心力衰竭3課件

1、心力衰竭藥物治療與研究進展,一、心力衰竭的流行病學研究,1、美國有４00萬心力衰竭病人2、每年新增40 萬心力衰竭病人3 、近20年因心力衰竭住院病人增加4倍, 醫(yī)療費用顯著增加(美國從1989年104億美元到目前的340億美元)4 、5年存活率約30%--40%, 四級心力衰竭病人1年存活率只有50%,二、 對心力衰竭的認識過程1、40’s-60’s：認為心力衰竭病變局限于心臟。2、60’s-80’s：除心臟病變外，外周血管

2、功能改變增加心臟前后負荷。3、80’s-90’s：神經(jīng)體液改變加重心力衰竭。4、90’s以后：神經(jīng)、體液、免疫和炎癥等多因素參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程。,三、心力衰竭時機體的代償反應1、心臟代償反應： 1）、心率↑ 2）、心臟擴張 3）、心肌肥大2 、心外代償反應：　 1) 、血容量增加 2) 、血液重新分配 3) 、紅細胞增多,4) 、組織細胞利用氧的能力增強

3、3 、神經(jīng)體液代償反應 1) 、交感-腎上腺髓質興奮 2) 、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 3) 、其它,四、心力衰竭的分類1 、左心衰竭和右心衰竭2 、收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭,五、心力衰竭患者選用藥物的原則 1、心力衰竭選藥的條件1)、短期內能緩解主要癥狀的藥物有：利尿劑、地高辛、ACEI、哌唑嗪2)、能長期增加運動量，改善生活質量的藥物有：地高辛、ACEI3)、單一用藥即可達到治療目的：短期

4、內大部分藥物有效。,4)、降低病死率：ACEI、肼苯噠嗪+硝酸酯類可能改善心衰的自然病程，降低病死率。 5)、安全性：哌唑嗪副作用較輕，相對安全，其它藥物安全范圍較狹窄。6)、大部分治療心衰的藥物可以耐受，地高辛、利尿劑和哌唑嗪等耐受性良好。 到目前為止，沒有一種藥物能滿足上述所有條件。,2、治療心衰藥物的作用和臨床評價1)、利尿劑：利尿排鈉，排除體內過多的液體，減輕前負荷，降低左心室充盈壓，減輕肺淤血，對改善

5、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難效果好，但利尿藥作用有限，不能加強心肌收縮力和減輕心臟后負荷，長期單用療效不甚滿意，且可引起電解質、脂質和糖代謝紊亂，引起低血鉀和低血鎂，加重洋地黃中毒，誘發(fā)各類心律失常。,2、地高辛：增加心肌細胞內Ca++，加強心肌收縮力，減慢心率，抑制房室傳導，對中度和重度心衰患者確能增加心博出量和射血分數(shù)并可增加運動耐量。但強心甙對輕度心衰，特別是竇性心律者療效可疑，對極為嚴重的心衰療效也不夠理想，因其強心作用是

6、有限的，安全范圍窄，一般治療量已接近中毒量的60%，住院病人的毒性發(fā)生率一般在15-20%。目前認為對于長期強心甙治療的唯一適應癥是房顫時用它控制心室率。,3)、ACEI：抑制血管緊張素轉化酶（ACE），使血管緊張素II（Ang II）生成↓，緩激肽（BK）↑，擴張血管，減輕心臟前后負荷，對心肌重構具有逆轉作用，為廣泛應用的血管擴張劑，除改善血流動力學變化外，還可拮抗心衰時神經(jīng)體液改變，改善心衰的自然病程。 4)、鈣拮抗劑：由于其負性

7、肌力作用，不,應作為一般的血管擴張藥用于心衰的治療，但對舒張功能不全性心衰有利。 5)、肼苯噠嗪+硝心痛：除減輕心衰癥狀外，可降低病死率。6)、哌唑嗪：阻斷α1-受體，擴張血管，減輕心臟前后負荷，能迅速緩解癥狀，但易發(fā)生耐藥，長期應用不能降低病死率。 心衰治療觀點的演變：改善癥狀→改善生活質量→延長壽命，提高存活率。,3 、各種類型心衰的治療原則 1)收縮功能不全所致的心衰(1)、輕度心衰：①利尿劑—噻嗪類利尿劑（與

