新生兒酸堿平衡特點(diǎn)與血?dú)獗O(jiān)測2014

1、新生兒酸堿平衡特點(diǎn)與血?dú)獗O(jiān)測,廣州婦女兒童醫(yī)療中心 黃志堅(jiān),新生兒酸堿平衡特點(diǎn),新生兒特別是早產(chǎn)兒多種疾病常伴有酸堿平衡紊亂，加重原發(fā)病情，甚至威脅生命。 所以了解機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制、酸堿平衡的特點(diǎn)，對于早期發(fā)現(xiàn)酸堿平衡紊亂和適當(dāng)治療極為重要。,人體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)（主要是前者）。 在一定范圍內(nèi)，通過體內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)（緩沖系統(tǒng)和肺、腎）的代償調(diào)節(jié)作用，使體液pH經(jīng)常保持在相對恒定的

2、正常范圍內(nèi)，以保證正常代謝和生理功能。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),（一）酸堿平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)，在緩沖系統(tǒng)和肺、腎的代償調(diào)節(jié)作用下，使體液pH保持在正常范圍內(nèi)。 若體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過多，或者酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)能失常，使體液pH發(fā)生變化，導(dǎo)致酸中毒或堿中毒。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),1．體液的緩沖系統(tǒng) 緩沖物質(zhì)是指在溶液中能夠吸收或提供H+的物質(zhì)，當(dāng)向溶液中加酸或堿時(shí)，具有

3、減輕pH變化程度的作用。 體液緩沖系統(tǒng)是由弱酸及其強(qiáng)堿鹽（緩沖對）組成，包括細(xì)胞內(nèi)外液中的碳酸氫鹽（HCO3－）及非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),2．肺的調(diào)節(jié)作用 人體每日產(chǎn)生的大量CO2需從肺排出體外。 當(dāng)體內(nèi)CO2產(chǎn)生增加，PaCO2增高，刺激外周（頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體）及中樞化學(xué)感受器，和動(dòng)脈血[H+]增高（pH 降低）刺激外周化學(xué)感受器，使呼吸增強(qiáng)，CO2排出增多，PaCO2下降；

4、反之，則呼吸減弱，CO2排出減少，PaCO2增高。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),因此，肺臟通過改變通氣量以增減CO2排出量，控制PaCO2和H2CO3的水平，維持正常的[HCO3－]/[H2CO3]比值和血液pH。 新生兒出生時(shí)外周和中樞化學(xué)感受器的功能已經(jīng)發(fā)育成熟。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),3．腎臟的調(diào)節(jié)作用　 HCO3－ 是細(xì)胞外液中對酸性物質(zhì)進(jìn)行緩沖的最重要的緩沖鹽。 腎臟通過調(diào)節(jié)HCO3－的再

5、吸收和重新生成，以維持HCO3－濃度和酸堿平衡。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),新生兒HCO3－再吸收和重新生成方面的發(fā)育：⑴ 泌H+在妊娠晚期，胎兒的凈酸排出能力已經(jīng)成熟（凈酸排出量＝(NH4+＋NaH2PO4) －HCO3－）。足月兒生后一個(gè)月內(nèi)對NH4Cl負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)良好。但早產(chǎn)兒(胎齡29～36周)在出生３周后才達(dá)足月兒水平。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),⑵ 再吸收HCO3－正常成人血漿HCO3－為24～26mmol/L，足月兒為1

6、9～21mmol/L，早產(chǎn)兒為16～18mmol/L。足月兒和早產(chǎn)兒的腎臟排出HCO3－的閾值亦低于成人，可能是新生兒血漿HCO3－偏低和尿偏堿的原因。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),新生兒血漿HCO3－偏低可能是一種生理現(xiàn)象。因?yàn)樘汉蛣偝錾男律鷥旱募?xì)胞外液(ECF)占體重的40％～60％，生后降到小于30％。胎兒和新生兒ECF擴(kuò)張導(dǎo)致近曲小管再吸收HCO3－降低，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管的HCO3－增多，乃出現(xiàn)堿性尿。生后發(fā)生利尿，EC

