早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理與評(píng)估隨訪基礎(chǔ)版特配迷你圓桌會(huì)使用

1、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理與評(píng)估隨訪——標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的個(gè)體化策略,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,我國(guó)是早產(chǎn)兒大國(guó)之一,Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO. 9 剛果民主共和國(guó) 341

2、400,,NO. 6 美國(guó)517400,NO. 8 菲律賓 348900,,NO. 1 印度3519100,NO. 2 中國(guó)1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉國(guó) 424100,NO. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亞 675700,NO. 3尼日利亞 773600,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報(bào)告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個(gè)國(guó)家,中國(guó)早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)—營(yíng)養(yǎng)管理,早產(chǎn)兒供需矛盾突出

3、早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，消化吸收功能弱宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足出生后并發(fā)癥多，代謝消耗快速生長(zhǎng)需要更多的能量和營(yíng)養(yǎng)素,中國(guó)早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率較高,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生

4、兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.,12,EUGR: - 影響生長(zhǎng)發(fā)育 - 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的,中國(guó)EUGR率高于美國(guó),營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重增長(zhǎng)緩慢增加神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的機(jī)率,9.Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the Neonata

5、l Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmental and Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006;117:1253-61.,超低出生體重兒住院期間的生長(zhǎng) ：12.0 vs. 21.2 g/kg/天,早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)攝入不足和過(guò)多危害近期及遠(yuǎn)期健康,王丹華.中國(guó)當(dāng)代兒科雜

6、志. 2014;16(7):664-669ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-60,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,,生長(zhǎng)遲緩,,神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙,營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多,遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,,遠(yuǎn)期代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)高,目前早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理中存在的問(wèn)題,當(dāng)早期早產(chǎn)兒需要的時(shí)候，我們給予他們的太少！當(dāng)后期他們的需求減少的時(shí)候，我們

7、給予的太多！,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略 早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,國(guó)際權(quán)威指南對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的建議,超低和極低出生體重兒腸內(nèi)喂養(yǎng)的合理策略,權(quán)威指南推薦早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng),ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.早產(chǎn)

8、兒管理指南.中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),蛋白含量高，合理的蛋白組成含有低聚糖：促進(jìn)腸道健康

9、菌群定植抗感染和免疫調(diào)節(jié)： 巨噬細(xì)胞 、乳鐵蛋白、溶菌酶和分泌性 IgA等富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),近期益處促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率遠(yuǎn)期益處促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的,母乳不能完全滿足早產(chǎn)兒特殊營(yíng)養(yǎng)需求,指南推薦早產(chǎn)兒使用母乳營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑強(qiáng)化母乳,ESPGHA

10、N Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guideline

11、s for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,強(qiáng)化母乳更適合早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求,母乳+強(qiáng)化劑與未強(qiáng)化早產(chǎn)母乳的主要成分（單位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery’ Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,,使用母乳強(qiáng)化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng),Kuschel CA, Harding JE.

12、 Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8項(xiàng)臨床研究結(jié)果的薈萃分析結(jié)果證實(shí)：母乳強(qiáng)化劑使用組較不使用強(qiáng)化劑的對(duì)照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng),強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率,母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組.中華兒科雜志.2012;50(

13、5):336-342,感染發(fā)生率 (%),,降低50%,P=0.021,來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院125名胎齡≤34周，出生體重≤1800g的早產(chǎn)兒納入研究,母乳強(qiáng)化劑的使用,添加時(shí)間：奶量50～100ml/kg.d增加速率：逐日增加注意事項(xiàng) －觀察喂養(yǎng)耐受性 －現(xiàn)配現(xiàn)用,早產(chǎn)兒配方乳,ESPGHAN Committee on Nutrition. J

14、 Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low Birt

15、hWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,早產(chǎn)兒配方乳,能量密度: 標(biāo)準(zhǔn) 80 kcal/dl (部分可達(dá)90 kcal/dl 或100 kcal/dl)蛋白: 3.0或3.3 g/100 kcal脂肪: 40%* MCT; DHA, ARA碳水化合物: 40% 乳糖, 60% 葡萄糖聚合物礦物質(zhì): Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal鐵: 1.4

16、mg/dL,ESPGAN.JPGN 2010;50: 85–91,腸外營(yíng)養(yǎng),定義：當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式,腸外營(yíng)養(yǎng),薈萃分析顯示早產(chǎn)兒中早期積極的腸外營(yíng)養(yǎng)減少體重丟失縮短恢復(fù)出生體重時(shí)間改善CGA 36周時(shí)的預(yù)后不增加患病率和死亡率,Moyses HE,et al. Am J Clin Nutr

