桂林醫(yī)院感染控制研究與應(yīng)用進(jìn)展

1、2024/3/11,1,醫(yī)院感染控制研究與應(yīng)用進(jìn)展,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院申正義,2024/3/11,2,預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項重要工作。 ——衛(wèi)生部副部長 石曉華,2024/3/11,3,,全球60億人口 每年3億人住院 1500萬人患醫(yī)院感染 15

2、0萬人死于醫(yī)院感染 延長4500萬住院日 支出15億美元 全球感染性疾病將成為死亡首因,2024/3/11,4,2000年WHO統(tǒng)計發(fā)展中國家因注射器污染導(dǎo)致——,2,170萬HBV感染（占新發(fā)感染33％）200萬HCV感染（占新發(fā)感染40％）26萬HIV感染（占新發(fā)感染5％）,2024/3/11,5,美國醫(yī)務(wù)人員與普通人群HBV的發(fā)病率,198

3、5-1999,醫(yī)務(wù)人員,普通人群,2024/3/11,6,美國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染AIDS/HIV的確診病例和可能病例, June 2001*,Documented PossibleOccupation Transmission (No.) TransmissionDental worke

4、r, including dentist ---- 6Embalmer/morgue technician 1 2Emergency medical technician/paramedic ----12Health aide/attendant 1 15Housekeeper/main

5、tenance worker 2 13Laboratory technician, clinical 16 17Laboratory technician, nonclinical 3 ---- Nurse 2434Physician, nonsurgical 612Phys

6、ician , surgical ---- 6Respiratory therapist 1 2Technician, dialysis 1 3Technician, surgical 2 2Technician/therapist, other than above ---

7、- 9Other healthcare occupations ---- 4 Total 57 137,2024/3/11,7,醫(yī)院感染是日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,人口不斷增長與擁擠免疫力不斷下降新微生物的出現(xiàn)不斷增長的抗生素耐藥性,2024/3/11,8,一、人口增長，人群擁擠,人類壽命延長，導(dǎo)致人口爆炸。1900年16億，現(xiàn)在60億以上。世界人口超過1

8、 000萬的城市，1950年僅3座，2000年增至24座。聯(lián)合國估計2025年，全球人口65%（發(fā)展中國家61%）生活在城市。城市貧民區(qū)域的環(huán)境、飲食條件、衛(wèi)生習(xí)慣差，是蒼蠅、蚊蟲、鼠類等媒介滋生場所。,2024/3/11,9,其他社會、經(jīng)濟或因素的改變 1、氣象 氣溫升高，有利病原體繁殖，傳播媒介有利滋生，危害期延長 2、貧窮 當(dāng)今全球28億人依靠每天不足兩美元維持生活，48億人

9、生活在發(fā)生沖突地區(qū)；12億人艱難的尋找清潔用水 3、便捷的交通 全球化進(jìn)程，使人們處在一個很小的地球村，便捷的交通為病原微生物散布提供許多機會。,2024/3/11,10,4、行為和生活方式 我國北京、上海、廣州艾滋病主要通過性傳播，云南主要為靜脈藥癮 5、生態(tài)環(huán)境改變 新感染病中有75%來自動物，第1例艾滋病患者就是非洲黑猩猩傳播的。目前已知200多種傳染病和150多為寄生蟲病中

10、，至少200多種可以傳給人。約1/3的感染病為人類與動物共患。,2024/3/11,11,（一）免疫缺陷者及免疫缺陷者感染增多 1、造血干細(xì)胞移植 感染發(fā)生率50%~80% 2、各種器官移植 術(shù)后約80%的受者至少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時合并排斥反應(yīng),二、導(dǎo)致人群免疫力不斷下降的因素增多,2024/3/11,12,,3、惡性腫瘤 自身防御免疫功能降低；化療放療的應(yīng)

11、用，感染發(fā)生率增加，影響療效發(fā)揮4、自身免疫病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期生存率提高，醫(yī)院感染發(fā)病率達(dá)48%,2024/3/11,13,（二）各種醫(yī)用裝置所致感染常見 美國每年靜脈插管超過500萬例，感染85萬例，其中血流感染5萬例，病死率10%~35%。 歐洲多中心研究，11%住院患者留置導(dǎo)尿管，7d內(nèi)10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀的尿路感染；1%~4