7、F減少，腎小管再吸收HCO3－即增加，尿液也變得偏酸。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),（二）酸堿平衡紊亂的代償 代酸和代堿由HCO3－及非HCO3－緩沖系統(tǒng)和呼吸代償。呼吸代償于幾分鐘內(nèi)即發(fā)生，12～24小時(shí)達(dá)最大代償。新生兒與成人相似。呼酸和呼堿由非HCO3－緩沖系統(tǒng)和腎臟代償。呼酸和呼堿根據(jù)腎臟代償開始起主要作用的時(shí)間劃分為急性和慢性期。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),急性期主要由非HCO3－緩沖系統(tǒng)進(jìn)行緩沖，10～15 分鐘內(nèi)達(dá)到最大代償

8、，穩(wěn)定約數(shù)小時(shí)。以后腎臟代償變得更強(qiáng)更明顯，進(jìn)入慢性期，呼酸和呼堿分別于3～5天及1～2天達(dá)到最大代償即新的穩(wěn)定狀態(tài)。,新生兒酸堿平衡特點(diǎn),適應(yīng)證 ■通氣的小兒?！鋈吭绠a(chǎn)兒，出生后立刻檢測?！鑫醯男骸！鲩L期通氣撤除呼吸機(jī)時(shí)。,PO2和PCO2監(jiān)測,基礎(chǔ) 氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓( PCO2。)的金標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)脈導(dǎo)管前( preductal)動(dòng)脈血的數(shù)據(jù)。此數(shù)據(jù)只能從右側(cè)橈動(dòng)脈插管采血測得。主動(dòng)脈血的數(shù)據(jù)已可有偏

9、差（如若動(dòng)脈插管插在動(dòng)脈導(dǎo)管后）。,PO2和PCO2監(jiān)測,動(dòng)脈導(dǎo)管前的理想值是：動(dòng)脈氧分壓( PaO2)=(6～)6. 67～9.33kPa=(45～) 50～70mmHg。動(dòng)脈二氧化碳分壓( PaCO2)=5.33～6.67kPa-=40～50mmHg。,PO2和PCO2監(jiān)測,經(jīng)皮測量 采用PO2 -PCO2聯(lián)合電極時(shí)，皮膚表面加熱到43℃ ～44℃ ，使充血后，測經(jīng)皮氧分壓( tcPO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(tcPCO2

10、)。若在同一動(dòng)脈供應(yīng)處測試，則tcPO2和PaO2的數(shù)據(jù)相當(dāng)一致。因此，如若不能排除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，則電極應(yīng)黏 貼在動(dòng)脈導(dǎo)管前的供血區(qū)（右臂或右胸廓）。,PO2和PCO2監(jiān)測,■測量方法： 固定電極和校準(zhǔn)（參見產(chǎn)品用戶手冊）。 在小兒方面：盡可能用右上胸或背部。若無PDA（右向左分流）也可用腹部和大腿(至于tcPCO2在導(dǎo)管前或后并無明顯差別）。每4小時(shí)更換測試點(diǎn)，以免燒傷皮膚。皮膚灌注不良者，更要常換(每2～3h)。

11、測試的監(jiān)控：在機(jī)械通氣的小兒，特別血壓不穩(wěn)定者，每(6) -12～24h用動(dòng)脈血核對一次。,PO2和PCO2監(jiān)測,■兩者相關(guān)不良的情況見于： 微循環(huán)不良（敗血癥、低血壓）。在休克和代 謝性酸毒時(shí)，tcPCO2值不正常地增高。 先天性心臟衰竭時(shí)。 明顯的水腫（特別在胎兒水腫）。 體溫過低。 嚴(yán)重貧血。,PO2和PCO2監(jiān)測,支氣管肺發(fā)育不良和第2月齡后的其他肺部疾病。 用擴(kuò)

