早產(chǎn)兒貧血講義協(xié)和兒科孫秀靜

1、早產(chǎn)兒貧血,北京協(xié)和醫(yī)院兒科孫 秀靜,主要內(nèi)容,出生前后造血系統(tǒng)的演變貧血概述缺鐵性貧血早產(chǎn)兒貧血,造血系統(tǒng)的演變,胚胎時(shí)期造血生后造血,胚胎時(shí)期造血,中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期,中胚葉造血期,第3周開(kāi)始，第6周減退開(kāi)始在卵黃囊，之后在中胚葉主要是原始有核紅細(xì)胞,肝脾造血期,造血部位： 肝臟、脾臟、胸腺、淋巴結(jié)肝臟造血： 是胚胎中期主要造血部位； 主要產(chǎn)生有核紅細(xì)

2、胞，少量粒細(xì)胞 和巨核 細(xì)胞； 第5~8周開(kāi)始，4~5月達(dá)高峰，6個(gè)月 后漸 退。,肝脾造血期,脾臟造血第8周開(kāi)始，紅系為主，隨后粒系也活躍● 第12周后出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞● 5個(gè)月后紅、粒系減退，為終生造淋巴細(xì)胞器官,肝脾造血期,淋巴結(jié)造血：第11周開(kāi)始造淋巴細(xì)胞終生造淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞短暫紅系造血功能,肝脾造血期,胸腺造血6~7周開(kāi)始生成淋巴細(xì)胞 來(lái)源于卵黃囊、

3、肝或骨髓的淋巴干/祖細(xì)胞 →胸腺→前T或成熟T淋 巴細(xì)胞→外周淋巴組織→不同T淋巴細(xì)胞亞群● 短暫的紅系和粒系造血功能,骨髓造血期,胚胎第6周出現(xiàn)骨髓； 胎兒4個(gè)月開(kāi)始造血活動(dòng)，成為胚胎期主要的造血器官； 生后2~5周成為兒童唯一的造血場(chǎng)所。,生后造血,骨髓：出生后的主要造血器官嬰兒期為紅骨髓，已執(zhí)行造血功能；5~7歲長(zhǎng)骨中的紅髓逐漸被黃髓代替；年長(zhǎng)兒、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨、鎖骨、肩胛骨

4、等）有紅髓，其余 均為黃髓；黃髓有潛在造血功能。,髓外造血,疾病情況下才發(fā)生: 嬰兒期造血需要增加時(shí)(如感染、溶血等)，可髓外(肝、脾、淋巴結(jié))造血 ； 外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚中性粒細(xì)胞。,出生前后造血的演變,紅細(xì)胞和血紅蛋白演變,RBC(×1012/L) Hb(g/L) 備注出生時(shí) 5.0～7.0 150～2

5、206～12小時(shí) ↑ ↑ 血液濃縮 2～3月 3.0 100 生理性貧血 >3月 ↑ ↑ 12歲后 成人水平 成人水平,生理性貧血的特點(diǎn),紅細(xì)胞生成減少 生后自主呼吸血氧上

6、升，RBC 需要減少 →紅細(xì)胞生成素減少→骨髓造血功能暫時(shí)性降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少生理性溶血 紅細(xì)胞壽命短生長(zhǎng)發(fā)育迅速 循環(huán)血容量增加,貧血定義,外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常,血紅蛋白正常范圍,6月～ 6歲≥110g/L6 ～ 14歲≥120g/L,新生兒≥145g/L1 ～ 4月≥90g/L4 ～ 6月≥100g/L,貧血分度,極重度 重度 中

7、度 輕度血紅蛋白(g/L) <30 <60 <90 <120新生兒 *(<60) (<90) (<120) (<145) RBC數(shù) <1.0 <2.0 <3.0

8、 <4.0(×1012/L),貧血分類,病因?qū)W分類 紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足 紅細(xì)胞破壞增加(溶血) 紅細(xì)胞丟失過(guò)多,貧血的形態(tài)學(xué)分類,*MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%)正常 80 ～ 94 28 ～ 32 32 ～ 38大細(xì)胞 >94 >32

