心力衰竭 ppt課件

1、心力衰竭,定義：心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈或/和射血能力引起的一組綜合征。,概述：心衰是心血管疾病主要死亡原因之一，是本世紀(jì)心血管領(lǐng)域攻克的最后戰(zhàn)場之一,發(fā)展速度：慢性心衰、急性心衰發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰性質(zhì)：收縮性心衰、舒張性心衰,分類,基本病因,一、原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害：冠心病心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙?、擴(kuò)張性心肌病心肌代謝障礙：糖尿病心肌病、VB1缺乏,慢性心力衰竭,基本病因,二、心臟負(fù)

2、荷過重：1.后負(fù)荷過重：是指心臟收縮射血的阻力，以心室肌肥厚為主。 如：左室負(fù)荷過重：高血壓、主A瓣狹窄 右室負(fù)荷過重：肺A高壓、肺A瓣狹窄2.前負(fù)荷過重：是指心臟舒張承受的容量，以心室腔擴(kuò)大為主。 如：心臟瓣膜關(guān)閉不全、房或室間隔缺損,誘因,感染：呼吸道感染最常見； 機(jī)制：1.感染時伴發(fā)熱，發(fā)熱可引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，心臟負(fù)荷增加。2.感染可引起心率加快，心肌耗氧量增加，心臟舒張充盈時間縮短，

3、心肌血供減少，加重心肌氧的供需失調(diào)。3.呼吸道感染可直接引起氣管及支氣管收縮和痙攣，影響氣管的通氣和氣體交換，肺血管收縮，加重右心負(fù)荷。,誘 因,心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動；妊娠與分娩血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,臨床表現(xiàn),左心衰竭1.肺循環(huán)淤血2.心排血量降低,癥 狀,1. 呼吸困難 癥狀：勞力性呼吸困難—早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難—典型表現(xiàn)端

4、坐呼吸—反映心衰程度急性肺水腫 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.疲勞、乏力、頭暈、心悸 4.少尿及腎功能損害癥狀,體征,除原有心臟病體征，常有心濁音界擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律；兩肺底可聞濕啰音和/或哮鳴音。,右心衰竭,癥狀：消化道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、上腹疼痛或黃疸。勞力性呼吸困難。體重增加、少尿。,體征,心源性水腫；頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性；肝大、肝功能損害、黃疸和腹水；胸腔積液、心包積液；右心室增

5、大。,全心衰竭,左、右心衰竭的表現(xiàn)同時存在。因右心衰，右心排血量減少，肺淤血的表現(xiàn)減輕。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.X線檢查：左心衰竭時，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動脈段膨出，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。2.心電圖：左室肥厚勞損，右室肥大等表現(xiàn)。,,3.血液學(xué)檢查：血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功等。4.超聲心動圖可測定左室的收縮、舒張功能：左室射血分?jǐn)?shù)（LV

6、EF）等。5.放射性核素與磁共振顯像（MRI)6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)測定,診斷要點(diǎn),原有心臟病的體征，如心臟增大。肺淤血的癥狀和體征。外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征。輔助檢查指標(biāo)，如BNP等。,心功能分級,美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗撇灰鹌７?、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但日?；顒恿砑匆鹕鲜霭Y狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級：心臟病患

7、者體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常活動量即引起上述癥狀。亦稱Ⅱ度或中度心衰。Ⅳ級：心臟病患者體力活動重度受限不能從事任何體力活動。休息時也有心力衰竭癥狀，體力活動后加劇。亦稱Ⅲ度或重度心衰,心衰分期,A期 有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無心臟結(jié)構(gòu)或心衰表現(xiàn)B期 有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰表現(xiàn)C期 目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期 即難治性終未期心力衰竭,評定慢性心衰病人運(yùn)動耐力

8、,6分鐘步行試驗(yàn) 要求病人在平直走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘的步行距離。若6分鐘步行距離＜150米，表明為重度心衰；150－425米為中度心衰；426－550米為輕度心衰 。本試驗(yàn)除用以評價心臟的儲備功能外，常用來評價心衰治療的療效。,治療與護(hù)理,目標(biāo)：1.提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量；2.防止心肌損害進(jìn)一步加重；3.降低死亡率。原則：1.病因治療。2.調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，防止N內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激發(fā)。,治療要點(diǎn),病因治療