12、血管藥(例如妥拉唑林Tolazoline)治療時(shí)。 ■tcPCO2對血壓過低不像tcPO2那樣敏感；但在皮膚溫度43℃測定的數(shù)據(jù)和PaCO2值，卻令人滿意地相關(guān)。,PO2和PCO2監(jiān)測,報(bào)警界限（前提是要與動(dòng)脈值一致）：- tcPO2的下界： ●約為6.67kPa (50mmHg)。 ●在極不成熟早產(chǎn)兒，tcPO2值雖然到6.0kPa (45mmHg) 也是可以接受的。此數(shù)據(jù)對胎兒血紅蛋白講來，說明已有足夠的動(dòng)

13、脈血O2含量（先決條件：血細(xì)胞比容不小于0.45，pH和器官灌注正常）。,PO2和PCO2監(jiān)測,- tcPO2的上界： ●通氣的早產(chǎn)兒約為9.33kPa (70mmHg)。 ●并不需用更高的PO2值。給以更高的氧所換取的是，不必要地提高發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)。 ●>12.0kPa (90mmHg)的tcPO2對通氣的早產(chǎn)兒有發(fā) 生視網(wǎng)膜病的風(fēng)險(xiǎn)，必須絕對避免。特別同時(shí)PCO2>6.0kPa (45mmH

14、g)者更危險(xiǎn)。,PO2和PCO2監(jiān)測,- tcPCO2的下界：●<4.67kPa (35mmHg)的值所換來的是不必要的肺氣 壓傷?！馪CO2值<3.33kPa (25mmHg)應(yīng)當(dāng)絕對避免（特別在動(dòng)脈性低血壓時(shí)，腦血流量減少；堿中毒）。,PO2和PCO2監(jiān)測,- tcPCO2的上界： ●早產(chǎn)兒出生首先數(shù)日，不應(yīng)>7.33kPa (55mmHg)（腦出血和視網(wǎng)膜病風(fēng)險(xiǎn)）。 ●通氣小兒的理想值是：4

15、. 67～6. 0kPa (35～45mmHg)。6.67kPa (50mmHg)巳經(jīng)是上界。,PO2和PCO2監(jiān)測,●例外： 1．長期通氣后，撤離呼吸機(jī)時(shí)( BPD)：PCO2高到8.0kPa (60mmHg)是允許的。更高則不利。 2．有意識地過度換氣（腦水腫）：力爭PCO2達(dá)到4kPa (30mmHg)（關(guān)于這點(diǎn)，現(xiàn)在有爭論）。 3．必須經(jīng)常考慮，以那種“代價(jià)”達(dá)到此值。 在個(gè)別病例

16、，倘使因此可以降低肺的氣壓傷或減少通氣對循環(huán)的影響，則PCO2不妨超越這些界限。,PO2和PCO2監(jiān)測,氧飽和度 ■測量氧飽和度的方法很簡單。但它有系統(tǒng)內(nèi)在的缺點(diǎn)。■實(shí)際措施： 探頭（特別在產(chǎn)房內(nèi)和在出生后首先數(shù)日）先置于右手（導(dǎo)管前值）。以后可根據(jù)需要置于足部，足趾等處。 注意探頭與皮膚接觸良好。,PO2和PCO2監(jiān)測,■優(yōu)點(diǎn)： 操作方便，不必校準(zhǔn)。 非入侵性。 皮膚加溫不高。主要在低血壓、

17、皮膚灌注不良時(shí)（敗血癥），偶見燒傷水泡。 立刻提供相當(dāng)穩(wěn)定的測量數(shù)據(jù)（對產(chǎn)房和運(yùn)送有利）。 對診斷低氧血癥相當(dāng)敏感。,PO2和PCO2監(jiān)測,●缺點(diǎn)： 小兒肢體活動(dòng)時(shí)有人為差錯(cuò)（太多的假警報(bào)）。 環(huán)境光線（光療）可干擾信號（探頭和皮膚必須接觸良 好）。 皮膚灌注不良時(shí)（低血壓），妨礙測量。 正鐵血紅蛋白或一氧化碳中毒時(shí)正常值太高。 相關(guān)不良，不宜用以識別高氧血癥（原因：氧離曲線不成直

