母嬰阻斷知識(shí)培訓(xùn)

1、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播知識(shí)培訓(xùn),,艾滋病病毒在外界的抵抗力,HIV病毒一旦離開(kāi)宿主細(xì)胞在外界環(huán)境中生存能力很快消失HIV對(duì)環(huán)境中的物理因素和化學(xué)因素抵抗力均較弱，比乙型肝炎病毒（HBV）的抵抗力低得多對(duì)HBV有效得消毒和滅活 方法均適用于HIV,HIV的診斷標(biāo)準(zhǔn),HIV感染者：確定HIV感染的個(gè)體 經(jīng)典診斷方法：血液HIV抗體初篩和確證實(shí)驗(yàn) 輔助診斷方法：p24抗原、 HIV-RNA定性艾滋病病人：抗體確

2、證陽(yáng)性+臨床癥狀；抗體確認(rèn)陽(yáng)性+CD4＜200/ｕl；,HIV感染的三種結(jié)局,典型進(jìn)展者：8-10年潛伏期后成為艾滋病人，80% -90%快速進(jìn)展者：CD4細(xì)胞2-5年內(nèi)迅速下降，HIV病毒載量一直維持較高水平，而且分離的HIV有均一性。長(zhǎng)期存活者（又稱長(zhǎng)期不進(jìn)展者）：維持15年以上，而且CD4計(jì)數(shù)維持正常，在所有感染者中比例一般在8%-10%。,宮內(nèi)傳播（嬰兒生后48h血HIV+.）分娩期傳播（非母乳喂養(yǎng)，嬰兒生后1周內(nèi)血HIV

3、-，7-90天轉(zhuǎn)+ ）經(jīng)母乳傳播（母乳喂養(yǎng)，嬰兒生后90天內(nèi)HIV-, 90天后轉(zhuǎn)+）,HIV母嬰傳播方式,1.母親因素血漿HIV載量越高,母嬰傳播的危險(xiǎn)性越大CD+4T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降, 增加HIV母嬰傳播的概率有AIDS癥狀是HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素之一2.分娩因素隨胎膜破裂時(shí)間延長(zhǎng),母嬰傳播的危險(xiǎn)增加。經(jīng)產(chǎn)道分娩者母嬰傳播高于剖宮產(chǎn)。　胎盤早剝、羊膜腔穿刺、分娩時(shí)會(huì)陰撕裂時(shí)母嬰傳播的危險(xiǎn)增加。3.哺乳因素（4月齡感染

4、率是3.8%,24月齡時(shí)為17·9%),HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素,HIV感染孕婦母嬰阻斷的干預(yù)措施,1.提供孕前及孕期的 檢測(cè)咨詢HIV感染婦女,建議暫緩結(jié)婚HIV陽(yáng)性的孕婦自愿終止妊娠（主要阻斷方式）對(duì)要求繼續(xù)妊娠的孕婦提供免費(fèi)的抗病毒治療和孕期保健咨詢（藥物治療+產(chǎn)科干預(yù)+人工喂養(yǎng)）,HIV感染孕婦母嬰阻斷的干預(yù)措施,2.提供適宜的安全助產(chǎn)服務(wù) 盡量避免會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等 ，剖宮產(chǎn)為

5、目前最佳的分娩方式，終止妊娠的最佳時(shí)間為38周3.提供科學(xué)的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導(dǎo) (人工喂養(yǎng)）4.為 感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪與艾滋病檢測(cè) 滿1、3、6、9、12和18月齡隨訪。,HIV感染孕婦母嬰阻斷的用藥方案,預(yù)防性抗病毒用藥方案：臨床Ⅰ期或Ⅱ期， CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350/mm3治療性抗病毒用藥方案：臨床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350/mm3,,1.齊多夫定(AZT)　AZ

6、T是最早、最廣泛用于預(yù)防HIV母嬰傳播的抗病毒藥物,屬于核苷類抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。2.奈韋拉平(NVP)NVP是孕晚期使用得最普遍的非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,主要在分娩前使用。3.拉米夫定(3TC)聯(lián)合療法可更久地抑制病毒復(fù)制,減少病毒負(fù)荷量,延遲病毒耐藥性的出現(xiàn)。,常用藥物,預(yù)防性抗病毒藥物,1.孕期和分娩時(shí)：從妊娠14周或14周后盡早服用（其中一種）齊多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韋/利

