深靜脈置管

1、深靜脈穿刺置管術(shù),,概 述,深靜脈穿刺置管是指經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔，利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利途徑，它是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段 。,,適 應(yīng) 癥,治療 A. 外周靜脈穿刺困難 B. 長期輸液治療C. 大量、快速擴(kuò)容通道D. 胃腸外營養(yǎng)治療E. 藥物治療（化療、高滲、刺激性）F. 血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測 A. 危重病人搶救和大手術(shù)

2、期行CVP監(jiān)測B. Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測C. 心導(dǎo)管檢查明確診斷,,禁忌癥,靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不能配合的患者,,常用方法,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),,應(yīng)用解剖,頸內(nèi)靜脈起始于顱底頸靜脈孔，全程由SCM覆蓋。上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方，中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

3、，在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈由于RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管，故選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV,正 面 觀,側(cè) 面 觀,實(shí) 體 解 剖,﹙ 上 下 視 圖﹚,,穿刺方法,前路法定位a. SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈,SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）.b. 頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈,旁開0.5~1.0cm.進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30°~45°

4、,針尖指向同側(cè)乳頭.,中路法定位a. SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指b. 頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。,后路法定位SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。,,幾種不同進(jìn)針路徑圖示比較,鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡法鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下

5、行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。,,鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡法解剖示意圖,,操作步驟,物品準(zhǔn)備靜脈穿刺包、手套、消毒用品、注射器、肝素生理鹽水、局麻藥、深靜脈套管包,體位a.去枕平臥，頭偏向左側(cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°,局麻定位a.1％ 普魯卡因

6、或 1% 利多卡因 3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適d.擴(kuò)張皮膚，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.置導(dǎo)管f.固定,,注意事項(xiàng),進(jìn)針常見問題a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，靜脈壁被推扁后貫穿后可能無回血，此時(shí)可稍后退針c.雖有回血，但外套管推進(jìn)有困難，

7、可能頂于對側(cè)壁,掌握多種進(jìn)路a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志,置管長度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果c.過淺，容易脫出,避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,,并 發(fā) 癥,誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈， 4.5~23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，毗鄰

8、關(guān)系不清 處理： 立即拔針，指壓5~10min或更長時(shí)間，否則可發(fā)生血腫，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)危及生命,氣 胸大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨切跡穿刺病人 原因：a.操作技術(shù)不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,氣 栓少見，但可致命原因：a.穿刺置管過程中，

9、只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧處理：a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán),感 染原因：a.無菌操作技術(shù)b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養(yǎng)液表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反

10、應(yīng)c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療,神經(jīng)損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),,應(yīng)用解剖,腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm；前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角??；鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形，然后向內(nèi)下跨越

11、前斜角肌與頸內(nèi)靜脈匯合；鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。,鎖骨下靜脈解剖 示意圖,,操作方法,鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15° 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指

12、鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)；針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣,鎖骨下徑路穿刺示意圖,鎖骨上徑路體位肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm穿刺 針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角在冠狀面針干呈水平或略前偏15°朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.5~2.0cm,,鎖骨上徑路穿刺示意圖,股靜脈穿刺

13、置管術(shù),,應(yīng)用解剖,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,股靜脈解剖 示意圖,,操作方法,病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45度。以股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm腹股溝韌帶下方0.5-2cm處作為穿刺點(diǎn)，針尖與皮膚呈30-45度經(jīng)選定穿刺點(diǎn)進(jìn)針。見