12、%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結(jié)石。,2024/3/11,14,美國CDC近期醫(yī)院感染調(diào)查資料87%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)86%的肺炎與機械通氣有關(guān)95%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)其他醫(yī)用裝置引發(fā)的醫(yī)院感染：腦脊液分流裝置、心瓣膜置換與修復(fù)術(shù)、透析裝置、內(nèi)窺鏡操作等。,2024/3/11,15,（三）老年人感染,我國60歲以上老年

13、人超過1億2千萬，由于器官組織、生理功能下降、免疫防御功能低下，感染是老年人健康的最大威脅。 慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、膽道感染、胃腸道感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性肝炎、肺結(jié)核等常見感染病是老年人死亡的重要原因。,2024/3/11,16,三、新病原微生物與新發(fā)感染病,近30年，每年幾乎都有一種以上被發(fā)現(xiàn)，有的年份達(dá)4~5種，涉及細(xì)菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體、朊毒體及原蟲等。以發(fā)新病毒居

14、多，占新發(fā)感染病一半以上。,2024/3/11,17,,2024/3/11,18,,2024/3/11,19,,2024/3/11,20,（一）幽門螺桿菌 我國感染率平均58.07%。醫(yī)務(wù)人員感染率，平均70.19%。消化科醫(yī)生、護士為74.43%，內(nèi)鏡室人員為82.35%。 （二）拉沙熱 鼠尿污染環(huán)境、可從皮膚、結(jié)膜、呼吸道、消化道進(jìn)入人體，也可從鋒利器械進(jìn)入人體，也可從被單、便盆、器械或手傳染。,2024/3/

15、11,21,（三）諾羅病毒感染 2002~2003年美國暴發(fā)急性胃腸炎66起，包括51所護理院、療養(yǎng)院和康復(fù)機構(gòu)；10家醫(yī)院；3個餐館、1個居住區(qū)、10所學(xué)校，病人總數(shù)達(dá)1700人。每年可導(dǎo)致2300萬人發(fā)病。,2024/3/11,22,（四）朊毒體感染 1996年美國發(fā)現(xiàn)人類新型變異性克雅病（nvCJD）。傳染源為動物（牛、羊）和病人；傳染途徑：①經(jīng)破損皮膚或粘膜；②醫(yī)源性感染，至今全球報道160例以上；③食用動物臟器

16、。表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，病程數(shù)月至1年余。,2024/3/11,23,（五）埃博拉病毒（Ebola virus）出血熱 近年在非洲頻繁暴發(fā)。2003年11月剛果有143例感染患者，128例（89.5%）死亡。動物和病人的血液、體液、嘔吐物、排泄物均具有高度傳染性。醫(yī)護人員在醫(yī)療護理時與病人密切接觸、發(fā)病率也高；也經(jīng)注射途徑、呼吸道或性傳播。,2024/3/11,24,（六）嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）

17、 2002年11月~2003年7月共報道8 098例，死亡770例，主要通過直接接觸與飛沫接觸傳播。在多倫多大約72%的病例與醫(yī)院感染有關(guān)，臺灣是55%。我國醫(yī)務(wù)人員占18.38%。,2024/3/11,25,（七）人類免疫缺陷病毒（HIV）與艾滋病 聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）2004年7月6日發(fā)布《2004年全球艾滋病疫情年度報告》指出，全球有HIV攜帶者3 800萬人，2003年290萬人死亡。

18、亞洲共有HIV攜帶者740萬例。我國2003年底報告HIV感染者30 736例，其中艾滋病人1 594例，估計感染人數(shù)已超過85萬，波及全國31個省，自治區(qū)及直轄市。 傳播途徑：①性接觸；②血液、血液制品、器官移植和污染的注射器；③母嬰傳播。,2024/3/11,26,（八）禽流感（Avian Influenza, AI） H5N1高致病性禽流感，導(dǎo)致4萬只家禽死亡或宰殺。越南感

19、染22人，死亡15人，泰國感染12人，死亡8人。 WHO總干事李鐘郁博士指出：禽流感與人類流感病毒的結(jié)合，有可能產(chǎn)生人間傳播的新病毒株，導(dǎo)致流感大范圍流行。,2024/3/11,27,四、日益增長的細(xì)菌耐藥性,1、革蘭陽性球菌的耐藥性問題 （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） （3）腸球菌耐藥性,2024/3/11,28