18、線）。,PO2和PCO2監(jiān)測,■報(bào)警界線： 下界： ●有視網(wǎng)膜病風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒85%。 ●持續(xù)肺動(dòng)脈高壓90%。 上界： ●95%。 ●有自主呼吸，無其他氧的需要者可高達(dá)100%。,PO2和PCO2監(jiān)測,血?dú)猱惓?即刻分析,A．血?dú)庵心捻?xiàng)指標(biāo)異常？公認(rèn)的動(dòng)脈血?dú)獾恼Ｖ禐閜H值在7.35~7.45PaCO2：在35 ~45 mmHgPaO2在吸入室內(nèi)空氣時(shí)為55～65 mmHg。

19、 請記住血?dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的值是直接測定的，而血?dú)獾钠渌煞郑▔A缺失和碳酸氫鹽等）都是根據(jù)這三項(xiàng)值計(jì)算的。如果測定值中的某一項(xiàng)降低（例如PaCO2因誤差使測 定值偏低），將會(huì)錯(cuò)誤地導(dǎo)致堿缺失相應(yīng)地升高。,B．血?dú)鉁y定與患兒以前的血?dú)獠顒e是很大嗎？這是個(gè)很重要的問題。 如果 患兒前幾次血?dú)舛际谴x性酸中毒，而現(xiàn)在是代謝性堿中毒，最好在治療前重新復(fù)查血?dú)狻２灰獌H根據(jù)這一次異常的血?dú)饧醋魈幚?，尤其是在新生兒的臨

20、床狀況沒有改變時(shí)。,血?dú)猱惓?即刻分析,血?dú)猱惓?即刻分析,C．血?dú)鈽颖臼窃鯓硬杉?？可以通過動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管樣本測定血?dú)?值。動(dòng)脈血樣測得的pH值，PaCO2，和PaO2最可靠。靜脈血樣測得的pH值偏低、PCO2值偏高。毛細(xì)血管樣本可大致評估新生兒的pH值和PaCO2，其測定值介于動(dòng)脈血樣和靜脈血樣的測定值之間。低血壓或休克的新生兒不得使用毛細(xì)血管血樣。,血?dú)猱惓?即刻分析,D.新生兒是否接受了機(jī)械通氣治療？處理氣

21、管插管的新生兒的異常血?dú)馀c呼吸室內(nèi)空氣的新生兒的方法不同。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,A.代謝性酸中毒 pH值<7.30~7.35，PaCO2正常，堿剩余<-5。1.常見原因 a．?dāng)⊙Y。 b．壞死性小腸結(jié)腸炎。 c．低體溫或寒冷應(yīng)激。 d．窒息。 e．腦室周圍一腦室內(nèi)出血。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,f．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉( PDA)。g．休克。h．人為因素引起的酸中毒（注射器中肝素過多）?？諝馕廴狙髩A缺失增

22、加。 i．藥物（例如乙酰唑胺）；例如，苯甲醇和嗎吡啉酮合用可引起代謝性酸中毒。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,2．少見原因 a．腎小管酸中毒。包括重吸收碳酸氫根或分泌氫離子障礙，表現(xiàn)為 三種形式：近曲小管、遠(yuǎn)曲小管或混合性酸中毒。 b．先天性代謝障礙。 c．母親使用水楊酸鹽或母親酸中毒。 d．腎衰竭。 e．先天性乳酸酸中毒。 f．胃腸道丟失，如過多稀大便和短腸綜合征。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,B．代謝性堿中毒 pH

23、值>7.45，堿剩余>5。并不常見，通常是醫(yī)源性的。 1．常見原因 a．?dāng)z入過多的堿（如碳酸氫鈉，枸櫞酸鹽，醋酸鹽或乳酸鹽輸注）。 b．失鉀。 c．長期行鼻飼管抽吸。 d．利尿治療（例如支氣管肺發(fā)育不良的兒）。 2．少見原因 a．幽門狹窄（吐出物為高酸度的胃液）。 b．Bartter綜合征。 c．原發(fā)性醛固酮增多癥。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,C．低PaC

