抗菌藥物的合理及關(guān)聯(lián)銷售

1、抗菌藥物合理使用,桑應(yīng)棟,抗菌藥的定義,對細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的物質(zhì)統(tǒng)稱為抗菌藥。,抗菌藥包括,1.抗生素2.人工合成抗菌藥3.中藥抗菌藥物,抗菌藥物：特質(zhì)細(xì)菌,病原體的分類1.細(xì)菌（炎癥多是細(xì)菌感染）2.病毒3.真菌4.寄生蟲5.腫瘤細(xì)胞,,,,,1.青霉素類（阿莫西林）2.頭孢菌素類 (頭孢克洛 頭孢克圬）3.頭霉素類4.氧頭孢烯類5.碳青霉烯類（把關(guān)）6.單環(huán)菌素類 (氨曲南 不用皮試）7.

2、ß內(nèi)酰胺保護(hù)劑,ß內(nèi)酰胺類,1.抗 生素,,,,,,,,,,,,,,,大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素 阿奇霉素 克拉霉素）氨基糖苷類（慶大霉素 外用新霉素）林可霉素類（克林霉素）四環(huán)素類（多西霉素 米諾霉素 抗菌譜最廣）氯霉素（甲砜霉素）磷霉素萬古霉素,,,2.人工合成抗菌藥,,,喹諾酮類,磺胺類,,3.植物抗菌藥,硝唑類,呋喃類,,抗菌藥物分類,1.抗生素,2.人工合成,3.植物抗菌,,,,,（諾氟沙星 左氧氟沙

3、星）,（甲硝唑 替硝唑 奧硝唑）,（黃連素 大蒜素 清熱解毒類 清熱瀉火類 清熱燥濕類 蒲公英 紫花地丁板藍(lán)根）,氯霉素,青霉素G青霉素V甲氧西林（新青I）氨芐西林（氨芐青霉素） 皮疹發(fā)生率太高 28%阿莫西林（羥氨芐青霉素）廣譜抗菌 耐胃酸 可以口服 第一推薦替卡西林（羧噻吩青霉素）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）,優(yōu)點1.毒性低（抑制細(xì)胞壁 人體沒有）孕婦及兒童使用較為安全，不影響肝功能。2.殺菌作用強，療效好,適用于

4、呼吸道、皮膚軟組織、泌尿生殖道感染等。,缺點1.過敏反應(yīng)，包括過敏性皮炎。血清病、皮疹、接觸性皮炎等。嚴(yán)重腎功能損害者慎用。2.耐藥,ß內(nèi)酰胺類-1.青霉素類,氯霉素,常見藥物：第一代：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉(腎毒性太大）第二代：頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢呋辛第三代：頭孢克圬、頭孢曲松、 頭孢噻肟、頭孢哌酮、（先鋒比） 頭孢他啶第四代：頭孢吡肟,頭孢菌素類

5、抗生素具有抗菌譜廣、抗菌作用強、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)點,可用于呼吸道、皮膚軟組織、泌尿生殖系、胃腸道感染和敗血癥等。,有可能發(fā)生青霉素交叉過敏反應(yīng)，有青霉素過敏史者慎用。應(yīng)用第三代、第四代頭孢菌素后因其可將體內(nèi)正常有益細(xì)菌殺死，易發(fā)生菌群失調(diào)、引起二重感染等，應(yīng)引起重視。,頭孢噻肟對腦部炎癥效果好,頭孢曲松是唯一一個長效的抗菌藥 半衰期達(dá)到8小時 一天一次,頭孢哌酮肝膽排泄 膽囊炎 膽結(jié)石優(yōu)先考慮 但需要保鏢保護(hù) +舒發(fā)坦（保

6、護(hù)劑）,頭孢他啶特殊細(xì)菌 綠膿桿菌殺滅率最強 免疫力低下 嚴(yán)重?zé)齻虼竺娣e燒傷容易引起,頭孢克洛本身對胃酸有抵抗對革蘭氏陰性 革蘭氏陽性都有效果,腸道有害菌天然對頭孢耐藥,ß內(nèi)酰胺類-2.頭孢菌素類,氯霉素,常見藥物：頭孢西丁頭孢美唑頭孢替坦相當(dāng)于頭孢 二代和頭孢三代厭氧菌的作用比較好 牙齦炎 牙周炎 鼻竇炎 膽囊炎 闌尾炎 婦科炎癥,ß內(nèi)酰胺類-3.頭霉素類,常見藥物：拉氧頭孢（相當(dāng)于第三代頭孢）氟

