mm。臨床常用測量方法包括冠狀位和矢狀位（偏向鼻側(cè)）,共納入231例敏感性

9、0.90（95%CI 0.80-0.95）特異性 0.85（95%CI 0.73-0.93）,Intensive Care Med (2011)37:1059–1068,,臨界值,,測量方法,,,Intensive Care Med (2011) 37:1059–1068,J Ultrasound Med 2008; 27:407–411,,,冠狀位,矢狀位,,,我們的經(jīng)驗：ONSD評估顱內(nèi)壓力測量方法：冠狀位測量球后3

10、mm處ONSD,3次均值正常上限值5mm矢狀位測量球后3mm 處ONSD,3次均值正常上限值5.8mm,4. 顱高壓的眼部供血變化（TCD/TCCS 眼窗）,監(jiān)測指標MFV/PSV/EDVPI/RI,TCD/TCCS(經(jīng)顱多普勒超聲),腦血流動力學監(jiān)測,血流參數(shù)及頻譜形態(tài)解讀,,,Intensive Care Med (2006) 32:981–994,J Neuroimaging,2004,14(3):215-225.,

11、認為：PI 評估ICP變化，評估顱內(nèi)血流動力學變化情況，指導治療,圖自浙二醫(yī)急診科,腦血流動力學指標PI與ICP相關(guān)性 PI=PSV-EDV/MFV(血管阻力指標) 既往大量研究認為PI與ICP線性相關(guān),ICP=10.927*PI-1.284,Acta Neurochir (Wien),2010,152(6):965-972,Am J Emerg Med,2012,30(6):936-941,,我們的經(jīng)驗：,由表及里—眼部

12、超聲判斷顱內(nèi)壓力,,,,,,PI ↑,ICP ↑,FV → / ↓,腦血管病變,脈壓差→,異常一,我們的經(jīng)驗：,由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力,,,,,,PI ↑,ICP→/?,,脈壓差↑/→,顱內(nèi)血管病變,異常二,我們的經(jīng)驗：,由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力,FV ↑/ → / ↓,,,,,,PI →,ICP↑？,FV →/↓,S1鈍化,高血壓/腦A硬化,異常三,我們的經(jīng)驗：,由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力,我們的經(jīng)驗：,PI

13、與ICP并非簡單的線性關(guān)系需要綜合考慮才能做出結(jié)論鑒于收集資料相對有限，尚不能形成定論結(jié)果,？,Neurocritical Care,2012,17(1):58,,TOD可替代TCD/TCCS,臨床常規(guī)經(jīng)顳窗，探測MCA,PCA,ACA10-15%患者經(jīng)顳窗無法探測，可經(jīng)眼窗替代,Ultrasound Med Biol,2011,37(5):719-722,經(jīng)眼窗探測顱內(nèi)血流,小結(jié)：無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應綜合判斷眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力