內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)性慢性炎癥的全身性疾病?；疾÷饰覈鵀?.32～0.36%, 女:男3:1,病因,1. 遺傳：與HLA—DR4有關(guān)；2. 感染：分支桿菌、支原體、病毒（EB病毒、細小V、巨細胞 V、風(fēng)疹病毒等）；3. 性激素：絕經(jīng)前女性病人多于男性，可能與雌激素有關(guān)。,發(fā)病機制,*細胞免疫與體液免疫均參加致病,發(fā)病機制——T細胞免疫,

2、T細胞在RA的發(fā)病中起了重要作用,T細胞是關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展所必需的。,發(fā)病機制——體液免疫,RA中，大多數(shù)B細胞處于激活狀態(tài)，產(chǎn)生多克隆抗體及RF，使其在骨膜處形成免疫復(fù)合物。B 細胞主要通過產(chǎn)生自身抗體來參與病變部位的免疫反應(yīng)，同時部分B細胞有抗原逞遞作用。,發(fā)病機制——抗原呈遞細胞,主要是巨噬細胞，樹突狀細胞及軟骨細胞、B細胞等?？僧a(chǎn)生多種細胞因子，對骨和軟骨的破壞起了重要作用。在抗原逞遞細胞存在的情況下，極少量的超抗原即

3、可有效地刺激T細胞引起免疫反應(yīng)。CD5+B細胞也有抗原逞遞作用，在抗原濃度較低時的二次免疫反應(yīng)過程中尤為重要。,發(fā)病機制——自身抗體,（1）RF： 激活補體，產(chǎn)生炎癥病理損傷（2）抗膠原抗體：在RA的病理過程中起了促進效應(yīng)。（3）其他自身抗體：抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子抗體(APF)及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)等特異性抗體，對早期RA的診斷有幫助。,發(fā)病機制——細胞因子,IL-1、6、8、10、TNF等。目前認(rèn)為在RA

4、發(fā)病過程中，最關(guān)鍵的細胞因子是IL-1和TNF，兩者有協(xié)同作用。細胞因子的作用極其廣泛、復(fù)雜。,病理表現(xiàn),滑膜炎：急性期表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性,關(guān)節(jié)積液量增加，積液中炎細胞浸潤;慢性期滑膜增厚，形成絨毛樣突起——血管翳，突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。RF結(jié)節(jié)（RF肉芽腫）：最具特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，被大量炎細胞浸潤（淋巴細胞和漿細胞）所形成。

5、血管炎：可發(fā)生在RA患者關(guān)節(jié)外的任何組織，累及中、小動脈和靜脈。,臨床表現(xiàn),,1、一般癥狀,低熱乏力全身不適體重下降,,2、關(guān)節(jié)表現(xiàn)： （1）晨僵（>1小時）：≥95%患者出現(xiàn)。持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，常作為觀察病情活動指標(biāo)之一。 （2）痛與壓痛：常是最早的癥狀，最常出現(xiàn)于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，次足趾、膝、踝、肘、肩等。多呈對稱性、持續(xù)性。 （3）關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。,,2、關(guān)

6、節(jié)表現(xiàn)： （4）關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置而出現(xiàn)畸形。 （5）特殊關(guān)節(jié) 頸椎、肩關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié) （6）關(guān)節(jié)功能障礙：分4級,,3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：（1）RF結(jié)節(jié)：是RA活動的標(biāo)志（2）血管炎：（3）心臟：（4）呼吸系統(tǒng)：（5）腎臟：（6）神經(jīng)系統(tǒng)：（7）血液系統(tǒng)：貧血、血小板升高。（8）消化系統(tǒng)：主

7、要是藥物所致，并有一部分由血管炎引起,實驗室和其他檢查,1、血常規(guī)：Hb↓、Plt↑、WBC↑;2、血沉：炎癥活動指標(biāo) 活動期ESR↑;3、C反應(yīng)蛋白(CRP)：反映炎癥活動和治療效果的可靠指標(biāo);4、免疫功能檢查：免疫球蛋白、血清補體、RF、免疫復(fù)合物5、關(guān)節(jié)滑液檢查6、關(guān)節(jié)X-線檢查：重要。分期——四期7、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢8、抗角蛋白抗體譜,診斷——ACR(1987年標(biāo)準(zhǔn)),1、晨僵持續(xù)至少1小時（每天），持續(xù)時

8、間至少6周；2、有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間至少6周；3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間至少6周；4、對稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)時間至少6周；5、有皮下結(jié)節(jié)；6、血清類風(fēng)濕因子含量增加；7、手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）,鑒別診斷,1、SLE：關(guān)節(jié)炎少有變形，有多系統(tǒng)損傷，有特殊抗體等；2、強直性脊柱炎（AS）：青壯年，非對稱下肢大關(guān)節(jié)多見，95%HLA—B27（+），RF（—）;3、骨性關(guān)節(jié)炎（

9、OA）：50歲老人，負(fù)重關(guān)節(jié)多見，RF（—），ESR↑不明顯;4、風(fēng)濕熱：多見于青少年，四肢大關(guān)節(jié)，游走性，紅、腫、熱、痛、無關(guān)節(jié)畸形; 舞蹈癥及環(huán)形紅斑，抗RF（—）；5、銀屑病關(guān)節(jié)炎 ：特點為累及遠端指關(guān)節(jié)更明顯，并有該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。,治療原則,1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保護受累關(guān)節(jié)的功能；3、促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。 早期診斷和早期治

10、療非常關(guān)鍵！,藥物治療,1、非甾類抗炎藥：布洛芬、萘普生、吲哚美辛。Cox1、Cox2概念副反應(yīng),藥物治療,2、改善病情藥——可以防止和延緩ＲＡ關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物，起效時間慢，停藥后作用的消失亦慢．（1）甲氨喋呤（MTX）：抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用．（2）柳氮磺胺吡啶：作用機制尚不太清楚．對磺胺過敏者禁用．（３）來氟米特（leflunomide)：抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細胞的

11、生長受抑．（４）羥氯喹、氯喹減少淋巴細胞活化．,藥物治療,（５）金制劑：抑制單核－巨噬細胞分泌IL-1．適用于早期或輕型ＲＡ病人（６）青霉胺：改變細胞反應(yīng)性．（７）雷公藤總苷：抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。（８）硫唑嘌呤：抑制細胞的合成和功能。（９）環(huán)孢A：抑制、改變Ｔ細胞的生長和反應(yīng)。（10）腫瘤壞死因子（ＴＮＦ）拮抗劑：ＴＮＦ單抗和ＴＮＦ可溶性受體融合蛋白兩種。,藥物治療,3、腎上腺糖皮質(zhì)激素：能不用盡量不用；能少用不多

12、用；能短用不長用。4、實驗性治療：米諾環(huán)素等藥，療效尚在觀察中。,輔助治療,如血漿置換，只用于難治的重癥患者。,手術(shù)治療,關(guān)節(jié)置換滑膜切除,預(yù)后,少數(shù)(10%)在短期發(fā)作后可自行緩解另有少數(shù)(15%)在極短的１～２年間就出現(xiàn)關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞大多數(shù)則出現(xiàn)發(fā)作和緩解的交替過程并出現(xiàn)程度不等的關(guān)節(jié)畸形和功能受損　早期診斷和早期合理的治療可獲得良好的預(yù)后死亡原因：內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,