保留骨骺的保肢手術(shù)

1、骨骺與移植骨固定方法的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,答 辯 人：張　忠 (課程班)導(dǎo) 　師：王　臻 教 授輔導(dǎo)老師: 郭 征 副教授,隨著骨腫瘤外科技術(shù)及化療技術(shù)的發(fā)展，保留骨骺的保肢術(shù)成為治療兒童青少年惡性骨腫瘤的新方法，它在徹底切除腫瘤、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，能夠更好的改善術(shù)后患肢的功能、避免術(shù)后雙側(cè)肢體不等長 。,前 言,本研究就保留骨骺保肢術(shù)中骨骺與大段移植

2、骨的不同固定方式進(jìn)行體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，尋求更適合生物力學(xué)原理，最穩(wěn)定的骨骺與大段移植骨的固定方法，并進(jìn)行了臨床回顧性研究。,前 言,主要內(nèi)容,文獻(xiàn)回顧 生物力學(xué)研究 臨床回顧性研究 結(jié)論與展望,文 獻(xiàn) 回 顧,第一部分,適 應(yīng) 癥,骨生長未成熟，骺板未閉合。術(shù)前明確骨腫瘤侵犯骨骺的程度。 嚴(yán)格遵循新輔助化療的治療原則。,,文獻(xiàn)回顧,手術(shù)方法,Canadell（1994）首次報告了這種保留骨骺的保肢技

3、術(shù)。Tsuchiya應(yīng)用骨轉(zhuǎn)移、再延長和短縮、再延長方法進(jìn)行關(guān)節(jié)重建。,文獻(xiàn)回顧,手術(shù)方法,Kumta將近關(guān)節(jié)腫瘤分為5型，以此指導(dǎo)術(shù)中切除平面和重建方式。王臻等術(shù)前行MRI和骨掃描檢查，術(shù)中C型臂X光機(jī)透視，確定截骨平面。,文獻(xiàn)回顧,并 發(fā) 癥,保骺術(shù)在改善肢體功能、避免術(shù)后肢體不等長較截肢術(shù)有明顯優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥較截肢術(shù)有明顯增加。Mark發(fā)現(xiàn)60%發(fā)生并發(fā)癥，75%的并發(fā)癥需再次手術(shù)治療。,文獻(xiàn)回顧,預(yù) 后,Manfr

4、ini等發(fā)現(xiàn)保存5mm厚的骨骺患肢即可繼續(xù)生長至骨骼成熟，且固定骨骺的螺釘僅使骨骺略小于健側(cè)，并不嚴(yán)重影響肢體的生長。,文獻(xiàn)回顧,骨骺與移植骨不同固定方法的生物力學(xué)研究,,第二部分,目前該術(shù)式中保留的骨骺與移植骨的固定方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且此方面的生物力學(xué)研究國內(nèi)外未見報道。本研究針對上述問題，采用新鮮豬股骨建立模型進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，尋找最穩(wěn)定的骨骺與大段移植骨的固定方法。,目 的,實(shí)驗(yàn)材料,發(fā)育成熟新鮮豬股骨15根，左右不限，于豬股

5、骨髁骺線處橫形截?cái)?，然后分別采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定、交叉固定和鋼絲環(huán)扎固定。攝X線片確認(rèn)螺釘和鋼絲固定符合要求，固定可靠，制作成股骨--環(huán)氧樹脂復(fù)合體試件。,實(shí)驗(yàn)材料,骺線處截骨,發(fā)育成熟豬股骨,實(shí)驗(yàn)材料,試件制作完成后，塑料袋封裝，置-30℃冰箱保存，試驗(yàn)前室溫下復(fù)溫12h。,,,實(shí)驗(yàn)材料,實(shí)驗(yàn)夾具,,股骨-環(huán)氧樹脂試件,實(shí)驗(yàn)分組,,實(shí)驗(yàn)儀器,MTS858 Mini BionixⅡ生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng),MTS880 Material Te

