早產(chǎn)兒配方奶

1、ABCD 早產(chǎn)兒喂養(yǎng),,湖北省婦幼保健院新生兒科 胡玉蓮,主要內(nèi)容,,一、早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn)二、住院期間喂養(yǎng)開奶時(shí)機(jī)乳類的選擇喂養(yǎng)方式三、出院后喂養(yǎng),早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn),胎齡16~20周始有不協(xié)調(diào)吞咽，胎齡32~34周吞咽吸吮不完善，胎齡36周吞咽、吸吮較完善食管下端括約肌壓力低下，27周約5mmHg(足月兒20~40mmHg）消化道肌層發(fā)育差，缺乏強(qiáng)有力的收縮；胃竇、十二指腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，缺少消化間期移行性復(fù)合

2、波胃腸激素水平低下，但其受體水平更低下,胰淀粉酶水平相對(duì)較低，消化碳水化合物的 能力有限 乳糖酶出現(xiàn)在孕24周，但36周才達(dá)到足月兒 水平,早產(chǎn)兒在功能上可有輕度乳糖不耐受 新生兒胃內(nèi)pH值較高，生后5～8天內(nèi)胃蛋 白酶無(wú)活性, 十二指腸各種蛋白酶的活性也是低下的，因 此消化不足80％的蛋白質(zhì),早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn),早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn),新 生兒脂肪的消化主要通過(guò)舌脂酶和胃脂酶，它們主要作用于中鏈甘油三

3、酯(MCT)，不需膽鹽長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）的消化有賴于胰 脂酶和膽鹽乳糜微粒化，早產(chǎn)兒胰脂酶活性較低，膽鹽和膽酸的 水平也較低早產(chǎn)兒對(duì)脂肪消化吸收能力有限, 可通過(guò)母乳中的脂酶來(lái)補(bǔ)救,開奶時(shí)機(jī),出生體重＞1500g的早產(chǎn)兒、病情相對(duì)穩(wěn)定者可于出生后12小時(shí)內(nèi)開始喂養(yǎng)有圍產(chǎn)期窒息、休克、應(yīng)用消炎痛、臍動(dòng)脈插管或極低出生體重兒可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)開奶時(shí)必須確定腸鳴音存在無(wú)腹脹血壓穩(wěn)定呼吸穩(wěn)定（可在呼吸機(jī)下）,乳類的選擇：母乳,營(yíng)

4、養(yǎng)母乳乳清蛋白與酪蛋白比例7:3；脂肪及乳糖含量較低；鈉鹽較高；鈣磷比例恰當(dāng)，易于吸收母乳蛋白質(zhì)在質(zhì)上優(yōu)于牛乳，能更好的滿足早產(chǎn)兒對(duì)氨基酸的需求，尤其對(duì)?；撬岷桶腚装彼崮溉橹泻?，可增強(qiáng)腸的脂肪分解作用，促進(jìn)脂肪吸收,乳類的選擇：母乳,免疫母乳中的核苷酸能有利的改變腸道菌群母乳中的活細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、多核白細(xì)胞、T/B淋巴細(xì)胞）及母乳中的抗微生物因子（乳鐵蛋白、溶菌酶、sIgA、干擾素和低聚糖）有助于早產(chǎn)兒防御感染，減少NEC

5、的發(fā)生：腸道乳房通路母乳中的谷氨酰胺、?；撬?、肌醇也起一定的保護(hù)作用母乳中的乙酰基水解酶、多不飽和脂肪酸可降低NEC的發(fā)生率,乳類的選擇：母乳,胃腸道母乳中含許多核苷酸、激素和生長(zhǎng)因子對(duì)胃腸道的發(fā)育和成熟起一定作用，促進(jìn)胃排空，增加排便次數(shù)增加腸道乳糖酶的活性，降低腸道的通透性,乳類的選擇：母乳,神經(jīng)發(fā)育可以影響早產(chǎn)兒在兒童期及青春期的認(rèn)知發(fā)育， IQ分，有量效關(guān)系降低ROP的發(fā)生率心理促進(jìn)母子感情，增強(qiáng)母性和母親的信

