早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)和喂養(yǎng)

1、,,,,,,早產(chǎn)兒出院后 的營養(yǎng)和喂養(yǎng),婦幼保健院 黃麗紅,,,,,早產(chǎn)——一個(gè)真正的全球性問題,早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計(jì)，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%,WHO. 早產(chǎn)實(shí)況報(bào)道 第363號. 2013年11月 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/

2、zh/,3,,,,,,早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂養(yǎng)困難。易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。膽酸分泌少,對脂肪消化吸收差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎；胎便排出延遲，生理性黃疸持續(xù)時(shí)間長，程度重；易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。肝功能不完善:凝血因子不足→顱內(nèi)出血; 蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白血癥、水腫;肝糖元儲備少→低血糖;葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→黃疸持續(xù)時(shí)間長、程度重、

3、 →易發(fā)生核黃疸,,,,,早產(chǎn)／低出生體重兒是需要特殊關(guān)注的群體，合理的營養(yǎng)支持是提高其存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關(guān)系到近期生長和疾病轉(zhuǎn)歸，而且直接影響遠(yuǎn)期預(yù)后，充足均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)／低出生體重兒健康成長的物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來早產(chǎn)兒宮外生長遲緩(EUGR)現(xiàn)象已引起關(guān)注。EUGR是相對于宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)而言的出生后的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位。在我國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率明顯高于國外報(bào)道，說明目前我

4、國對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理并不規(guī)范，造成許多早產(chǎn)兒不能達(dá)到最佳的營養(yǎng)需求。,5,,,,,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理目標(biāo),滿足生長發(fā)育的需求促進(jìn)各組織器官的成熟預(yù)防營養(yǎng)缺乏和過剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,6,,,,,營養(yǎng)管理的重要性,營養(yǎng)攝入不足,生長遲緩,神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙,,,,,,,,,,,,,,,,天數(shù),,出院,體重,,,院內(nèi)生長期,,過渡期,,目標(biāo):達(dá)到宮內(nèi)

5、生長速率,,目標(biāo): 提供能 量，建 立腸道 耐受性,,,,,,,院內(nèi)生長遲緩 會增加出院后的營養(yǎng)需求,,,目標(biāo):幫助追趕性生長,,回歸到出生體重,,出院后營養(yǎng),早產(chǎn)兒營養(yǎng)的不同階段及其營養(yǎng)目標(biāo)持續(xù)提供充足的營養(yǎng)攝入，幫助達(dá)到早產(chǎn)兒各階段不同的生長目標(biāo),,,,,出院后營養(yǎng)和喂養(yǎng),? 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與體格發(fā)育有關(guān)——存在問題：生長遲緩? 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與神經(jīng)精神發(fā)育有關(guān)——存在問題：神經(jīng)精神發(fā)育受限? 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與骨骼礦化有關(guān)——存在

6、問題：骨礦物質(zhì)含量低? 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與營養(yǎng)儲備有關(guān)——存在問題：營養(yǎng)不良性貧血,,,,,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn),在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時(shí)，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時(shí)，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后,10,,,,,營養(yǎng)攝入要保“質(zhì)”?！傲俊?蛋白質(zhì)的重要性近年來大量研究數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒生后早期足量的蛋白質(zhì)供應(yīng)，對其生長追趕、體成分結(jié)構(gòu)、遠(yuǎn)期的體格和智力發(fā)育，都有著非常重要的意義，故

7、美國和歐洲的相關(guān)文獻(xiàn)都推薦增加對早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)供應(yīng)量。蛋白質(zhì)的推薦攝入量方面，足月兒2.0-3.0 g/(kg.d)不變，早產(chǎn)兒提高至3.5-4.5 g/(kg.d)，ELBW的蛋白質(zhì)需求量增至4.0-4.5 g/(kg.d)。蛋白質(zhì)/熱量比在足月兒為1.8-2.7 g/100 kcal，早產(chǎn)兒則為3.2-4.1 g/100 kcal。,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient

8、supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,,,,,出院后強(qiáng)化營養(yǎng),? 完成追趕生長是遠(yuǎn)