9、：1.基本病因的治療：a控制血壓；b改善心肌缺血；c慢性瓣膜病換瓣手術(shù)；d先心病介入或手術(shù)治療。2.消除誘發(fā)因素：a控制感染；b治療心律失常；c糾正貧血、甲亢、電解質(zhì)紊亂。,治療要點(diǎn),一般治療： 1.休息：控制體力和腦力活動 適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動 2.飲食及限制鈉鹽攝入： 注意低鈉血癥,治療要點(diǎn),藥物治療：利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑洋地黃制劑非洋地黃類

10、正性肌力藥物?-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑,藥物治療,1.利尿劑：抑制鈉和水的重吸收，排出體內(nèi)過多水分，減輕或消除水腫，減輕心臟容量負(fù)荷。特點(diǎn)：a改善心衰癥狀最迅速，心衰治療最常用藥；b唯一可充分控制液體潴留并治療心衰；c不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用；d正確使用是成功應(yīng)用其他藥物的關(guān)鍵因素。,,利尿劑----適應(yīng)癥a有液體潴留的所有心衰患者；b既往有液體潴留者；c長期維持；d水腫消失后以最小劑量無限期使用,,利尿劑----種類

11、排鉀利尿劑：呋塞米保鉀利尿劑：安體舒通 氫氯噻嗪,藥物治療,2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 主要作用：延緩心肌重構(gòu)，維護(hù)心肌功能，降低死亡危險度。 常用藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）、氯沙坦（科素亞）、坎地沙坦。,藥物治療,2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 主要作用：延緩心肌重

12、構(gòu)，維護(hù)心肌功能，降低死亡危險度。 常用藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）、氯沙坦（科素亞）、坎地沙坦。,藥物治療,3.洋地黃類藥物： 主要作用：增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量。 機(jī)制：a抑制心肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶，升高細(xì)胞內(nèi)Ca濃度，增加心肌收縮力。b電生理作用：抑制心臟的傳導(dǎo)作用，尤其是竇房結(jié)。c迷走神經(jīng)興奮作用,,4.非洋地黃類正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等

13、。5.β－受體阻滯劑 顯著降低總死亡率、猝死、心力衰竭惡化所致死亡和因心力衰竭住院率。 常用藥物：美托洛爾、卡維地洛等。6.醛固酮受體拮抗劑 小劑量的螺內(nèi)酯具有阻斷醛固酮效應(yīng)，可抑制心血管重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的預(yù)后。7.硝酸異山梨酯： 僅用于ACEI不能耐受者,護(hù)理評估,病史評估：評估心衰的病因、誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況,護(hù)理評估,身體評估：

14、生命體征一般狀態(tài)：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、頸靜脈怒張、體位心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水,護(hù)理評估,輔助檢查：X線檢查超聲心動圖電解質(zhì)血?dú)夥治?護(hù)理診斷,氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)?；顒訜o耐力：與心排血量下降有關(guān)。體液過多：與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。知識缺乏：缺乏用藥知識。焦慮：與病情反復(fù)變化，遷延不愈有關(guān)。潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應(yīng)。,護(hù)理目標(biāo),1.病人主訴舒適感增加

15、，呼吸困難減輕。2.病人能按疾病進(jìn)程進(jìn)行活動3.病人水腫消退、皮膚無破損。4.病人能主動交流，訴說心理感受。5.病人未發(fā)生洋地黃中毒，電解質(zhì)紊亂。6.病人能復(fù)述低鹽飲食、休息原則,護(hù)理措施,氣體交換受損：1.調(diào)整體位。2.休息與活動。3.氧氣吸入 ：持續(xù)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。5.心理支持，安定情緒，減少耗氧。6.呼吸狀況監(jiān)測：頻率、SPO

16、2等。,表現(xiàn),護(hù)理措施,體液過多1.水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.25KG，則考慮體重增加，可加強(qiáng)利尿。2.飲食護(hù)理：限鈉鹽，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/天。4.使用利尿劑的護(hù)理：用藥注意事項，不良反應(yīng)的觀察5.皮膚護(hù)理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。,,鈉鹽的控制： 飲食應(yīng)低鹽飲食（含鈉食品：發(fā)酵面食、腌制品、海產(chǎn)

17、品、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等）（1）一級心功能：每日攝入鈉鹽應(yīng)在5g以下。（2）二級心功能：每日攝入鈉鹽應(yīng)在3g以內(nèi)。（3）三級心功能：每日攝入鈉鹽應(yīng)在2g以內(nèi)。（4）四級心功能：每日攝入鈉鹽應(yīng)在1g以內(nèi)，同時應(yīng)限含鈉的食物、飲料和藥物。,護(hù)理措施,活動無耐力：1.協(xié)助患者日常生活，2.根據(jù)心功能，循序漸進(jìn)的進(jìn)行有氧運(yùn)動，如：行走、體操、游泳等。3.活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。,護(hù)理措