6、st System生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng),進(jìn)行彎曲、拉伸、扭轉(zhuǎn)、壓縮實(shí)驗(yàn)，記錄截骨部位位移和載荷關(guān)系。各實(shí)驗(yàn)以100N預(yù)載，清除標(biāo)本松馳影響。反復(fù)3個周期，以第3次結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，減少截骨部位粘彈性。,,,,,實(shí)驗(yàn)方法,實(shí)驗(yàn)方法,,彎曲實(shí)驗(yàn)觀察截骨接合部位移5mm時，所需載荷的變化。加載速度0.05mm/sec。,拉伸扭轉(zhuǎn)壓縮實(shí)驗(yàn),,,,實(shí)驗(yàn)方法,觀察截骨接合部拉伸至5mm、扭轉(zhuǎn)至100載荷的變化以及垂直載荷100-1000N時位移變化。,以截

7、骨接合部彎曲、拉伸位移至5mm，扭轉(zhuǎn)位移至60時的載荷力，垂直載荷1000N時截骨接合部位移大小作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，求出均值和平均差，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為p<0.05。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,彎曲位移時的平均載荷力(x±s)（單位：kN）,,,位移,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,彎曲 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,垂直及交叉固定組彎曲剛度無顯著性差異，但兩者明顯大于鋼絲固定組，與之有顯著性差異（p<0.05）。,,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,拉伸位移時

8、的平均載荷力(x±s)（單位：N）,,位移,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,拉伸 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,三組之間有顯著性差異（p<0.01）。交叉固定組位移所需載荷最大，鋼絲固定組最小。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,扭轉(zhuǎn)位移時的平均載荷力(x±s)（單位：N）,,位移,扭轉(zhuǎn) 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,三組間有顯著性差異（p<0.01）。垂直固定組所需載荷最大，鋼絲固定組最小。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,不同垂直載荷下的平均位移(x±

9、;s)（單位：mm）,,載荷,壓縮 實(shí) 驗(yàn) 位 移 直 方 圖,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三者壓縮剛度無顯著性差異（p>0.05）。,結(jié) 論,發(fā)育成熟豬股骨長19-21cm，股骨髁直 徑55-60mm，骺線截骨固定后，是理想的生物力學(xué)試件。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，鋼絲固定在抗扭、抗拉及抗旋轉(zhuǎn)方面穩(wěn)定性最差，螺釘垂直固定組抗扭轉(zhuǎn)力最強(qiáng)，抗拉伸能力弱于交叉固定組。,結(jié) 論,綜上所述，在保留骨骺的保肢術(shù)中，骨骺與大段移

10、植骨的固定，采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定或交叉固定，均能提供兩者之間較好的穩(wěn)定性。,保留骨骺保肢術(shù)的臨床回顧性研究,第三部分,本人對王臻教授近年來進(jìn)行的保留骨骺保肢術(shù)中，骨骺與移植骨應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘垂直或交叉的方法進(jìn)行固定的病例進(jìn)行了臨床回顧性研究，觀察其療效。,目 的,33名兒童青少年惡性骨腫瘤中，股骨下端24例，脛骨上端9例；骨肉瘤23例，尤文氏瘤6例，軟骨肉瘤2例，侵襲性骨母細(xì)胞瘤2例；患者年齡平均12.18歲；術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用改良T1

11、0方案化療。,臨床資料,I型腫瘤邊緣距骺板大于2cm；II型腫瘤與骺板距離小于1cm或相接觸；III型骺板與腫瘤部分接觸，距關(guān)節(jié)端大于2cm；,臨床資料,根據(jù)腫瘤與骨骺的關(guān)系，將腫瘤分為III型,,,,,2cm,I 型腫瘤病例，為此手術(shù)的絕對適應(yīng)證,臨床資料,II 型腫瘤病例，為此手術(shù)的相對適應(yīng)證,,,,1cm,臨床資料,臨床資料,III型腫瘤病例,腫瘤距離關(guān)節(jié)端大于2cm,,,,2cm,本組I型18例，II型13例，III型2例。

12、,手術(shù)方法,截骨平面的確定,術(shù)中C型臂X線機(jī)定位截骨平面,手術(shù)方法,根據(jù)術(shù)中定位完成截骨,手術(shù)方法,異體骨段的處理預(yù)安裝髓內(nèi)固定裝置，酒精、雙氧水、抗菌素生理鹽水反復(fù)沖洗后植入體內(nèi)。,手術(shù)方法,,大段異體骨,,術(shù)中沖洗,手術(shù)方法,骨 重 建采用髁上型內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定移植骨，交鎖釘僅固定近骨骺端，不遮擋骨段的有效活化表面積。保留骨骺與移植骨采用螺釘垂直或交叉固定方法固定。,在骺軟骨做軟骨瓣，安裝螺絲釘后，軟骨瓣復(fù)原位覆蓋釘尾。,手術(shù)方法