20、,2、革蘭陰性桿菌的耐藥性問題 （1）大腸埃希菌和克雷伯菌屬 （2）我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥性 （3）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 （4）染色體介導(dǎo)的C組酶造成當(dāng)前對三代頭孢菌素、氨曲南、β內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合藥耐藥，經(jīng)

21、治療帶來很大困難。,2024/3/11,29,3、其他病原微生物的耐藥性 （1）結(jié)核分枝桿菌的耐藥性 全國每年有30萬新發(fā)多重耐藥結(jié)核病患者，有的國家耐藥患者高達(dá)15%，80%為多重耐藥肺結(jié)核，均屬“超級耐藥株” （2）真菌的耐藥性 氟康唑作為抗真菌感染預(yù)防、治療藥物后，真菌血癥的病原75%為耐藥的光滑念球菌，真菌感染的耐藥性不容忽視。,2024/3/11,30,美國疾

22、病預(yù)防控制中心（CDC）的組織機構(gòu),主任辦公室（OD）國家職業(yè)安全與健康部（NIOSH）流行病學(xué)辦公室（EPO）國家慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心（DCCPPHP）國家環(huán)境衛(wèi)生中心（NCEH）國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）國家HIV、STD、TB預(yù)防中心（NCHSTP）國家感染性疾病中心（NCID）國家傷害預(yù)防控制中心（NCIPC）國家出生缺陷和發(fā)育殘疾中心（NCBDDD）國家免疫接種計劃（NIP）,2024/3/11,3

23、1,國家感染性疾病中心,北極調(diào)查細(xì)菌性疾病真菌性疾病生物恐怖計劃全球移民和檢疫醫(yī)療保健質(zhì)量促進(jìn)科（DHQP） （醫(yī)院感染計劃）寄生蟲病科研資源媒介物感染性疾病病毒和立克次體病病毒性肝炎,2024/3/11,32,醫(yī)療保健質(zhì)量促進(jìn)科,流行病學(xué)與檢驗室 負(fù)責(zé)暴發(fā)與實驗室調(diào)查預(yù)防與評估室 負(fù)責(zé)發(fā)展與評價指南醫(yī)療保健評價室 負(fù)責(zé)監(jiān)測與數(shù)據(jù)收集,2024/3/11,33,美國CDC醫(yī)院感染預(yù)防控制指南,預(yù)防手

24、術(shù)部位感染指南預(yù)防醫(yī)院肺炎指南預(yù)防血管內(nèi)裝置相關(guān)感染指南醫(yī)療保健人員感染控制指南預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指南醫(yī)院隔離預(yù)防指南2003年頒布了“預(yù)防抗生素耐藥性運動” ……,2024/3/11,34,一. 醫(yī)院感染流行病學(xué)(一) 醫(yī)院感染的定義,醫(yī)院感染，nosocomial infection一詞源于希臘語nosos(疾病)和komeion(醫(yī)療護理)。根據(jù)詞源學(xué)定義應(yīng)是醫(yī)療護理引發(fā)的感染。

25、 在任何醫(yī)療保健機構(gòu)接受診療的病人、工作人員和探視者獲得的感染；在醫(yī)療保健機構(gòu)感染而出院后發(fā)病的患者。,2024/3/11,35,(二)判定原則,發(fā)生在入院48h后的感染超過平均潛伏期的感染與上次住院有關(guān)的感染在前一所醫(yī)院獲得的感染住院期間新的部位、新的病原體感染新生兒經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生的感染,2024/3/11,36,不應(yīng)判為醫(yī)院感染,只有細(xì)菌定植（colonization）而無癥狀和體征損傷或化學(xué)性、物理性刺激引起的炎

26、癥宮內(nèi)感染,2024/3/11,37,(三)診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/11,38,(四)類型,外源性感染（exogenous infection） — 交叉感染（Cross infection）從病人或工作人員獲得的感染 — 環(huán)境感染（environmental infection）接觸無生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenous infection）病原體來自病人本身，又稱自身感染（Autogenous