18、施,潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應(yīng)1.利尿劑：電解質(zhì)紊亂2.β－受體阻滯劑：心動過緩、低血壓、心功能惡化。AVB(房室傳導(dǎo)阻滯 )(HR<50次/min 停藥)3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)：咳嗽、低血壓、高血鉀、頭暈等。4.硝酸酯制劑：頭痛、面紅、心動過速、血壓下降5.洋地黃中毒,利尿劑類用藥護(hù)理給藥時間：盡量白天觀察：1.記錄24h出入量； 2.有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）

19、 3.有無高尿酸等； 4.體重是否減輕。,洋地黃毒性反應(yīng),消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯），以室性多見。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,洋地黃中毒預(yù)防,用藥劑量個體化。一次漏服，不得補(bǔ)服。靜脈用藥注意稀釋、緩慢推注。給藥前數(shù)P<60次/min或節(jié)律不規(guī)則暫停 。監(jiān)測地高辛濃度。,洋地黃中毒處理,1.停藥2.補(bǔ)鉀（進(jìn)行監(jiān)測）

20、3.糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復(fù)律（易致室顫）。,健康指導(dǎo),1.指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，減少或避免誘因2.休息、飲食指導(dǎo) 3.藥物使用指導(dǎo)4.心理指導(dǎo)5.定期隨訪，防止復(fù)發(fā),護(hù)理評價,1.病人呼吸困難有所減輕。2. 病人的日常生活所需得到滿足。3.病人水、鈉攝入適量。4.病人焦慮減輕。5.病人未發(fā)生藥物毒副反應(yīng)或及時發(fā)現(xiàn)、糾正藥物中毒。6.病人主動配合治療，自護(hù)能力增強(qiáng),急性左心衰竭,急性左心衰竭,急

21、性心力衰竭,是由于急性心臟病變使心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致組織、器官灌注嚴(yán)重不足和急性淤血的綜合癥。,病因及誘因,急性彌漫性心肌損害急性心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失常,臨床表現(xiàn),癥狀：突感極度呼吸困難，表情恐懼。常被迫端坐呼吸咳嗽、咯粉紅色的泡沫痰煩躁不安、面色蒼白、口唇青紫、大汗淋漓,臨床表現(xiàn),體征血壓先升高后降低，心率、脈搏增快，呼吸急促。聽診雙肺滿布濕啰音和哮鳴音，可聞心尖區(qū)奔馬律。,診 斷,1.突發(fā)極度呼吸困難，

22、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。2.端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音,搶救處理,開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥: 1.嗎啡 ：鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張動脈、靜脈 2.快速利尿劑 ：呋塞米 、托拉塞米 3.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油 4.洋地黃制劑：毛花苷丙 5.氨茶堿：強(qiáng)心、利尿、平喘，降低肺動脈壓體位： 坐位，雙腿下垂，減少回心血量。氧療：高流量面罩給氧，50%的乙醇濕化；持續(xù)正壓通氣 、無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī),搶救處理,觀察藥

23、物不良反應(yīng) 病情監(jiān)心理護(hù)理測 ：呼吸困難程度、肺部濕啰音、意識是否恢復(fù)。做好日常生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理,心衰病常見癥狀/證候施護(hù),（一）喘促1.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。(張口抬肩、稍動則咳喘欲絕，煩躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉紅色泡沫樣痰)。2.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。使用強(qiáng)心藥物后，注意觀察患者有無出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、黃

24、視、綠視及各型心律失常等洋地黃中毒的癥狀。4.穴位按摩風(fēng)門、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。5.喘脫的護(hù)理(1)立即通知醫(yī)師，配合搶救，安慰患者，穩(wěn)定患者恐懼情緒。(2)給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%～30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。(3)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心藥，如嗎啡、洋地黃類藥物等。,（二）胸悶、心悸1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，減少氣血耗損，保證充足的睡眠。2.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧

25、后的效果。3.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、緊張及過度興奮。4.做好患者心理護(hù)理，消除其恐懼感，避免不良的情緒刺激，必要時讓親屬陪伴，給予親情支持。（三）神疲乏力1.臥床休息，限制活動量；減少交談，限制探視，減少氣血耗損。2.加強(qiáng)生活護(hù)理，勤巡視，將常用物品放置患者隨手可及的地方。注意患者安全。如：加設(shè)床擋，外出檢查時有人陪同，防跌倒、墜床等。3.大便秘結(jié)時，可鼓勵多食蜂蜜、水果、粗纖維蔬菜。予腹部按摩

26、中脘、中極、關(guān)元等穴位，促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉藥。,（四）尿少肢腫 1.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，限制攝入量（入量比出量少200～300ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。2.遵醫(yī)囑給予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品，如芹菜、海帶、赤小豆、西瓜等，也可用玉米須煎水代茶飲。3.做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，定時翻身，協(xié)助患者正確變換體位，

27、避免推、拉、扯等動作，預(yù)防壓瘡。可使用減壓墊、氣墊床、翻身枕等預(yù)防壓瘡的輔助工具。溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲。會陰部水腫患者做好會陰清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊帶托起陰囊防止摩擦，減輕水腫。下肢水腫者，可抬高雙下肢，利于血液回流。4.應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果，定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。5.形寒肢冷者注意保溫，可艾葉煎水浴足，溫陽通脈促進(jìn)血液循環(huán)。6.中藥湯劑宜濃煎，少量多次溫服，攻下逐水藥宜白天空腹服

28、用。,三、中醫(yī)特色治療護(hù)理：（一）藥物治療1.內(nèi)服中藥（1）根據(jù)醫(yī)師診療要求，辨證施護(hù)指導(dǎo)中藥湯劑及中成藥服用方法，湯劑宜濃煎，每劑100ml分上下午服用。服藥期間不宜進(jìn)食辛辣刺激之品，以免影響藥效。紅參、西洋參宜另煎，宜上午服用。（2）中成藥適用于慢性穩(wěn)定期患者，宜飯后半小時服用，以減少胃粘膜的刺激，服藥期間根據(jù)治療藥物服用注意事項、禁忌，做好飲食調(diào)整。3）內(nèi)服中藥2.注射給藥（1）根據(jù)醫(yī)囑辨證選擇適宜中藥輸注的靜脈。用

29、藥前詢問患者過敏史。（2）輸液過程加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制液體的入量及輸入速度。（3）執(zhí)行藥物注射給藥（詳見附錄1）。,（二）特色技術(shù) 1.中藥泡洗（中藥浴足）（1）適宜心衰病穩(wěn)定期。（2）方藥遵醫(yī)囑執(zhí)行。如氣虛、血瘀者可選用：紅花、銀花、當(dāng)歸、玄參、澤瀉、生甘草等。陽虛、水停者可選用經(jīng)驗(yàn)方（足療老中醫(yī)袁海波）桂枝、雞血藤、鳳仙草、食鹽、芒硝等。2.耳穴貼壓（耳穴埋豆）（1）遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），隨癥配穴。如：心悸

30、主穴：心、小腸、皮質(zhì)下，配穴：心臟點(diǎn)、交感、胸、肺、肝。水腫主穴：腎、腎俞、輸尿管、膀胱，配穴：交感、腎上腺、神門、三焦、內(nèi)分泌。便秘主穴：大腸、三焦、脾、皮質(zhì)下，配穴：肺、便秘點(diǎn)等。3.灸法（1）遵醫(yī)囑取穴，隨癥配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百會、內(nèi)關(guān)、腎俞、三焦俞、關(guān)元等。,,4.穴位貼敷（1）適宜心衰病穩(wěn)定期。（2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確選定穴位，按藥方將研末好藥物用食醋調(diào)成糊狀，貼敷于選定穴位，每日1次，每次6～8小時。（3）穴位

31、和藥物組方按醫(yī)囑執(zhí)行。5.中醫(yī)特色鍛煉（1）太極拳：每天1次，每次20分鐘?？筛纳撇涣夹睦頎顟B(tài)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，具有保精、養(yǎng)氣和存神的作用。（2）根據(jù)患者個體差異，可按醫(yī)囑進(jìn)行“三伏貼”、“三九貼”療法，減少慢性心力衰竭復(fù)發(fā)率。指導(dǎo)患者在貼敷后注意：①局部避免擠壓。②貼藥后皮膚產(chǎn)生的輕度灼熱感為正?，F(xiàn)象。③無特別治療要求者，可在3～4小時后可將藥物自行除去，切忌貼藥時間過長。④貼藥當(dāng)日禁食生冷寒涼辛辣之物，忌食海鮮、鵝、鴨等