7、托那韋（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；直至分娩結(jié)束。AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韋倫（EFV）600mg，每天1次，直至分娩結(jié)束。2.分娩后：人工喂養(yǎng)：停用抗病毒藥物母乳喂養(yǎng)，持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至停止母乳喂養(yǎng)后1周。,孕婦用,預(yù)防性抗病毒藥物,1.奈韋拉平（NVP）方案:至出生后4～6周體重≥2500g，服NVP 15mg（即混懸液1.5ml），QD＜2500≥2000g，服NVP

8、 10mg（即混懸液1.0ml），QD；至出生后4～6周＜2000g，服NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），QD；至出生后4～6周2.齊多夫定（AZT）方案:至出生后4～6周體重≥2500g，服AZT 15mg（即混懸液1.5ml），BID＜2500≥2000g， 服AZT 10mg（即混懸液1.0ml），BID＜2000g，服AZT 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），BID,嬰兒用（6-12H內(nèi)）,孕

9、期沒(méi)有接受HIV檢測(cè)，臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn) 感染的孕產(chǎn)婦,1.選擇人工喂養(yǎng)者。（1）產(chǎn)婦：服用單劑量NVP 200mg及AZT 300mg + 3TC 150mg，BID，至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)服用AZT 300mg + 3TC 150mg，BID，連續(xù)服用7天。（2）嬰兒：出生后盡早（6～12小時(shí)內(nèi)）服用單劑量NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），同時(shí)服用AZT 4mg/kg（即混懸液0.4ml/kg），B

10、ID，至出生后4～6周。 或服用NVP至出生后4～6周： 體重≥2500g，服用NVP 15mg（即混懸液1.5ml），QD； 體重＜2500≥2000g，服用NVP 10mg（即混懸液1.0ml），QD； 體重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），QD；。,孕期沒(méi)有接受HIV檢測(cè)，臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn) 感染的孕產(chǎn)婦,2.選擇母乳喂養(yǎng)者：任選一種。產(chǎn)婦：服用A

11、ZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及劑量同上），至停止母乳喂養(yǎng)后1周。嬰兒：出生后盡早（6～12小時(shí)內(nèi)）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。（對(duì)于產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)的感染產(chǎn)婦，產(chǎn)婦可暫不用抗病毒藥物，嬰兒采用此方案）。,治療性抗病毒藥物應(yīng)用,孕產(chǎn)婦治療性應(yīng)用抗病毒藥物：盡早開(kāi)始服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，EFV 600mg，每天1次；或者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<250

12、/mm3時(shí)，還可以選擇盡早服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，每天2次。嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物：同前,梅毒在我國(guó)死灰復(fù)燃！我國(guó)政府莊嚴(yán)承偌：消除先天梅毒！,孕婦篩查梅毒的重要意義,梅毒定義：由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病。可通過(guò)胎盤傳給下代。乙類傳染病。發(fā)病率高： 約90%為潛伏梅毒，易忽視，有傳染，只能通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)。危害大：早期梅毒100%感染胎兒妊娠各期都可感染胎兒治療有效：早期

13、梅毒治愈率達(dá)95%以上,生物學(xué)特性,病原體：蒼白螺旋體，抵抗力低：人體外存活力僅1-2小時(shí)，耐低溫，不耐干燥，對(duì)肥皂水和常用消毒劑敏感。免疫性差 ：無(wú)先天和后天的免疫力，可重復(fù)感染儲(chǔ)存宿主：人是唯一感染途徑：直接感染、間接感染、垂直感染分類：獲得性梅毒、先天性梅毒。,梅毒的典型臨床分期,早期梅毒 晚期梅毒 潛伏梅毒 先天梅毒,Ⅰ期：（硬下疳期） Ⅱ期：皮膚粘膜損害（感染后2月-2年）Ⅲ期（晚期）：病期2年以

14、上，各器官系統(tǒng)永久性受損,梅毒的診斷方法,診斷：流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)診斷：常用梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)—確診實(shí)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)：對(duì)所有孕婦的早期篩查！,,初篩：梅毒抗體+,梅毒確診實(shí)驗(yàn)：TPPA，RPR,,梅毒的診斷,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果解釋,為梅毒感染孕產(chǎn)婦提供干預(yù)措施,1. 為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療。對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)當(dāng)在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療；對(duì)于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)當(dāng)立刻

15、給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期進(jìn)行。對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)當(dāng)立即給予治療。2.提供適宜的安全助產(chǎn)服務(wù)（減少在分娩過(guò)程中新生兒感染梅毒 ）。,梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案,推薦方案。1.普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日；2.芐星青霉素240萬(wàn)單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。 替代方案。若沒(méi)有青霉素，可

16、用頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 天；青霉素過(guò)敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供干預(yù)措施,1.新生兒預(yù)防性治療對(duì)孕期未接受規(guī)范性治療（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療）的孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行預(yù)防性治療；對(duì)出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4