8、保鉀利尿劑合用），間歇使用4-5日，停服2-3日，療效明顯，則單獨應用。②地高辛—如患者為心房顫動或用利尿藥后癥狀改善不滿意，可加用地高辛，多用維持量療法（0.125-0.5 mg/d）。ACEI因其可能延緩心衰的病理變化，提高存活率，故主張一開始就用ACEI。,(2) 、中度心衰：開始即用利尿藥+地高辛，利尿藥間歇應用，地高辛采用維持量療法，心率較快者開始可用負荷量（0.5mg即服，然后0.25mg，每6小時1次），一日后即改為0.2

9、5mg/d，療效不滿意可加用血管擴張劑。(3)、重度心衰：開始即采用三聯(lián)療法—利尿劑+地高辛+血管擴張藥①開始可采用髓袢利尿劑加服保鉀利尿藥，療效不佳，可短時靜脈滴注速尿數(shù)日（>或=250mg/d）。,②多數(shù)學者認為地高辛對中重度心衰最好，一般需采用負荷量。③血管擴張劑：采用ACEI應從小劑量開始，如卡托普利6.25mg tid,逐日增量,一般不超過75mg/d,如患者仍感呼吸困難,可加用硝酸酯類,對夜間陣發(fā)性呼吸困難十分嚴重者

10、,可于睡前肌注2-3mg嗎啡,常有顯效,但不應超過2-3次.,2)、舒張功能不全所致的心衰 舒張功能不全引起的心衰約占1/3，此類心衰對即往的標準治療方案反應欠佳，強心甙往往對其有害無益，區(qū)別舒張抑或功能不全所致心衰具有重要意義。對于舒張功能不全所致的心衰的治療建議如下:①尋找和治療基本病因：如實行有效的降壓治療，使用硝酸鹽、 b阻滯劑、鈣結抗劑、PCI、搭橋手術等積極改善,心肌缺血，對主動脈瓣狹窄進行瓣膜置換。在心肌肥

11、厚的患者，應選擇可有效逆轉心肌肥厚的藥物如ACEI、ARB、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑,使用醛固酮拮抗劑安體舒通、ACEI或積極實行血運重建以預防心肌纖維化； ②降低肺靜脈壓：如限制鈉攝入量、使用利尿劑和硝酸鹽減少靜脈回流，但應注意保持足夠的左室充盈壓以避免左室充盈量和心輸出量的明顯下降；,③維持竇性心律和心房收縮：如DHF并發(fā)心房顫動，應盡可能轉復竇性心律；如安裝起搏器應考慮房室順序起搏； ④維持適宜的心室率和心室充盈時間：應盡可能地

12、使靜息狀態(tài)下心率維持在60次/分左右。如心率增快可使用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，如合并反復發(fā)作的室上性心動過速可考慮射頻消融治療；⑤改善左室舒張早期充盈：目前已知鈣離子拮抗劑、環(huán)磷酸腺苷、兒茶酚胺類,藥物和磷酸二酯酶抑制劑四類藥物可明顯增加左室松弛速率和舒張早期充盈，因而被稱為正性松弛劑，但后兩類藥物可導致心律失常和細胞壞死，在SHF患者中已證明可增加死亡率，臨床應用受到限制，而鈣拮抗劑和環(huán)磷酸腺苷則可作為治療DHF的首選藥物；⑥慎用

13、洋地黃：洋地黃可增加細胞內鈣負荷，對左室舒張功能有弊無利，但當DHF合并快速心室率的心房顫動時則可使用；,⑦混合性心力衰竭的治療：在利尿劑治療的基礎上，如為單純DHF患者，具有負性肌力作用的鈣離子拮抗劑應為首選藥物；如為血流動力學穩(wěn)定的混合性心衰患者，ACEI和β受體阻滯劑應為首選藥物；如為血流動力學不穩(wěn)定的混合性心衰患者，環(huán)磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制劑應為首選藥物。,六、心力衰竭治療藥物研究動態(tài)1 、細胞因子與炎癥反應2 、內皮素-