9、 32 ～ 38 正細(xì)胞 80 ～ 94 28 ～ 32 32 ～ 38單純小細(xì)胞 <80 <28 32 ～ 38小細(xì)胞低色素 <80 <28 <32,MCV 紅細(xì)胞平均容積,MCH 紅細(xì)胞平均血紅蛋白,MCHC 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃

10、度,缺鐵性貧血,體內(nèi)鐵缺乏→血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血；小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特征,血紅蛋白的生成,鐵－雙刃劍,很多基本生理功能的重要組成部分：DNA復(fù)制、細(xì)胞代謝、氧氣運(yùn)輸缺乏鐵：影響紅細(xì)胞生成、神經(jīng)發(fā)育、心臟和骨骼肌功能及胃腸道功能,鐵－雙刃劍,毒性最大物質(zhì)之一：游離鐵與氧氣反應(yīng)產(chǎn)生氧自由基，干擾細(xì)胞膜代謝，致細(xì)胞死亡治療劑量和中毒劑量范圍較窄,人體內(nèi)鐵含量及其分布,◆ 鐵含量與年

11、齡、性別、體重、Hb有關(guān) 新生兒 　 75mg/kg 　　成人男性　　50mg/kg　　　　女性　　35mg/kg,鐵在體內(nèi)的分布,血紅蛋白約64%，鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等) 約32%;肌紅蛋白約3.2%,鐵的來(lái)源,食物(外源性鐵) 占攝入量的1/3　 血紅素(動(dòng)物性食物): 鐵吸收率高　

12、 含鐵高且吸收率達(dá)10% ~ 25%　　母乳含鐵0.05mg/dl, 吸收率49% 牛乳含鐵0.05 mg /dl, 吸收率4%　 非血紅素鐵(植物性食物):吸收率低1.7% ~ 7.9%,鐵的來(lái)源,紅細(xì)胞釋放的鐵(內(nèi)源性鐵)：　占攝入量的2/3 衰老紅細(xì)胞釋放的鐵全部再利用,鐵的需要量,早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d） 4月~3歲：約1mg/（kg·d）,

13、關(guān)于缺鐵性貧血的幾個(gè)概念,血清鐵(serum iron, SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,　Tf ) 結(jié)合的鐵未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf 仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力,關(guān)于缺鐵性貧血的幾個(gè)概念,血清總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transfer

14、in satura- tion, TS) ：SI/ TIBC,缺鐵性貧血的病理生理,▲鐵減少期(iron depletion, ID):　　儲(chǔ)存鐵減少，合成Hb的鐵仍正常▲ 紅細(xì)胞生成缺鐵期(iron deficient erythropoiesis, 　IDE)： 儲(chǔ)存鐵進(jìn) 一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少▲ 缺鐵性貧血期(iron deficiency anemia, IDA)：　 小細(xì)胞低

15、色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀,缺鐵性貧血血涂片特點(diǎn),正常血涂片,,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血外周血涂片,常用鐵劑元素鐵含量,藥品名稱 劑型規(guī)格 含元素鐵量 硫酸亞鐵 0.3/片 20% 2.5%合劑 5mg/ml 富馬酸鐵 每片 0.05 或

16、0.2 33% 干糖漿 3.3% 葡萄糖酸亞鐵 0.3/片 12% 糖漿 0.3g/10ml 琥珀酸亞鐵 0.1/片 35%

17、多糖鐵化合物 150mg/膠囊 46% (力蜚能),注射用鐵劑,適應(yīng)證 口服鐵劑治療無(wú)效； 口服反應(yīng)嚴(yán)重，改變劑型、劑量無(wú)改善者；山梨醇構(gòu)椽酸鐵復(fù)合物；肌注 右旋糖酐鐵復(fù)合物；肌注、靜注 葡萄糖氧化鐵：靜注,鐵劑治療的反應(yīng),網(wǎng)織紅細(xì)胞：2~3日↑，5~7日高峰， 2~3周后下降至正