9、期精神神經(jīng)發(fā)育的基本保障，出院后仍然需要繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)。? 盡管國際上目前尚未統(tǒng)一早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn) 和強(qiáng)化營養(yǎng)需要的時(shí)間。? 出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其健康成長和追趕生長的需求。,,,,,,出院后強(qiáng)化營養(yǎng),? 營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后? 營養(yǎng)過剩導(dǎo)致遠(yuǎn)期代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加? 適度營養(yǎng)保證早產(chǎn)兒健康成長? 適度營養(yǎng)需要個(gè)體化隨訪、監(jiān)測和指導(dǎo)。? 如果用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可能出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過

10、剩。,,,,,出院后強(qiáng)化營養(yǎng)的對象,? 極（超）低出生體重兒? 有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)? 出生后病情危重、并發(fā)癥多? 出生體重4周? 出院前體重增長不滿意<15g/kg·d,《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會 兒童保健學(xué)組. 早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009; 47: 508-510,,,,,出院后強(qiáng)化營養(yǎng),?完全強(qiáng)化營養(yǎng)——熱卡密度 80kca

11、l/100ml?部分強(qiáng)化營養(yǎng)——熱卡密度 70kcal/100ml,,,,,完全強(qiáng)化營養(yǎng),?母乳喂養(yǎng)：母乳＋全量母乳強(qiáng)化劑?人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒配方奶?混合喂養(yǎng)：母乳＋全量母乳強(qiáng)化劑＋早產(chǎn) 兒配方奶,,,,,部分強(qiáng)化營養(yǎng),? 母乳喂養(yǎng)：母乳＋半量母乳強(qiáng)化劑? 人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院后配方奶或早產(chǎn)兒配方奶和足月兒配方奶各半? 混合喂養(yǎng)：母乳＋半量母乳強(qiáng)化劑＋出院后配方奶 母乳＋早產(chǎn)兒配方奶,,,,,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng),?

12、完全強(qiáng)化營養(yǎng)大多在住院期間完成對部分生長遲緩在出院后可繼續(xù)。? 部分強(qiáng)化營養(yǎng)大多在出院后完成,,,,,,出院后的體格發(fā)育評估,? V/ELBWI追趕并回歸到生理的生長曲線上約需2-3 年時(shí)間。? 第一年追趕生長的期望值為Z評分≥0.67? Z評分公式：Z評分=（實(shí)測值—均值）/標(biāo)準(zhǔn)差。? 采用2000年美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）兒童 生長曲線。? 影響生長的因素：遺傳，IUGR。ELBW出生早期的 并發(fā)癥，1歲以內(nèi)

13、的患病率。? 出院后的營養(yǎng)支持。尤其是出院后第一年的強(qiáng)化 營養(yǎng)對追趕生長非常重要。,,,,,理想的生長標(biāo)準(zhǔn),,,,,Fenton TR. BMC Pediatr. 2003;3:13;Growth charts for preterm infants. Available at: http://depts.washington.edu/growing/Assess/Grgrids.htm. Accessed July 22, 201

14、0;Guo SS, et al. Early Hum Dev. 1997;47:305-325;CDC growth charts. Available at: www.cdc.gov/growthcharts. Accessed July 22, 2010;WHO child growth standards. Available at: http://www.who.int/childgrowth/en/. Accessed

15、December 29, 2010.,現(xiàn)有的常用嬰幼兒生長曲線,,,,,? 出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn) 在1歲以內(nèi)，尤其前半年? 校正6個(gè)月內(nèi)理想的體重增長水平應(yīng)在同月齡標(biāo)準(zhǔn)的第25百分位，或身高別體重≥25百分位? 或生長曲線的百分位達(dá)到出生時(shí)的百分位為宜（IUGR除外）? 頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要，頭 圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后,運(yùn)用生長曲線進(jìn)行評估,,1.高危早產(chǎn)兒：胎齡＜34 周

16、或出生體重＜2000 克，或存在早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢等異常情況的早產(chǎn)兒。2.低危早產(chǎn)兒：低危早產(chǎn)兒：胎齡≥34 周或出生體重≥2000 克、無早期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、生后早期體重增長良好的早產(chǎn)兒。,2024/2/20,23,,,,,母乳為何需要強(qiáng)化?,對于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母