17、倍且沒(méi)有臨床表現(xiàn)的兒童也需要進(jìn)行預(yù)防性治療 。,為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供干預(yù)措施,2.先天梅毒對(duì)出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性且滴度高于母親分娩前滴度的4倍，或暗視野顯微鏡檢測(cè)到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性的兒童診斷為先天梅毒。,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒治療方案,出生后應(yīng)用芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。,先天梅毒患兒的治療方案,腦脊液正常者。芐星青霉素G，5萬(wàn)單位/公斤，1次注射（分兩側(cè)臀

18、?。?。 腦脊液異常者。水劑青霉素G，每日5萬(wàn)單位/公斤，分2次靜脈滴注，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)單位/公斤，肌注，連續(xù)10～14天。如無(wú)條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。,孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：,1、經(jīng)過(guò)充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：（1）出生時(shí)血清反應(yīng)陽(yáng)性：未超過(guò)母親的血清滴度——應(yīng)每月復(fù)查1次；8個(gè)月時(shí)如呈陰性且無(wú)臨床表現(xiàn)——可停止觀察。（2）出生時(shí)血清反應(yīng)陰性：應(yīng)于出生后

19、1、2、3及6個(gè)月復(fù)查，至6個(gè)月時(shí)仍陰性，且無(wú)先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。,產(chǎn)婦的隨訪：,梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪3年：第一年：每3個(gè)月復(fù)查一次第二年：每半年復(fù)查一次第三年：復(fù)查一次神經(jīng)梅毒：隨訪CSF，每半年一次，直至CSF正常,產(chǎn)婦的隨訪（續(xù)）,如療后6個(gè)月內(nèi)血清抗體滴度下降＜4倍：原因：治療失敗、再感染、神經(jīng)梅毒或合并HIV感染處理：加倍劑量重新治療，作腦脊液檢查血清抗體轉(zhuǎn)陰時(shí)間：一期：1年以內(nèi)二期：2年以

20、內(nèi)少數(shù)晚期梅毒：可持續(xù)在低滴度3年以上,性伴的治療與隨訪,性伴應(yīng)檢查與治療：不能到醫(yī)院檢查的性伴，可進(jìn)行流行病學(xué)治療；治療后禁止性生活2周。性伴追蹤的時(shí)間：一期梅毒：3個(gè)月二期梅毒：6個(gè)月早期潛伏：12—24個(gè)月,梅毒患者的婚育指導(dǎo)：,凡確診為梅毒者應(yīng)暫緩結(jié)婚，正規(guī)治療后臨床治愈或RPR滴度下降4倍以上可結(jié)婚，但RPR應(yīng)轉(zhuǎn)陰才能生育患者在確診為早期梅毒前3個(gè)月內(nèi)，與之有性接觸者，雖RPR陰性，應(yīng)給予預(yù)防性治療充分咨詢，

21、特別是胎兒的去留應(yīng)知情選擇,乙肝病毒流行概況,中國(guó)衛(wèi)生部2008年調(diào)查結(jié)果：1992年 9.75% 2006年7.18%WHO2001指出：母親圍產(chǎn)期傳染新生兒HBeAg 陽(yáng)性者：70%-90%HBeAg 陰性HBsAg陽(yáng)性：5-20%,乙肝的母嬰傳播途徑及影響因素,母嬰傳播途徑：宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染影響因素母親HBV感染狀態(tài)：HBV DNA先兆流產(chǎn)保胎史,,作用機(jī)理,乙肝疫苗系主動(dòng)免疫，產(chǎn)生保護(hù)

22、性抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有記憶性免疫反應(yīng)。可終身受益。HBIG系被動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間短，無(wú)記憶性免疫反應(yīng)。主要針對(duì)HBV產(chǎn)時(shí)傳播及填補(bǔ)乙肝疫苗的早期空白。,HBsAg陰性母親新生兒的免疫,對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO 乙型肝炎疫苗免疫;對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種,為乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預(yù)措施,對(duì)于乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解其肝炎病

23、史及治療情況密切監(jiān)測(cè)肝臟功能給予科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持和指導(dǎo)。對(duì)乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生新生兒：在出生后12-24小時(shí)內(nèi)及1月齡注射乙肝免疫球蛋白（≥100 IU）乙肝疫苗（10μg重組酵母乙肝疫苗或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞乙肝疫苗）三次：24小時(shí)內(nèi)、1月齡、6月齡,乙肝患者是否母乳喂養(yǎng)？,拉米夫定已被歸為哺乳期安全程度為L(zhǎng)2(比較安全)等級(jí)的藥物。迄今各種乙肝治療指南中均很少提及HBV感染的妊娠及哺乳期婦女用藥的安全問(wèn)題。