24、O2，高PaO2 1．換氣過度。 2．采血的注射器有氣泡。 3．高通氣治療，如持續(xù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,D．高PaCO2，正?；蚋逷aO2 1．氣管內(nèi)堵塞（如黏液栓）。 2．氣管內(nèi)插管插至右主支氣管內(nèi)或氣管隆凸 處。 3．氣胸。 4．PDA。如果新生兒出現(xiàn)收縮期雜音，心前 區(qū)搏動(dòng)明顯，洪

25、脈和脈壓差增高應(yīng)懷疑是 否存在PDA。 其他臨床表現(xiàn)和癥狀還包括充血性心力衰竭，呼吸機(jī)參數(shù)上調(diào)而血?dú)鈵夯?，以及胸片可能出現(xiàn)心臟增大和肺血管增多。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,5．呼吸機(jī)故障。 6．允許性高碳酸血癥 研究證實(shí)低PCO2與慢性肺疾患的發(fā)展和囊性 腦室周圍白質(zhì)軟化有關(guān)。 研究表明保持PaCO2> 52 mmHg的允許性高碳酸

26、血癥能降低發(fā)生慢性肺疾患的危險(xiǎn)。在推薦這個(gè)方法前還需要更多的研究。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,E．高PaCO2，低PaO2 1．氣胸。 2．氣管插管位置不正確。氣管插管在口咽部 可以引起這種血?dú)饨Y(jié)果。 3．逐漸加重的呼吸衰竭。 4．PDA。 5．輔助呼吸不力。 6．肺不張。 7．肺部疾病（肺內(nèi)分流）。,血?dú)猱惓?鑒別診斷,F．

27、正常PaCO2，低PaO2 1．煩躁不安。 2．氣胸。 3．氣管插管位置不正確。 4．肺不張。 5．肺動(dòng)脈高壓。 6．肺水腫。,血?dú)猱惓?臨床資料,A．體格檢查評估敗血癥的表現(xiàn)（如低血壓或低灌注）。檢查呼吸音是否對稱，呼吸音不對稱提示氣胸。觀察胸壁運(yùn)動(dòng)。對比胸壁和上腹部的呼吸音，有助于判定插管位置是否正確。聽診心臟有無雜音，觸診心臟有 否移位

28、。,血?dú)猱惓?臨床資料,B．實(shí)驗(yàn)室檢查 1．重復(fù)血?dú)鈾z查尤其是結(jié)果與預(yù)期的不符 時(shí)，或者進(jìn)行重要的臨床決定時(shí)，不宜用靜脈或毛細(xì)血管的血樣，需用動(dòng)脈血樣復(fù)測血?dú)庵怠?2．懷疑敗血癥，有必要做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。 3．血清鉀水平。嚴(yán)重的堿中毒可引起低鉀血癥。,血?dú)猱惓?臨床資料,C．放射影像學(xué)和其他檢查 1．肺動(dòng)力學(xué)現(xiàn)在很多呼吸機(jī)可提供潮氣量( TV)通氣。正常的TV是5～6 mlkg

29、。如果TV低，可能表示所給的壓力不足或氣管插管有堵塞。 2．胸腔透照如果懷疑氣胸應(yīng)該做這一檢查。,血?dú)猱惓?臨床資料,3．胸部X線檢查如果實(shí)驗(yàn)室回報(bào)的血?dú)庵诞惓?，除非有明顯的病因，需要進(jìn)行胸部X線檢查。應(yīng)該進(jìn)行后前位片以檢查氣管插管的位置，除外氣漏（如氣胸），檢查心臟大小和肺血管影（增加或減少），并確定新生兒是處于通氣不足還是過度通氣狀態(tài)。 4．腹部X線檢查如果懷疑患兒壞死性小腸結(jié)腸炎伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)作腹