17、 2013:97:816-26,腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑,適用于短期(<2周)應(yīng)用液體滲透壓<900mOsm／L,中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787,周圍靜脈,包括：外周靜脈導(dǎo)人中心靜脈(PICC)置管、中心靜脈導(dǎo)管 (CVC)、臍靜脈導(dǎo)管適用于液體滲透壓高或使用時(shí)間長(zhǎng)的情況預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈,中心靜脈,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)的組成及每日需要量,中國(guó)新

18、生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787,ELBW和VLBW的 腸外營(yíng)養(yǎng),生后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始輸注氨基酸： 從3 g/kg/d開(kāi)始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加至3.5 ～4.0g/kg/d 生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開(kāi)始，增加到2.5 ～3.0 g/kg/d 葡萄糖輸注速率從4 ～ 8mg/kg/min開(kāi)始，血糖維持正常下每日增加 1 ～ 2 mg/kg

19、/min ,最大11 ～ 14 mg/kg/min 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未達(dá)到全量的90%時(shí)不要停止TPN,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估指標(biāo),定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:了解早產(chǎn)兒生長(zhǎng)情況，利于早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育異常的高危兒利于喂養(yǎng)方案營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略的制定和效果評(píng)估體格發(fā)育指標(biāo)恢復(fù)出生體重時(shí)間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)，體格發(fā)育指標(biāo)在生長(zhǎng)曲線中百分位數(shù)水平及其變化，體重Z評(píng)分變化，等 采用生長(zhǎng)發(fā)育曲線評(píng)估代謝評(píng)估血清BUN，白蛋白，前白蛋

20、白，AKP等,王丹華 .中國(guó)兒童保健雜志 .2011;19 ( 9):780-782J Pediatr 2013;162:S90-100,宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線最常用Fenton曲線,宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線是當(dāng)前早產(chǎn)兒早期生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的最主要方法,張亞欽,等.中國(guó)兒童保健雜志.2013;21(8):820-823http://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart,男孩,女孩,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理

21、策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,早產(chǎn)兒未成熟腸道特點(diǎn),細(xì)胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動(dòng)不足和失調(diào)易罹患NEC缺乏正常菌群,早產(chǎn)兒小腸動(dòng)力紊亂,Berseth CL, J Pediatr,胃十二指腸結(jié)合部,足月兒,早產(chǎn)兒（32周）,胃十二指腸結(jié)合部,近端十二指腸,十二指腸中段,遠(yuǎn)端十二指腸,From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;4

22、2:458-63,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,最主要表現(xiàn)為胃潴留，但在小的早產(chǎn)兒，胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現(xiàn)腹脹和嘔吐也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腹脹VLBW早產(chǎn)兒出生后的第一周內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)膽汁樣潴留,Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13–S20,根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果針對(duì)不同原因?qū)е碌奈桂B(yǎng)不耐受進(jìn)行處理,仔細(xì)臨床評(píng)估評(píng)估,未發(fā)現(xiàn)異常,

23、根據(jù)臨床情況決定是否重新開(kāi)始喂養(yǎng),重新開(kāi)始喂養(yǎng),減少喂養(yǎng)（減少20%）延長(zhǎng)喂養(yǎng)間隔時(shí)間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）,發(fā)現(xiàn)異常,檢查感染的方法：血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)檢查NEC的方法：腹部X線,禁食24小時(shí)從半量重新開(kāi)始喂養(yǎng)臨床密切觀察,需要排除感染和NEC,考慮NEC或感染禁食并進(jìn)行積極治療,X線正常,X線異常,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的處理策略,判斷是否有病理性因素喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)物質(zhì)促胃腸動(dòng)力藥物

24、益生菌,Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13–S20,非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸道功能成熟早期微量喂養(yǎng)有助于建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前的研究未顯示間隙喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)哪種方式更好，但在ELBW早產(chǎn)兒，持續(xù)喂養(yǎng)可能較好,,,母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態(tài)奶,處理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受過(guò)程中的一些細(xì)節(jié)措施,體位: 喂養(yǎng)時(shí)嬰兒頭部抬高≥30度，右側(cè)臥以促進(jìn)胃排空持續(xù)呼氣末正壓通氣(

25、 CPAP )可能導(dǎo)致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經(jīng)幽門(mén)喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管小量喂養(yǎng)并在喂養(yǎng)前1h開(kāi)放胃管將氣體放出過(guò)量喂養(yǎng)( ≥175 mL/ kg-1?d-1 ) 可能導(dǎo)致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養(yǎng)量注意排便通暢,嚴(yán) 超 英,等.實(shí)用兒科臨床雜志.2010;25(14):1117-1120,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng):現(xiàn)狀,大