24、需要抗病毒治療的HBV感染哺乳期婦女需要母乳喂養(yǎng)嬰兒時(shí)，可以選擇拉米夫定治療。,分娩方式對(duì)母嬰傳播的影響,避免羊膜腔穿刺,并縮短分娩時(shí)間,保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性孕婦所分娩的嬰兒,經(jīng)主被動(dòng)免疫后,陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩兩種分娩方式對(duì)母嬰阻斷效果無(wú)影響。,孕期HBIG是否應(yīng)用：觀點(diǎn)不同,觀點(diǎn)一：接種HBIG對(duì)孕婦健康不利，可能引起病毒變異，并且大量免疫復(fù)合物沉著會(huì)引起肝外表現(xiàn)。

25、觀點(diǎn)二：從懷孕第28周起開(kāi)始每4周注射HBIG 200 IU／次至分娩明顯預(yù)防胎兒乙肝病毒的宮內(nèi)感染。觀點(diǎn)三：孕末期用HBIG 200IU隔4w連用3次的方法對(duì)阻斷乙肝病毒的宮內(nèi)感染效果不顯著。觀點(diǎn)四：HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性宮內(nèi)感染率較高, 有必要加大HBIG的用量400IU，可基本阻斷HBV垂直傳播。觀點(diǎn)五：母親血乙肝病毒含量<103拷貝/ml,孕期可不注射HBIG,新生兒出生后接受聯(lián)合免疫即可。,父親HBsAg（

26、＋)是否需阻斷父嬰傳播?,父嬰傳播率15％～25％男方乙肝病毒檢測(cè)HBsAg（＋），妻子為無(wú)乙肝感染病史者阻斷方法：孕前女方用HBVac主動(dòng)免疫致抗HBs（＋）后自然妊娠,從懷孕第28周起開(kāi)始每4周注射HBIG 200 IU／次至分娩。父為乙型肝炎病毒攜帶者，如新生兒生后檢測(cè)HBsAg（＋)需要注射乙肝免疫球蛋白，否則不需要。,不推薦為HCV 感染母親所生嬰兒在出生時(shí)常規(guī)檢測(cè)HCV抗體,(因?yàn)槠淇蓮哪阁w被動(dòng)獲得抗體而有較高的陽(yáng)性率

27、。)可在年齡滿18 個(gè)月后檢測(cè)HCV抗體。母親為HCV感染者的嬰兒如果想早期診斷可以考慮在1～2個(gè)月時(shí)檢測(cè)HCV-RNA。2～17歲的HCV感染者應(yīng)是合適的治療候選者(與成人采用相同的候選標(biāo)準(zhǔn)) 。兒童的治療方案是聚乙二醇干擾素α-2b每周1次,每次60 μg/㎡ ,聯(lián)合利巴韋林每日15 mg/kg,療程48周。,HCV母嬰阻斷,預(yù)防職業(yè)暴露的措施,①進(jìn)行可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí), 必須佩戴手套。操作完畢脫去

28、手套后, 應(yīng)立即洗手。②在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外，還應(yīng)帶防護(hù)眼鏡，必要時(shí)還應(yīng)穿隔離服。③醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí), 若手部皮膚存在破損時(shí), 必須戴雙層手套。④使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入利器盒內(nèi)或毀型器內(nèi)，抽血時(shí)建議使用真空采血器，并應(yīng)用蝶型采血針。禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)帽。禁止用手直接接觸使用過(guò)的針頭、刀片等銳器。,意外暴露后的處理：,①用肥

29、皂液和流動(dòng)清水清洗被污染局部②污染眼部等粘膜時(shí), 應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對(duì)粘膜進(jìn)行沖洗③存在傷口時(shí)應(yīng)輕柔擠壓傷處, 盡可能擠出血液, 再用肥皂液和流動(dòng)清水沖洗傷口④用75%乙醇或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理,局部處理,意外暴露后的處理,血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查處理：主動(dòng)和被動(dòng)免疫。如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs≥10 mU

30、/mL者,可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗,或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 mU/mL或抗-HBs水平不詳,應(yīng)立即注射HBIG 200～400 U,并同時(shí)接種乙型肝炎疫苗(20μg) ,此后于1個(gè)月、6個(gè)月分別接種乙型肝炎疫苗(各20μg),乙肝,意外暴露后的處理,危險(xiǎn)程度的評(píng)估局部處理抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）基本用藥方案：首選AZT+3TC組合，服用28日強(qiáng)化用藥方案：首選AZT+3TC+IDV，