27、infection, Selfinfection）,2024/3/11,39,(五)醫(yī)院感染的部位,肺部感染 （nosocomial pneumonia）手術(shù)部位感染（Surgical site infection）泌尿道感染 （urinary tract infection）血流感染 （nosocomial blood stream infection）皮膚軟組織感染（cutaneous infecti

28、on）導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-associated infection）胃腸道感染（gastrointestinal infection）鼻竇炎、小腸感染、眼和結(jié)膜感染子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)后生殖器官感染,2024/3/11,40,,,2024/3/11,41,(六)微生物,1.細(xì)菌大多為人體正常菌群（normal flora）常為耐藥或多重耐藥菌（multiple resistant strain）對外環(huán)境有特殊適應(yīng)

29、性病原菌診斷較難病原體因基礎(chǔ)病、感染部位而異,2024/3/11,42,,2.病毒 新感染病半數(shù)以上由病毒引起 3.真菌 近30年深部真菌病的發(fā)病率增加4～6倍，美國NNIS系統(tǒng)報告深部真菌感染率占醫(yī)院感染5%～8%，血流感染中真菌占8.4%，居醫(yī)院血流感染第4位，為重癥死亡的重要原因。,2024/3/11,43,4.結(jié)核分枝桿菌 醫(yī)院獲得性結(jié)核病的危險性比社區(qū)高20～50倍，胸科醫(yī)院職工結(jié)核病年發(fā)病率高于普通人群30～

30、90倍。耐多藥結(jié)核病占38%。 5.非結(jié)核分枝桿菌 醫(yī)院感染多由于污染醫(yī)療器械或醫(yī)用器材而引發(fā)，具有暴發(fā)性特點。 6. 原蟲與寄生蟲 7.其他:非典型病原體、疥螨、朊毒體?。≒rion disease）,2024/3/11,44,醫(yī)源性傳播的克雅病,2024/3/11,45,(七)醫(yī)院感染的流行過程（感染鏈）,1、感染源（reservoirs of infection）生物性 感染病人

31、 病原攜帶者非生物性 醫(yī)院環(huán)境 醫(yī)療設(shè)施,2024/3/11,46,,2、傳播途徑（modes of transmission）接觸傳播 ——直接接觸 ——間接接觸 ——飛沫接觸空氣傳播 醫(yī)源性氣溶膠是一種特殊形式 空氣傳播共同媒介 常導(dǎo)致暴發(fā)流行蟲媒傳播,2024/3/11,47,,3、易感宿主

32、嚴(yán)重基礎(chǔ)病 糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病、惡性腫瘤等接受各種插入性操作手術(shù)病人應(yīng)用各種免疫抑治療使用廣譜抗菌藥物老人、新生兒,2024/3/11,48,(八)流行形式,散發(fā)性 一定人群中，以相似的發(fā)病率發(fā)生新病 例，病例之間缺乏聯(lián)系。 暴發(fā)性 具體判斷有時并非容易 — 醫(yī)院感染病例意外增加 — 新出現(xiàn)的感染病例 或長期不存在的某種感染，一旦

33、出現(xiàn)一個病例 或一個地區(qū)第一次發(fā)生未被認(rèn)識的感染 — 同時或短時間出現(xiàn)兩例或以上的同類感染， 感染源來自醫(yī)院 — 感染部位、病原菌或病原菌加感染部位發(fā)病 率高于平時2~2.5倍,2024/3/11,49,(九)發(fā)病率,東地中海11.8%東南亞10.0%歐洲7.7%西太平洋9.0%平均8.7%,2024/3/11,50,(十)

34、醫(yī)院感染的影響,經(jīng)濟損失：外科手術(shù)部位感染，延長9.9天、矯形外科19.8天、婦產(chǎn)科手術(shù)3天、平均8.2天；醫(yī)療費、檢查費、藥費、隔離均增加直接成本；間接費用增加。 導(dǎo)致殘疾、生活質(zhì)量降低；醫(yī)院感染是死亡的重要病因。 耐藥菌株擴散，通過出院病人、工作人員、探視者傳播到社區(qū)。,2024/3/11,51,(十一)醫(yī)院感染控制,組織落實感染病例監(jiān)測教育培訓(xùn)消毒滅菌隔離預(yù)防合理使用抗菌藥物加強臨床微生物檢驗,2024