6、心遠(yuǎn)期健康 代謝 “程序化”：母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，將來(lái)發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心腦血管?。┑膸茁试降?乳類的選擇,,,,乳類的選擇,母乳的局限性早期含高濃度營(yíng)養(yǎng)素的早產(chǎn)乳可滿足早產(chǎn)兒的需要，但是對(duì)兩周后快速生長(zhǎng)的早產(chǎn)兒純?cè)绠a(chǎn)成熟乳喂養(yǎng)將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素缺乏CMV陽(yáng)性的母親可通過(guò)乳汁將病毒傳遞給新生兒母親可能因各種原因泌乳不足母親患HIV、活動(dòng)性TB、應(yīng)用放化療時(shí)禁忌哺乳,在室溫下，初乳保存24小時(shí)、成熟乳保存6小時(shí)

7、不會(huì)發(fā)生顯著的細(xì)菌生長(zhǎng)新鮮乳汁可立即喂哺，或~4℃冷藏48小時(shí)熱處理破壞白細(xì)胞、乳鐵蛋白等抗微生物因子，短期低溫（56℃,15分鐘）或瞬時(shí)高溫（72 ℃ ，5~15秒）可減輕此作用微波可破壞人乳中的大部分抗微生物因子母乳可降低早產(chǎn)兒發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)巴氏消毒的母乳則不具有此作用母親一天至少需要擠奶4次、累積擠奶時(shí)間＞100分，可保持充分的泌乳－20 ℃條件下凍存乳汁能降低CMV陽(yáng)性的母親經(jīng)乳汁將病毒傳給嬰兒,母乳喂養(yǎng)中應(yīng)注

8、意的問(wèn)題,,母乳強(qiáng)化劑,目的：補(bǔ)充純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重 兒攝入營(yíng)養(yǎng)素的不足來(lái)源：母乳和牛乳成分：蛋白質(zhì)（乳清蛋白）、糖（多聚糖 或麥芽糖糊精）、礦物質(zhì)、維生 素，部分強(qiáng)化乳中含脂肪及乳糖添加時(shí)間：耐受100ml/kg.d 的母乳喂養(yǎng)之后,乳類的選擇：早產(chǎn)兒配方奶,適用范圍出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒（提供70kcal/100ml、80kcal/100

9、ml的熱卡）優(yōu)點(diǎn)蛋白含量高，乳清蛋白與酪蛋白比例為60:40或70 :30，供應(yīng)足量的胱氨酸脂肪中中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收。亞油酸含量高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育,優(yōu)點(diǎn)：碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca :P接近2 :1維生素及微量元素的強(qiáng)化,乳類的選擇：早產(chǎn)兒配方奶,缺點(diǎn)：母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)即配方奶的缺點(diǎn),乳類的

10、選擇：早產(chǎn)兒配方奶,乳類的選擇：深度水解蛋白配方奶,適用范圍（提供71kcal/100ml的熱卡）出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒，特別是對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏者有喂養(yǎng)不耐受者慢性腹瀉者目前一項(xiàng)隨訪研究提示：長(zhǎng)期深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒6歲時(shí)其生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)兒差異無(wú)顯著意義,吸吮對(duì)吞咽的影響,吞咽對(duì)呼吸的影響,呼吸對(duì)吸吮的影響,,,,喂養(yǎng)方式,喂養(yǎng)方式,取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度,,直接哺

11、乳,胎齡32-36+ 周、呼吸頻率＜60次/分、病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒 (Mizuno 2003)胎齡>37， 呼吸、吸吮、吞咽協(xié)調(diào)(Bulock et al 1990),管 飼,胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，或因疾病、治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者間歇管飼時(shí)奶應(yīng)靠重力滴入而不是注射器推入，每次喂奶前應(yīng)檢查胃排空持續(xù)輸注多用于嚴(yán)重胃食管返流患者或超低出生體 重兒,喂養(yǎng)注意事項(xiàng),,加奶速度：≤20ml/kg·day