13、,螺釘垂直固定,,制作軟骨瓣,,軟骨瓣復(fù)位,螺釘交叉固定,手術(shù)方法,,固定時盡量避開關(guān)節(jié)負(fù)重面,植 骨 于移植骨與自體骨兩個接合部植入自體或異體松質(zhì)骨骨粒。,手術(shù)方法,,植骨,垂直和交叉固定后X光片,手術(shù)方法,病例1,股骨下端II B骨肉瘤II型病變,,截骨線,病例1,,觀察骺板,活檢疤痕,,病例1,,,壞死部位,可見腫瘤切除完全，骨骺得以保留,病例1,術(shù)后5年患肢功能滿意，異體骨愈合良好,關(guān)節(jié)軟骨已修復(fù)，關(guān)節(jié)面平整,病例2

14、,術(shù)后3年因車禍導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂，但骨骺與移植骨愈合好，螺釘已長入骨骺內(nèi)，關(guān)節(jié)面平整。,病例2,,關(guān)節(jié)面平整,腫瘤控制,結(jié) 果,3例失訪，29例資料完整。隨訪12-72個月。3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.34%。復(fù)發(fā)病例均行截肢術(shù)，但均出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移死亡。本組共9例死亡，5年生存率為57.94%。,結(jié) 果,Kaplan-Meier生存分析,并 發(fā) 癥,結(jié) 果,4例發(fā)生5個并發(fā)癥，發(fā)生率17.24%。未發(fā)生因松質(zhì)骨螺釘松動而導(dǎo)致骨骺與移植骨延遲愈

15、合等并發(fā)癥，未發(fā)生皮膚壞死、血腫、感染、異體骨排異反應(yīng)、傷口不愈合等手術(shù)早晚期并發(fā)癥。,肢體功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,結(jié) 果,依據(jù)Ennecking功能評價標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后功能優(yōu)11例，良13例，可3例，差2例；總優(yōu)良率83%。平均骨愈合時間：骨骺端2.5月，骨干端3.8月。所有患者均獲得較好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，肢體平均短縮3.2cm。,結(jié)論與展望,第四部分,根據(jù)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用顯示，在保留骨骺的保肢術(shù)中，骨骺與大段移植骨的固定，采用松質(zhì)骨螺釘

16、垂直固定或交叉固定，能提供兩者之間較好的穩(wěn)定性。,,結(jié) 論,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果是在豬股骨髁骺線截骨、保留骨骺厚度在25mm左右條件下得出，臨床實(shí)際中，因腫瘤侵襲范圍不同而采用不同的截骨平面，這是否會影響到三種固定方法所提供的穩(wěn)定性，尚有待于進(jìn)一步的研究。,展 望,本課題是在導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)、嚴(yán)格要求下完成的，從選題、設(shè)計(jì)到實(shí)施以及資料總結(jié)、論文撰寫每個環(huán)節(jié)都傾注了導(dǎo)師大量心血和智慧，確保本課題達(dá)到“先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性”的科研要求。在導(dǎo)師精

17、心指導(dǎo)和全力幫助下，使我的學(xué)習(xí)任務(wù)得以順利完成，在此表示深深的謝意！三年來導(dǎo)師崇高的敬業(yè)精神、高尚的醫(yī)德、淵博的知識、精湛的技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)、正直謙遜的為人是我一生學(xué)習(xí)的榜樣。,致 謝,輔導(dǎo)老師郭征教授每當(dāng)我在研究陷入困境時，獨(dú)到的見解和指教常令我茅塞頓開，他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)作風(fēng)和誨人不倦的精神將使我終生受益。真誠感謝西安交通大學(xué)機(jī)械結(jié)構(gòu)強(qiáng)度與振動實(shí)驗(yàn)室于良老師對本課題生物力學(xué)試驗(yàn)的積極指導(dǎo)和大力幫助。,致 謝,本課題研究得到骨科研究所