7、氧頭孢（相當(dāng)于第四代頭孢）厭氧菌效果好 藥店少見,ß內(nèi)酰胺類-4.氧頭孢烯類,氯霉素,常見藥物：亞胺培南/西斯他?。ㄅR床名：泰能）美羅培南等/貝特美龍僅限于大型三甲醫(yī)院 其他藥無效的時候使用把關(guān)的抗生素 突破關(guān)底的叫超級細(xì)菌,ß內(nèi)酰胺類-5.碳青霉烯類,常見藥物：氨曲南（注射用）不用做皮試的青霉素 但針對的革蘭陰性菌主要用于泌尿生殖道 不建議用于呼吸道替代的氨基糖苷類 慶大霉素,ß內(nèi)酰

8、胺類-7.ß內(nèi)酰胺保護(hù)劑,常見藥物：舒發(fā)坦（頭孢哌酮）他唑巴坦（）克拉維酸 棒酸（阿莫西林）甲氧芐啶（增強磺胺效果最強 和頭孢配合意義不大）,ß內(nèi)酰胺類-6.單環(huán)菌素類,氯霉素,常見藥物：主要有紅霉素、紅霉素羅紅霉素（安全范圍大 老人 兒童 肝腎功能不好的正常使用）阿奇霉素（抑制細(xì)菌強 半衰期比較長 吃3天停4天）克拉霉素（胃潰瘍?nèi)?lián)療法經(jīng)常用）螺旋霉素（口腔感染用）吉他霉素（口腔感染用）交沙

9、霉素麥迪霉素（比較古老）,特別適用于支原體、衣原體和軍團(tuán)菌所引起的感染。對青霉素過敏者可選用此類抗生素。克拉霉素還可用于治療幽門螺旋桿菌感染。,適用于呼吸道、皮膚軟組織感染，支原體肺炎 衣原體沙眼膽道感染效果比較好,主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)（惡心、腹痛、腹瀉等）及肝功能異常。,抑制細(xì)菌蛋白合成抑制細(xì)菌繁殖,常見藥物：慶大霉素（口服多 注射喝 不建議打） 腸炎靈（慶大霉素碳酸鉍 口服不吸收）鏈

10、霉素 （結(jié)核的二線藥物）小諾霉素大觀霉素（曾經(jīng)用于淋病 肌肉注射 傷口不愈合）新霉素 （毒性極大 不能口服只能外用 藥膏 曲敏新乳膏）妥布霉素依替米星（新型）萘替米星（新型）阿米卡星（新型 綠膿桿菌）,抑制蛋白殺菌革蘭氏陰性菌效果好 腸道 泌尿系統(tǒng),傷第8對腦神經(jīng) 耳腎毒性永久性耳聾（不可逆 而且不成正相關(guān)）腎功能衰竭（不可逆 而且不成正相關(guān)）,糖肽類,常見藥物：林可霉素（作用弱 基本不用）克林霉素,對厭氧菌感

11、染效果較好,主要用于厭氧菌所致的各種感染和呼吸道感染等。口腔 婦科 闌尾炎 骨髓炎（金黃色葡萄糖菌）,主要不良反應(yīng)有腹瀉或偽膜性腸炎等。,克林霉素診所使用率高：青霉素和頭孢需要皮試克林霉素不需要皮試（呼吸 五官 婦科 泌尿）偽膜性腸炎克林霉素導(dǎo)致阿奇霉素刺激血管刺激胃腸道不建議厭氧菌可以選擇骨髓炎第一選擇克林霉素,氯霉素,常見藥物：四環(huán)素（淘汰 毒性大 副作用多 四環(huán)素牙 和鈣結(jié)合）土霉素（淘汰 毒性大）金霉素（毒性

12、大只用外用）多西環(huán)素（強力霉素 保留）肝腎影響小 適合 適合老人米諾環(huán)素（美滿霉素 保留）藥效強 適合強壯的人,抗菌譜最廣細(xì)菌 真菌 支原體衣原體 立克次體 鼠疫 寄生蟲,支原體衣原體感染聯(lián)用或者備用立克次體傷寒,缺點是 前傾功能紊亂 天旋地轉(zhuǎn)眩暈,氯霉素,常見藥物：甲砜霉素（毒性大）惡性腸道傳染病 傷寒 霍亂對小孩 灰嬰綜合征（死亡率高）對成人 急性慢性腎功能疾病 致死性再障（不是正相關(guān)）,醫(yī)院腦炎搶救動物用（不合