12、 全天完成奶量＜1/2預(yù)計(jì)奶量，第二天不加奶最大奶量：母乳:≤190ml/kg·day， 早產(chǎn)兒配方奶:≤170ml/kg·day,喂養(yǎng)注意事項(xiàng),喂養(yǎng)中密切注意患兒的精神、膚色、TcSPO2、嘔吐、腹脹、胃殘留、大便等減量喂養(yǎng)：胃殘留＜前次喂養(yǎng)的1/3暫停喂養(yǎng)：胃殘留＞前次喂養(yǎng)的1/3禁食：24h內(nèi)嘔吐＞3次嘔吐物或胃潴留物中含膽汁腹脹明顯，腹圍增加＞2cm腹肌緊張、腹壁紅腫大

13、便潛血（+）或便血，排除肛裂腹部x異常,微量喂養(yǎng),奶量＜5~20ml/kg.d，持續(xù)數(shù)天至兩周，適用于 早產(chǎn)兒，尤其極、超低出生體重兒，最初病情不穩(wěn)定時(shí)有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道酶的分泌及活性促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟提高胃腸激素的水平促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膽紅素的排泄，較少膽紅素腸-肝循環(huán),非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟：促進(jìn)吸吮反射、加速胃排空和胎糞的排

14、除，縮短管飼喂養(yǎng)至經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間促進(jìn)胃腸激素的分泌：胃動(dòng)素、胃泌素等，促進(jìn)胃酸分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為：可較少激惹、減少能量消耗，促進(jìn)臨床癥狀的改善,經(jīng)幽門喂養(yǎng),,患有嚴(yán)重胃食管返流或胃排空極差的患 兒 也可常規(guī)在超低出生體重兒中應(yīng)用 需采用持續(xù)滴注法,出院后的喂養(yǎng),,絕大多數(shù)的VLBWI、ELBWI出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育低于正常水平生長(zhǎng)障礙：校正胎齡36周時(shí)，99% ELBWI、 97% VLBWI 的體重低于同胎齡

15、兒平均出生體重第十百分位，神經(jīng)精神發(fā)育受限礦物質(zhì)含量低,出院后的喂養(yǎng)：母乳,??? 純母乳喂養(yǎng)：以未經(jīng)強(qiáng)化的母乳經(jīng)常出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢及 營(yíng) 養(yǎng)素的缺乏如低鈉血癥、低蛋白血癥、 、骨質(zhì)軟化癥 、鋅缺乏等??? 繼續(xù)使用強(qiáng)化的母乳：當(dāng)嬰兒校正胎齡至36周時(shí)，母乳強(qiáng)化劑中營(yíng)養(yǎng)素的濃度又過(guò)高??? 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充強(qiáng)化的早產(chǎn)兒配方奶（1～2次/天）目前沒有最好的答案,出院后的喂養(yǎng)：出院后配方乳,,,,,營(yíng)養(yǎng)成分和能量通常介于

16、早產(chǎn)兒與 足月兒配方奶之間，蛋白質(zhì) 2.6g/100kcal，75Kcal/100ml包括促進(jìn)早產(chǎn)兒線性生長(zhǎng)的Ca、P、Zn 額外的維生素及微量元素,體重＜1800g，80kca/100ml強(qiáng)化的母乳或早 產(chǎn)兒配方奶體重＞ 1800g，且所有生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎 齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的 過(guò)渡配方乳當(dāng)校正月齡4~6月，且所有的生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到 相當(dāng)月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)

17、67kcal/100ml 標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳,出院后的喂養(yǎng),出院后的喂養(yǎng),,早產(chǎn)兒喂養(yǎng),滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求促進(jìn)各組織器官的成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏或過(guò)剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠(yuǎn)期預(yù)后,The need for attention to feeding…,G.F.Blacker. University College Hospital, London.“The care and feeding of premature inf