17、乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會刺激破骨細(xì)胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。,王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,24,,,,,指南推薦——強(qiáng)化母乳,ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識2010：“在強(qiáng)化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持方法?！盇AP

18、和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議添加時(shí)間： 早產(chǎn)兒耐受100ml/(kg·d)的母乳喂養(yǎng)后。,25,,,,,指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶——補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足,保留了母乳的許多優(yōu)點(diǎn)使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當(dāng)提高熱量強(qiáng)化了多種維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。

19、但早產(chǎn)兒配方奶缺乏母乳中的許多生長因子、酶和IgA等。,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,26,,,,,為什么出院后仍需強(qiáng)化營養(yǎng)？,大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時(shí)還未達(dá)到預(yù)產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機(jī)會

20、并不多，如果錯(cuò)過早期追趕性生長，之后將難以彌補(bǔ),王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastr

21、oenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,27,,,,,為什么出院后仍需強(qiáng)化營養(yǎng)？,早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險(xiǎn),ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm inf

22、ants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,28,,,,,如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？,給予出院后早產(chǎn)兒強(qiáng)化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個(gè)月,歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學(xué)會,美國兒科學(xué)會,給予較大/出院后早產(chǎn)兒

23、 強(qiáng)化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52周,,,,,出院后營養(yǎng)管理策略宜個(gè)體化,嬰兒生長的影響因素個(gè)體差異很大根據(jù)出院時(shí)不同情況給予不同營養(yǎng)方案： 小于胎齡兒(SGA)母乳喂養(yǎng)：母乳+強(qiáng)化劑母乳不足或非母乳喂養(yǎng)：出院后配方/早產(chǎn)兒配方，至少喂養(yǎng)至校正胎齡40周-52周 適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養(yǎng),王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,追趕性生長

24、胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)、出院前生長狀況,,,,,,出院后強(qiáng)化營養(yǎng)時(shí)間,一般至校正月齡3-6個(gè)月根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在同月齡的百分位數(shù)，最好達(dá)到25百分位，但不超過50百分位，而且要看個(gè)體增長速率是否滿意理想的追趕性生長：體重、身長、頭圍勻稱增長,,,,,? 早產(chǎn)兒生后骨骼大量破壞和重建，加之 骨骼生長，使骨密度不斷下降，有時(shí)稱 其為“生理性骨質(zhì)疏松”。? <1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損， 無論

25、其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦 物質(zhì)沉積不足。? 早產(chǎn)兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。,,早產(chǎn)兒低鈣血癥,,,,,? X片佝僂病改變? 55%出生體重<1000g，24%病理性骨折。? 23%出生體重<1500g? 在母乳強(qiáng)化和早產(chǎn)兒配方奶前? 現(xiàn)在仍有10-20%。,,早產(chǎn)兒代謝性骨病,,Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.Mitchell SM, BMC Pediatr. 2009;9

26、:47,,,,,早產(chǎn)兒鈣磷吸收,?早產(chǎn)兒是鈣磷低攝入和低吸收人群。?正常早產(chǎn)兒吸收率50%，?磷吸收率80-90%，?未強(qiáng)化的母乳，腸外營養(yǎng)，和足月兒配方奶，包括氨基酸酸和大豆為基礎(chǔ)的配方奶，不包含足夠的鈣磷能充分滿足需求早產(chǎn)兒骨礦化。,,,,,早產(chǎn)兒鈣吸收,攝入奶量120kcal/kg.d 所得到的鈣,,,,,早產(chǎn)兒鈣磷吸收,?關(guān)注鈣攝入更多。?未強(qiáng)化的純母乳喂養(yǎng)更多尿鈣排出。?磷缺乏影響鈣吸收。?低磷，高血

27、鈣癥,,,,,早產(chǎn)兒維生素D需要,?早產(chǎn)兒精確的VitD的需要量不清楚。? 歐洲極低出生體重兒維生素D的需要量：? 800-1000 IU/day直到體重達(dá)到3.5kg。?建議3個(gè)月以內(nèi)800IU?3個(gè)月以后400IU.,,,,,早產(chǎn)兒貧血,? 貧血是早產(chǎn)兒在宮外生長發(fā)育過程中最常見的并發(fā)病之一；? 貧血直接影響早產(chǎn)兒的體格發(fā)育及各器官 功能的成熟，? 還可增加患其他各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)? 是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育及遠(yuǎn)期