13、適）眼藥水（與劑量不是正相關(guān) 眼里進(jìn)入血液里有風(fēng)險）,氯霉素,常見藥物：磷霉素磷霉素鈉（注射用）磷霉素鈣抑制細(xì)胞壁,替代用藥（補充品種）青霉素 頭孢過敏 阿奇羅紅效果不好,常見藥物：萬古霉素（藥店不用 超級細(xì)菌用）,其他藥物都不合適的時候限制使用,萬古霉素,呋喃類,常見藥物：主要有第一代 萘啶酸 淘汰第二代 吡哌酸（PPA）第三代 （氟哌酸）第四代 克林沙星 莫西沙星,抑制遺傳物

14、 DNA RNA殺菌劑：革蘭氏陰性菌效果好腸道 泌尿 生殖道 五官 膽道 闌尾 呼吸道不建議用喹諾酮類是一類抗菌譜廣、抗菌作用強的抗菌藥物。,諾氟沙星主要用于腸道感染與尿路感染。依諾沙星和培氟沙星可治療全身感染包括呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、胃腸道和膽道感染、婦科感染等。環(huán)丙沙星是目前應(yīng)用最廣的品種，適用于治療全身各處的感染，安全有效。,缺點：1.18對以下禁用 骨骼發(fā)育成熟 沙星類影響幼年軟骨發(fā)育不良2.影響中樞

15、神經(jīng) 精神病史癲癇病史不能用3.光過敏（洛美沙星最嚴(yán)重（藥品盒子黑色） 盡量避免光照）弗羅沙星 半衰期36個小時,諾氟沙星（明顯耐藥性）氧氟沙星環(huán)丙沙星（體外實驗藥性最強 毒性太大）洛美沙星（半衰期長 光過敏嚴(yán)重）司帕沙星（結(jié)核比較多）弗羅沙星（光過敏 半衰期長）左氧氟沙星（抗菌強度是氧氟沙星的2倍 副作用是一半）,呋喃類,沒有抗菌藥的時候曾經(jīng)做出過貢獻(xiàn)如腦炎現(xiàn)在基本退出歷史舞臺抑制細(xì)菌葉酸的合成過程來抑制細(xì)菌葉

16、酸：胎兒的神經(jīng)發(fā)育常見藥物：瀉立停（顛茄磺芐啶片）,具有抗菌譜較廣、性質(zhì)穩(wěn)定、使用簡便、生產(chǎn)時不耗用糧食等優(yōu)點,磺胺類藥在控制各種細(xì)菌性感染的疾病中，特別是在處理急性泌尿系統(tǒng)感染中仍有其重要價值,缺點：1.影響葉酸合成 血液病的人不能用2.胰腺 肝腎病患者不用3.低血糖反映,呋喃類,常見藥物：甲硝唑（抗滴靈）：致癌 致畸 致突變替硝唑：12歲以下禁止使用奧硝唑：無致癌 致畸 致突變 體重3k

17、g以上可以使用 4歲以上可以使用,厭氧菌感染效果好 滴蟲感染效果好,牙齦炎 牙周炎 鼻竇炎 膽囊炎 闌尾炎 婦科炎癥,缺點：生殖毒性大 致癌 致畸 致突變 甲硝唑：致癌 致畸 致突變替硝唑：12歲以下禁止使用,呋喃類,常見藥物：呋喃妥因（呋喃坦啶）呋喃唑酮（痢特靈）,呋喃唑酮（痢特靈）抗菌譜和呋喃啶相似，對消化道的多種細(xì)菌有抑制作用，也可抑制滴蟲?？诜蛰^少，主要在腸道起作用，主治腸炎、痢疾和傷寒等。對幽門螺旋菌有抑制作用

18、，故可用于治療潰瘍病?？煽诜盟帯Ｗ⒁猓孩俪Ｒ娢改c反應(yīng)；常有遲發(fā)性皮疹、哮喘等反應(yīng)；也可發(fā)生肺浸潤、頭痛、直立性低血壓、低血糖等反應(yīng)。②本品可引起多發(fā)性神經(jīng)炎，每日量超過0.4克或總量超過3克時較易發(fā)生，癥狀可遷延至數(shù)月或一年以上，故應(yīng)密切控制用量。③新生兒或先天缺少血球保護(hù)酶者可致溶血性貧血。,呋喃妥因（呋喃啶）抗菌范圍較廣，對多種革蘭氏陽、陰性細(xì)菌均有抑制作用，但對綠膿桿菌無效。吸收后由尿排泄，常用于治療泌尿系感染。細(xì)菌對本品不易