18、常； 　Hb：1~2周漸升，3~4周正常； 如3周后Hb上升<20%，查找原因；　　　　 正常后繼續(xù)使用6~8周。,早產(chǎn)兒貧血原因,生理性原因營(yíng)養(yǎng)性疾病消耗醫(yī)源性,生理性原因,早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壽命短，60-80天（足月兒80-100天） 鐵儲(chǔ)備不足EPO水平低,營(yíng)養(yǎng)性,長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建立不順，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成份不當(dāng),疾病影響,肺出血感染慢性疾病如BPDNEC,醫(yī)

19、源性失血,化驗(yàn)檢查如一早產(chǎn)兒體重為1.5kg，總血容量約為150ml，抽血量如累積達(dá)7.5～15ml，失血量達(dá)5%～10%,早產(chǎn)兒貧血的防治,防治各種并發(fā)癥合理喂養(yǎng)合理的醫(yī)源性用血鐵劑及EPO的應(yīng)用必要時(shí)輸血,合理喂養(yǎng),母乳＋強(qiáng)化劑或低出生體重兒配方奶低出生體重兒配方奶,合理的醫(yī)源性用血,化驗(yàn)檢查 合并，頻率，微量法,鐵劑及EPO的應(yīng)用,可減輕早產(chǎn)兒貧血的程度可減少早產(chǎn)兒晚期輸血安全有效,鐵劑開(kāi)始的最佳時(shí)機(jī)？,

20、生后紅細(xì)胞生成的三個(gè)階段,第一階段：生后到足月兒生后6~8周，紅細(xì)胞生成驟然降低 為避免氧化損傷，2周內(nèi)避免補(bǔ)鐵 3~8周補(bǔ)鐵可防治后期的貧血及程度，但需在EPO的驅(qū)動(dòng)下,生后紅細(xì)胞生成的三個(gè)階段,第二階段：生后2~4個(gè)月之間，早產(chǎn)兒可提前到生后6~8周 逐漸出現(xiàn)的生理性貧血，促使紅細(xì)胞生成活躍，鐵的需要量增加,生后紅細(xì)胞生成的三個(gè)階段,第三階段：生后4個(gè)月 主要與食物中鐵有關(guān) 早產(chǎn)兒紅細(xì)胞生成需要大

21、量的鐵，如果沒(méi)有穩(wěn)定的可利用的鐵的來(lái)源就沒(méi)有有效的紅細(xì)胞生成,決定早產(chǎn)兒鐵需求的因素,出生體重及胎齡（儲(chǔ)備)最初的Hgb基礎(chǔ)和鐵蛋白濃度生長(zhǎng)速度失血（醫(yī)源性）EPO治療輸血,胎兒期鐵儲(chǔ)備,從母體獲得(通過(guò)胎盤) 孕后期獲得的鐵最多，約4mg/d ◆ 足月兒從母體獲得的鐵可滿足生后4~5月之用 ◆ 早產(chǎn) 兒從母體獲鐵少，易缺鐵 ◆ 孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對(duì)胎兒的鐵供應(yīng),關(guān)于早產(chǎn)兒補(bǔ)鐵的建

22、議,出生后2周開(kāi)始需要補(bǔ)鐵在能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提下，經(jīng)口補(bǔ)充更為安全未接受EPO期間，2~4mg/kg.d接受EPO期間，6mg/kg.d建議對(duì)極超低出生體重早產(chǎn)兒補(bǔ)充一年,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,生后兩周內(nèi)一般不必給予如需更長(zhǎng)時(shí)間TPN，可在腸外營(yíng)養(yǎng)期間給予0.1~0.2mg/kg.d鐵元素制劑？右旋糖苷鐵（諾華），糖二酸鐵,關(guān)于EPO的應(yīng)用,沒(méi)有EPO對(duì)生成紅細(xì)胞的驅(qū)動(dòng)，2~8周齡補(bǔ)鐵是無(wú)效的生后2~3周開(kāi)始，750IU