28、生存質(zhì)量的重要因素。,,,,,早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率,?Aher等報(bào)道50％胎齡小于32周的早產(chǎn)兒會 發(fā)生有癥狀性貧血，多發(fā)生于生后4一10周， 且出生體質(zhì)量越低貧血程度越重；?出生體重1200-1400 g者，Hb可降至80～100 g／L；出生體重<1200 g者，Hb可降至60— 90 g／L。?國內(nèi)報(bào)道不盡相同，大約占住院早產(chǎn)兒的30％-45％,,,,,早產(chǎn)兒貧血病因,?宮內(nèi)儲備不足——宮內(nèi)營養(yǎng)儲備發(fā)生在孕晚期。?各個(gè)器

29、官發(fā)育不成熟，胎兒紅細(xì)胞多，促 紅細(xì)胞生成素少。?出生后喂養(yǎng)及營養(yǎng)攝入受限。?出生后合并癥多，如：感染、醫(yī)源性等加重貧血。?生長迅速，需求增加。,,,,,貧血發(fā)生時(shí)間與病因,?2周內(nèi)出現(xiàn)。多為失血性或溶血性貧血，而失血性貧血與醫(yī)源性失血相關(guān)。?2周～2個(gè)月出現(xiàn)。與早產(chǎn)兒的不成熟度及紅 細(xì)胞壽命縮短、生長迅速等因素相關(guān)，而主要的原因是促紅細(xì)胞生成素(EPO)對低氧 的反應(yīng)低下。?生后2個(gè)月后出現(xiàn)。通常與鐵等營養(yǎng)因素缺 乏有關(guān)。,

30、,,,,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,?以海平面為標(biāo)準(zhǔn)，生后14d內(nèi)新生兒血紅蛋白<145g／L．?14d～3個(gè)月嬰兒血紅蛋白<100 g／ L.?3個(gè)月～<6歲者<110 g／L.?海拔每增加l 000 m，血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)升高約4％.,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血診斷,?貧血為小細(xì)胞低色素性：?紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度100 g／L。,,,,,貧血的臨床表現(xiàn),?部分早產(chǎn)兒雖有貧血，但無癥狀，?早產(chǎn)兒貧血可表現(xiàn)為，活力降

31、低，呼吸、 心率增快，吃奶少、喂養(yǎng)不耐受等，逐漸 出現(xiàn)面色及皮膚蒼白，無肺內(nèi)疾病而呼吸 急促，呼吸暫停，全身倦怠，哭聲低微，?嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。,,,,,早產(chǎn)兒貧血的預(yù)防,生后2周內(nèi)，酌情增加鐵劑，2-4mg/kg.d直至校正胎齡6-12個(gè)月。,,,,,早產(chǎn)兒貧血的預(yù)防,?生后2周內(nèi)，酌情增加鐵劑，2-4mg/kg.d?母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒2-3 mg/kg.d,?添加母乳強(qiáng)化劑的早產(chǎn)兒1-2mg/kg.d?早產(chǎn)兒配

32、方奶或早產(chǎn)兒出院后配方奶應(yīng)視配方奶配方和早產(chǎn)兒貧血情況酌情定。,,AAP建議鐵劑補(bǔ)充至12個(gè)月。ESPGHAN建議6-12個(gè)月,,,,,早產(chǎn)兒輔食添加,? 輔食添加的時(shí)間：個(gè)體化添加可按校正月齡4-6個(gè)月。? 6個(gè)月以下，對食物自主選擇少，添加時(shí)間不宜>7個(gè)月。? 咀嚼和吞咽功能發(fā)育延遲，口腔發(fā)育不協(xié) 調(diào)，添加輔食困難。需要足夠的耐心。? 營養(yǎng)需求高，適應(yīng)過程長。,,,,,早產(chǎn)兒輔食添加,? 早產(chǎn)兒需要從食物中更多的