30、部X線檢查。 5．頭顱超聲有助于診斷可能存在的腦室內(nèi)出血。 6．超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)PDA或其他心臟畸形。,血?dú)猱惓?處理方案,A．整體處理核對血?dú)饨Y(jié)果，找到引起問題的原因并對特殊的原因給予相應(yīng)的處理。首先是檢查新生兒。如果新生兒的臨床情況無改變，重復(fù)血?dú)鈾z查以核對報(bào)告。如果臨床情況有變化，異常的報(bào)告可能是準(zhǔn)確的；可重復(fù)血?dú)鉁y定，但需進(jìn)一步評估新生兒。,血?dú)猱惓?處理方案,B．特殊處理 1．代謝性酸中毒

31、 a．一般治療當(dāng)堿剩余小于-5或pH值≤7.25時(shí)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過輸注堿性液治療酸中毒。堿性液可一次性于20~30分鐘內(nèi)注入，或在8~12小時(shí)內(nèi)連續(xù)滴入進(jìn)行糾正。如果酸中毒是輕度 的，通常只需一次性給藥后復(fù)查血?dú)猓蝗绻嶂卸臼侵囟鹊?，?在一次性給藥的同時(shí)開始進(jìn)行連續(xù)滴入。通常使用下述3種藥物 之一。,血?dú)猱惓?處理方案,i．碳酸氫鈉如果新生兒血清鈉和PaCO2不高，可使用碳酸氫鈉。如果一次性給藥，劑量為1~2 m

32、mol/kg，用無菌水1：1稀釋。除非新生兒病情不穩(wěn)定，一般可靜脈注射，在20~30分鐘內(nèi)注入，速度為1ml/min。糾正堿缺失需要的總量為： 碳酸氫鈉(mmol)體重(kg)×0.3可加入靜脈液體，應(yīng)當(dāng)在8~12小時(shí)內(nèi)糾正酸中毒。,血?dú)猱惓?處理方案,II．氨基丁三醇（Tromethamine，THAM） 伴有代謝性酸中毒但血清鈉高（> 150 mmol/L）或PaCO2高(&g

33、t;65 mmHg)的新生兒可應(yīng)用THAM。只能用于尿量多的新生兒:負(fù)荷量：3~5 ml/kg未稀釋溶液注射1小時(shí)，或劑量=體重(kg)×1.1×堿缺失（mmol/L）維持量： 3ml/kg.h（未稀釋溶液）連續(xù)輸注。通過頻繁血?dú)獗O(jiān)測滴定劑量已達(dá)到所需反應(yīng)。,血?dú)猱惓?處理方案,iii．多聚枸櫞酸鹽( Polycitrate)。 此堿性液對接受乙酰唑胺的患兒尤其有效。它含有1 mmol的鈉，1 m

34、mol鉀和2 mmol枸櫞酸根。每1 mmol的枸櫞酸鹽相當(dāng)于1 mmol的碳酸氫鹽。劑量為每天2~3 mmol/kg，分3或4次應(yīng)用。調(diào)整劑量以維持正常的pH值。,血?dú)猱惓?處理方案,b．治療可能的病因 i．?dāng)⊙Y開始敗血癥的檢查并考慮廣譜抗生素治療。 II．壞死性小腸結(jié)腸炎 。 III.低體溫或寒冷應(yīng)激。 IV．腦室周圍一腦室內(nèi)出血需要每周進(jìn)行頭顱超聲檢查和每天測量頭圍。監(jiān)測新生兒顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

35、（驚厥，嘔吐，低血壓）。 V. PDA有臨床癥狀的PDA的新生兒需要治療。治療包括呋塞米，減少液體入量和吲哚美辛治療。,血?dú)猱惓?處理方案,Vi． 腎小管性酸中毒 治療包括碳?xì)溻c療法 vii 先天性代謝障礙 Viii，母親使用水楊酸鹽酸中毒通常不需治療會(huì)好轉(zhuǎn)。 IX． 腎衰竭 X. 先天性乳酸酸中毒需要糾正代謝性酸中毒，和大劑量維生素治療。,血?dú)猱惓?處理方案,2．代謝性堿中毒。代謝性堿中毒的治療取決