26、部分早產(chǎn)兒出院時(shí)生長(zhǎng)和骨礦物化欠佳對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求仍高于足月兒出院后4-6個(gè)月的生長(zhǎng)與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)通常被忽視,喂養(yǎng)9個(gè)月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組體重大,P=0.012,喂養(yǎng)9個(gè)月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身長(zhǎng)長(zhǎng),P=0.005,早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強(qiáng)化喂養(yǎng)可獲得良好生長(zhǎng)發(fā)育,Lucas A, et al. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒實(shí)

27、現(xiàn)追趕性生長(zhǎng),非母乳喂養(yǎng),早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)方案,母乳喂養(yǎng)：首選直接母乳喂養(yǎng)，需短期、動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)估，體重增長(zhǎng)緩慢者需母乳部分強(qiáng)化母乳全部擠出，按調(diào)配要求加強(qiáng)化劑部分強(qiáng)化母乳抱授部分，擠出部分全強(qiáng)化,2024/3/11,早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)方案,2024/3/11,配方乳喂養(yǎng)根據(jù)早產(chǎn)兒出生體重、出院時(shí)是否存在EUGR及程度決定選擇普通嬰兒配方奶出院后配方奶(2階段早產(chǎn)兒配方奶),不同配方奶的主要營(yíng)養(yǎng)成分水平,國(guó)外推薦出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)

28、的持續(xù)時(shí)間,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603The American Academy of Pediatrics has recognized the importance of the post discharge period and recommends PDF in the,給予出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)

29、化營(yíng)養(yǎng)配方至校正年齡9個(gè)月,歐洲兒科胃腸病肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),美國(guó)兒科學(xué)會(huì),給予較大/出院后早產(chǎn)兒出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至校正月齡40周，甚至52周,我國(guó)推薦出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間,早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)建議：PDF配方喂養(yǎng)的時(shí)間為早產(chǎn)兒出院后至少至校正年齡3個(gè)月， 有條件時(shí)可至校正年齡1歲同時(shí)還強(qiáng)調(diào)：臨床醫(yī)生可根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中的營(yíng)養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，包括體重、身長(zhǎng)、頭圍的生長(zhǎng)曲線是否正常等進(jìn)行判斷，充分考

30、慮個(gè)體差異后予以調(diào)整和指導(dǎo)因此，早產(chǎn)兒出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間不能以某一個(gè)體重或時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)而定，要根據(jù)早產(chǎn)兒校正年齡體格生長(zhǎng)各項(xiàng)指標(biāo)在同月齡的百分位數(shù)，最好達(dá)到生長(zhǎng)曲線圖的25-50 百分位，而且要看個(gè)體增長(zhǎng)速率是否滿意,朱建幸.中國(guó)新生兒科雜志.2009;24(3):168-169 王丹華.中國(guó)兒童保健雜志.2011;19(9):780-782中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787,早產(chǎn)兒出院后其他營(yíng)養(yǎng)成分的補(bǔ)充

31、維生素和礦物質(zhì),2010年《 ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議》推薦早產(chǎn)兒對(duì)維生素D的攝入量為800–1000IU/d，對(duì)鐵的攝入量為2–3mg·kg?1·d?12013年《國(guó)際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識(shí)》指出：早產(chǎn)兒出院后追趕性生長(zhǎng)階段對(duì)礦物質(zhì)的需求要高于足月兒，如果采用富含礦物質(zhì)的出院后配方奶或強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，無(wú)需額外補(bǔ)充礦物質(zhì)，至于維生素D，暫無(wú)證據(jù)表明早產(chǎn)兒出院后需要大劑量補(bǔ)充維生素D早產(chǎn)兒出院后鐵流失較多，E

32、SPGHN和AAP推薦早產(chǎn)兒出院后1年內(nèi)補(bǔ)充鐵劑，推薦補(bǔ)鐵劑量為2 mg/kg/d,J Pediatr 2013;162:S90-100,,建立早產(chǎn)兒出院后隨訪系統(tǒng),目的：評(píng)估生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育，早期干預(yù)，減輕后遺癥，幫助早產(chǎn)兒獲得良好預(yù)后隨訪時(shí)間：根據(jù)早產(chǎn)兒具體情況個(gè)體化調(diào)整出院后1-2周內(nèi)首次隨診校正年齡6個(gè)月內(nèi)每月一次校正年齡7-12月內(nèi)每2月一次建議隨訪到至少2歲,中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線,2005測(cè)定、2009發(fā)布中國(guó)兒童生