19、產(chǎn)生耐藥性?？煽诜盟?。注意：①腎功能不全者慎用。②過敏反應(yīng)可致胸悶、氣喘等。③可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為手足麻木及肌萎縮。中毒性精神癥狀則為幻視、幻聽等。④胃腸道反應(yīng)、溶血性貧血及肺部并發(fā)癥也能發(fā)生。,能作用于細(xì)菌的酶系統(tǒng)，干擾細(xì)菌的糖代謝而有抑菌作用,常見藥物：黃連素大蒜素（大蒜切薄片 空氣中暴露15分鐘后 才可以抗菌消炎 ）清熱瀉火 清熱解毒 清熱燥濕藥都具備抗菌抗病毒效果蒲公英 紫花地?。ǘ☆w粒）蒲公英 地丁 板藍(lán)根

20、（蒲地藍(lán)）黃蓮 黃芩 大黃（三黃片）,中醫(yī)去火藥一般有西醫(yī)消炎效果,嗓子上為上呼吸道（耳鼻咽喉）咽炎鼻炎喉炎 扁導(dǎo)體炎革蘭氏陽性菌為主,上呼吸道感染,第1選擇：青霉素類（阿莫西林）考慮過敏史第2選擇 ：頭孢一代 頭孢二代有過敏史的：先用 羅紅霉素 阿奇霉素 再用 沙星類（左氧氟沙星）,下呼吸道感染,第1選擇：頭孢三代（考慮過敏史）第2選擇 ：羅紅霉素 阿奇霉素第3選擇：沙星類（左氧氟

21、沙星）,胃十二指腸潰瘍 HP感染,第1選擇：克拉霉素（必選）+阿莫西林第2選擇：克拉霉素（必選）+奧硝唑（過敏）,抗菌藥注意事項,抗菌藥濫用危害,,G+：大多數(shù)化膿性球菌都屬于G+ ，產(chǎn)生外毒素使人致病 大多常見的革蘭氏陽性菌有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等。 G-：大多數(shù)腸道菌多屬于G- ，產(chǎn)生內(nèi)毒素，使人致病. 常見的革蘭氏陰性菌有：痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日

22、咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等。,第1選擇：18歲以上 沙星 18歲以下 磷霉素 阿莫西林（過敏史情況）第2選擇：磷霉素注意聯(lián)合益生菌 調(diào)節(jié)菌群藥物 輕微酸奶,腸道感染 痢疾腹瀉腸炎癥,走肝膽途徑代謝的 大多數(shù)是走腎臟代謝的,膽道 膽囊炎 膽結(jié)石 膽管炎等（血管少 膽汁多）,第1選擇：阿奇霉素第2選擇：頭孢哌酮伴有厭氧菌 用克林霉素+奧硝唑第三選擇：沙星,闌尾炎合并厭氧菌,沙星+奧

23、硝唑,抗菌藥濫用危害,確定病因1.細(xì)菌 常規(guī)菌：左氧 阿莫西林 厭氧菌：缺氧環(huán)境下異常分解 特殊味道大（白帶有魚腥氣味） 痰有臭味 厭氧菌 鼻竇炎 鼻涕臭的 克林霉素 /奧硝唑2.真菌（有菌絲 白色絲狀物 豆腐渣白帶） 氟康唑 咪康唑 益康唑3.滴蟲 口服奧硝唑+外用甲硝唑+中藥洗

24、液,婦科炎癥,第一選擇：克林霉素（唯一一個首選情況）,骨髓炎,成年人：左氧氟沙星未成年：頭孢三代,泌尿系統(tǒng),皮膚/五官 配合外用 聯(lián)合中藥濕毒清 炎可寧,左氧 羅紅皮膚聯(lián)合中藥濕毒清等五官 炎可寧 縮短療程 減少復(fù)方 治療更徹底,抗菌藥使用原則,抗菌藥濫用危害,同一類不要交叉使用，外用抗菌藥物最容易導(dǎo)致耐藥性新霉素（氨基糖苷類）不能口服 只有外用的土霉素 金霉素有外用眼藥膏紅霉素做外用的多 就不要口服了百多邦 莫匹羅星

25、軟膏 外用抗真菌的 咪康唑 栓劑 膏劑 氧氟沙星和左氧氟沙星 既有口服的也有外用的建議左氧氟沙星口服 不要外用,感冒時候 咳嗽有大量黃痰再用抗生素腮腺炎 病毒感染,抗菌藥使用原則,1.口服與外用分開,2.病毒性感染不用抗生素,3.發(fā)熱原因不明的不用抗生素,4.預(yù)防性抗生素盡量減少（外傷沒有感染 不用抗生素）,5.能用一種 不用多種 可用可不用的不用,抗菌藥濫用危害,正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減