36、于病因。 a．堿過多 減量或停用THAM、碳酸氫鈉或多聚枸櫞酸鹽。 b．低血鉀 鉀缺失時(shí)氫離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)而發(fā)生代謝性堿中毒。新生兒的低鉀血癥應(yīng)該被糾正。 c．長期鼻胃管抽吸者應(yīng)通過靜脈補(bǔ)充液體，通常用含20 mmol的氯化鉀1/2張生理鹽水，與抽吸液等量補(bǔ)給。 d．利尿劑有時(shí)可導(dǎo)致輕度堿中毒。通常不需特殊治療。 e．Bartter綜合征應(yīng)用吲哚美辛和補(bǔ)鉀治療。 f．原發(fā)性醛

37、固酮增多癥應(yīng)用地塞米松治療。,血?dú)猱惓?處理方案,3．其他引起血?dú)猱惓５脑?a．氣胸。 b．黏液栓如果新生兒的雙肺呼吸音減低并有三凹征，可能與氣管插管內(nèi)堵塞有關(guān)。應(yīng)進(jìn)行呼吸道沖洗及吸痰，臨床癥狀平穩(wěn)后應(yīng)復(fù)查血?dú)?。如果新生兒極度的呼吸窘迫，應(yīng)該換管。,血?dú)猱惓?處理方案,c．換氣過度 如果血?dú)馓崾緭Q氣過度，應(yīng)該調(diào)整 呼吸機(jī)參數(shù)。氧分壓高，應(yīng)該降低以下參數(shù)：氧濃度，呼吸末正壓( PEEP)，吸氣峰壓(

38、PIP)，或吸氣時(shí)間。 二氧化碳分壓低，應(yīng)該降低以下參數(shù)：頻率， PIP，或呼氣時(shí)間。確定調(diào)節(jié)哪個(gè)參數(shù)取決于新生兒的肺部疾病和此疾病的病因。,血?dú)猱惓?處理方案,,血?dú)猱惓?處理方案,d．易激惹一個(gè)易激惹的新生兒可能有氧的減低，可能需要鎮(zhèn)靜或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。應(yīng)該有人坐在床邊并試用不同的頻率觀察新生兒是否抵抗。如果選擇鎮(zhèn)靜藥，可使用苯巴比妥、地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、芬太尼、水合氯醛或嗎啡。 應(yīng)使用你所在的醫(yī)療機(jī)

39、構(gòu)有使用經(jīng)驗(yàn)的藥物。注意：易激惹可能是低氧血癥的一個(gè)表現(xiàn)，在使用鎮(zhèn)靜藥物前應(yīng)該檢查血?dú)狻Ｈ绻炎C實(shí)有低氧血癥，應(yīng)該設(shè)法提高氧飽和度。,血?dú)猱惓?處理方案,e．與氣管插管位置有關(guān)的問題新生兒的氣管插管在右主支氣管下可能只聽到右側(cè)呼吸音。新生兒氣管插管脫管或堵管時(shí)肺部聽診可有呼吸音減低或消失。需要重新插管。在氣管插管上做特殊標(biāo)記有助于了解插管深度，在調(diào)整插管位置時(shí)可知道是將管拔出還是推進(jìn)。,血?dú)猱惓?處理方案,f·

40、呼吸機(jī)故障 應(yīng)該通知呼吸機(jī)維修部門檢查呼吸機(jī)，如果必要并更換呼吸機(jī)。g．漸增型呼吸衰竭需要調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置。h．輔助呼吸不足 如果新生兒胸部不動(dòng)，PIP不夠高，需要調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置。還應(yīng)檢查潮氣量，如果太低，提示給予的壓力不夠。,血?dú)猱惓?處理方案,i．肺膨脹不全 治療包括拍背和體位性引流，提高PIP或PEEP。對早產(chǎn)兒拍背時(shí)應(yīng)小心。有研究表明拍背與極早早產(chǎn)兒的腦穿通畸形有關(guān)。j．肺水腫需要使用利尿劑和機(jī)