如何正確書寫死亡醫(yī)學(xué)證明

1、如何規(guī)范填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書,臺州市立醫(yī)院 陳美蕓2018-4-26,2024/3/10,1,一、死因監(jiān)測的意義,死亡登記和統(tǒng)計(jì)分析工作是研究人群死亡水平、死亡原因及變化規(guī)律和進(jìn)行人口管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，具有重要的社會經(jīng)濟(jì)意義和科學(xué)價值。國際上都用死亡原因資料來反映一個地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況,2024/3/10,2,《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》的用途,是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，公安

2、部門據(jù)此辦理注銷戶口，作為殯葬火化部門進(jìn)行尸體焚化的依據(jù)。是死因統(tǒng)計(jì)的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計(jì)算一系列的死亡統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，進(jìn)行居民健康狀況的專題研究?？梢宰鳛橐环N法律證據(jù)提交公安、司法部門。目前越來越多地用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群體性、社會性憑證及死亡公證。,2024/3/10,3,二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé),建立健全本單位死因登記報(bào)告管理制度。及時、準(zhǔn)確、完整地填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（推斷）書》及時審核并完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告做好《死亡證》日常管

3、理與原始憑證的保存定期開展自查工作定期組織院內(nèi)培訓(xùn)配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好每年2 次的死亡監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量檢查，提供病歷原件用于死亡和慢性病報(bào)告質(zhì)量評估,2024/3/10,4,三、死因信息登記報(bào)告對象,中國大陸境內(nèi)正常死亡的中國公民、港澳臺居民和外國人，包括未登記戶籍的死亡新生兒,2024/3/10,5,四、填寫要求,1、在我院發(fā)生的死亡（包括來院已死，院前急救過程中死亡），由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)《死亡證》，應(yīng)出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證

4、明(推斷)書》（四聯(lián)單）。,2024/3/10,6,2、家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所等正常死亡者由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師簽發(fā)。3、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門判定死亡性質(zhì)，公安司法部門判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫《死亡證》未經(jīng)救治的非正常死亡證明由公安司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理非正常死亡是指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然

5、災(zāi)難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無名尸）,2024/3/10,7,五、填寫注意事項(xiàng),《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》是具有法律效力的醫(yī)療文書 必須由診治醫(yī)師認(rèn)真如實(shí)填寫，不得缺項(xiàng)和涂改，不得使用鉛筆及紅色筆填寫。死亡主要疾病診斷要準(zhǔn)確，勿填癥狀體征（如呼吸停止、心跳停止）。對死亡原因不明者，應(yīng)填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》死亡調(diào)查記錄。,2024/3/10,8,填寫注意事項(xiàng),第Ⅰ部分按順序

6、填寫直接死因 第Ⅱ部分按程度填寫其他死因 時間間隔應(yīng)盡量填寫 每行只能填寫一種死因 臨死前的表現(xiàn)(衰竭、衰老)不要填寫不明確情況及癥狀體征盡量不要填寫 優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷 盡量報(bào)告疾病的分期及分型等,例：●慢支?肺氣腫?肺心病?死亡Ⅰ(a) 肺心病 5年(b) 肺氣腫10年(c) 慢支 30年Ⅱ糖尿病，高血壓例：●意外被撞?顱骨骨折?顱內(nèi)損傷?死亡Ⅰ(a)顱內(nèi)損傷1小時

7、 (b)顱骨骨折1小時 (c)行走被撞1小時,2024/3/10,9,死因概念,直接死因：是指直接導(dǎo)致死亡的最終的特異性致命性疾病 例：急性心肌梗死間接死因：是指在疾病或損傷導(dǎo)致死亡過程中，與直接死因有因果關(guān)系的疾病或損傷。該原因不直接立即導(dǎo)致死亡，但可以引起一系列更加嚴(yán)重的繼發(fā)或相關(guān)疾病事件，最終不可逆地導(dǎo)致死亡 例：高血壓病

8、間接死因與直接死因之間應(yīng)該有一個發(fā)生先后的時間過程關(guān)系,2024/3/10,10,死亡證的核心內(nèi)容：致死的主要疾病診斷,死亡原因是指“所有直接引起或間接促進(jìn)死亡的那些疾病、病情或損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況” 死亡原因的關(guān)鍵詞 是疾病或傷害事件。這個定義并不包括癥狀和臨死情形，如心力衰竭、周身衰竭等,,,2024/3/10,11,第I部分,例1,2024/3/10,12,,例2,2024/3/10,1

9、3,第II部分,是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，可根據(jù)情況，填寫其他促進(jìn)死亡的疾病或情況，如果沒有則可以不填。如：Ⅰ (a)褥瘡感染引起敗血癥 （b） 偏癱 4年 （c）腦溢血 5年 （d）高血壓 20年 Ⅱ 慢性乙型肝炎、哮喘,2024/3/10,14,,第Ⅱ部分填寫注意事項(xiàng)第II部分是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于

10、填寫促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾病都須報(bào)告。特別是精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等按照重—輕程度在同一行依次填寫,2024/3/10,15,死亡調(diào)查記錄填寫要求,死亡地點(diǎn)：在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者。死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要及癥狀體征。,2024/3/10,16,六、常見死亡原因錯誤填寫（一）,死亡原因填寫錯誤。死亡原因邏輯順序錯

11、誤常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關(guān)系或順序顛倒、混亂直接死因填寫的是臨床表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如多功能臟器衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因,2024/3/10,17,常見死亡原因錯誤填寫（二）,填寫“老衰”（或老死）、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，死亡調(diào)查

12、記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍?zhǔn)褂糜⑽拿Q或縮寫：如“AIDS”、“肺Ca”等,2024/3/10,18,例1 直接死亡原因填寫錯誤，死因鏈填寫不完整,2024/3/10,19,例2 直接死亡原因填寫錯誤,2024/3/10,20,例3 直接死亡原因填寫錯誤,2024/3/10,21,例4 死亡調(diào)查記錄未填寫

13、，直接死亡原因未推斷。,2024/3/10,22,例5 引起a直接死亡原因的b疾病或情況未填寫,2024/3/10,23,例6 常見錯誤填寫,正確填寫舉例：a肺部感染 b肺心病 c肺氣腫 d慢性支氣管炎 死因鏈

14、d→ c → b → a,2024/3/10,24,七、填寫報(bào)告流程,診治醫(yī)師必須在死亡后及時開具證明書。 醫(yī)院蓋章后生效。 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在死亡后7天內(nèi)完成死因編碼及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。第一聯(lián)報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控部蓋章后，交由預(yù)防保健科網(wǎng)報(bào)后按檔案永久保存。,2024/3/10,25,八、補(bǔ)發(fā),死者家屬遺失《死亡證》，可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補(bǔ)發(fā)一次。已辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的，僅補(bǔ)發(fā)第三聯(lián)；未辦理辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的補(bǔ)發(fā)第

15、二至四聯(lián)。補(bǔ)發(fā)《死亡證》時，需在第一聯(lián)及補(bǔ)發(fā)聯(lián)“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章”欄注明“補(bǔ)發(fā)”及補(bǔ)發(fā)時間。,2024/3/10,26,九、相關(guān)管理制度,《死亡證》第一聯(lián)是原始憑證，隨病案或按檔案永久保存，以備查詢。預(yù)防保健科做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理，協(xié)助市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。  醫(yī)務(wù)部協(xié)同預(yù)防保健科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。   嚴(yán)禁偽造、私