后裝放療和骨與軟組織惡性腫瘤保肢

1、<p>　　后裝放療和骨與軟組織惡性腫瘤保肢</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 后裝 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 后裝放療；骨腫瘤；軟組織腫瘤；腫瘤治療；放射生物學(xué) </p><p><b>　　1 概述 </b></p><p>　　近年來，輔助大劑量化療和放療以保肢術(shù)為主的綜合治療，成為四肢骨與軟

2、組織惡性腫瘤治療的發(fā)展趨勢。大量研究證明，對于軟組織肉瘤結(jié)合局部放療有助于提高腫瘤局部控制率［1~4］。骨與軟組織惡性腫瘤的保肢術(shù)，無論根治性切除或有限性廣泛切除輔助放化療等綜合治療，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期生存率并不顯遜于截肢者。在骨與軟組織腫瘤的外科保肢治療中，始終存在徹底切除腫瘤與盡量保留骨與軟組織的矛盾；為了盡量降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)，要求徹底切除腫瘤(即惡性骨腫瘤切除范圍為腫瘤的實體、包膜、反應(yīng)區(qū)及其周圍2~3 cm部分正常組織，事

3、實上這樣的切除要求有很大困難，特別是臨近肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的腫瘤)，同時腫瘤切除越徹底，骨與軟組織缺損就越大，保肢的難度也就越大。輔助性外照射治療對于亞臨床病灶，能起到減少局部復(fù)發(fā)的效果。然而對于腫瘤大、侵犯重要血管神經(jīng)或由于解剖關(guān)系致使腫瘤無法達(dá)到徹底切除的部位，常規(guī)放射劑量很難達(dá)到治療要求，這就需要提高瘤細(xì)胞殘留處的局部劑量，而不增加正常組織的并發(fā)癥。對于實行邊緣切除懷疑瘤床中有瘤細(xì)胞殘留的部位，如輔以術(shù)后大劑量體外放射治療，必然影響未

4、成年兒童骨骼的生長，以及人工假體的使用壽命，尚且受到周</p><p>　　2 后裝放射治療的歷史及其在骨與軟組織腫瘤應(yīng)用現(xiàn)狀 </p><p>　　近距離放療的歷史可追溯到1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳以后，1905年臨床進行的第一例鐳針插植，30年代Paterson和Perker建立鐳針插植規(guī)則及劑量計算方法，1953年Henschke等首先將放射性金粒植入腫瘤內(nèi)進行治療，并引入后裝(af

5、terloading)放療的概念，即后裝放療是先在病人的治療部位放置不帶放射源的治療容器，包括能與放射源導(dǎo)管連接的空的裝源管或相應(yīng)的輔助器材(又稱施源器)，然后在安全防護條件下或借助遙控裝置，在隔離房操縱放射源通過放射源導(dǎo)管，送至已安放在病人體腔內(nèi)的管道內(nèi)，進行放射治療。 60年代Chssague Pierquin及Dutreix發(fā)展了巴黎系統(tǒng)，各種放射劑量計算的簡單化和近似化使近距離照射劑量的掌握更容易，促進了后裝放射治療的使用。20

6、世紀(jì)70年代后，后裝放療發(fā)展加快，20世紀(jì)80年代的現(xiàn)代技術(shù)，尤其是荷蘭Naclertron公司，生產(chǎn)出現(xiàn)代高劑量近距離遙控后裝放療機，以及80年代末具有更高強度、更微細(xì)體積的微型源192Ir(銥)的出現(xiàn)，用微機控制步進馬達(dá)驅(qū)動高活性放射性192Ir，使后裝放療進入革新的階段，使近距離放療的治療范圍由傳統(tǒng)的婦科腫瘤發(fā)展</p><p>　　3 劑量、照射方式的選擇和血管神經(jīng)的耐受性 </p>&

7、lt;p>　　病例的選擇沒有絕對的適應(yīng)證和禁忌證，但多作為軟組織肉瘤外科手術(shù)后重要的輔助治療手段。照射方式的選擇包括術(shù)中置管高劑量率照射(IOHDR)，后裝低劑量率照射(LDR)，分割高劑量率后裝照射(FHDR)等。后裝放射治療可單用或作為體外放射治療的補充，可以降低外放射治療的劑量。目前后裝放療的放射劑量及照射模式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下是臨床經(jīng)驗性數(shù)據(jù)：2001年American Brachytherapy Society搜集大量臨

8、床文獻后指出［１４］，骨與軟組織肉瘤術(shù)后輔助近距離放療總劑量、照射次數(shù)，以及各種照射方式是否結(jié)合外照射等尚無固定標(biāo)準(zhǔn)，建議劑量為LDR 40~45Gy／4~6 d，劑量率約為0. 45 Gy／h(0. 35～0．60 Gy／h)，術(shù)后3~5 d進行；對于高劑量率分割照射HDR以3~9 Gy／次，1～2次／日，照射總劑量可根據(jù)L-Q模型參照LDR劑量換算；對于IOHDR，10～15 Gy(參考點距離為0. 5 cm時)等同于體

9、外放射40～45 Gy。一般認(rèn)為總劑量大于45 Gy時，并發(fā)癥明顯增多［１４～１５］。國內(nèi)已見報道后裝放療作為重要的輔助治療手段應(yīng)用于四肢骨</p><p>　　4 后裝放療具體應(yīng)用及注意事項 </p><p>　　綜合治療方案的制定，應(yīng)結(jié)合臨床、影像學(xué)、病理學(xué)三方面資料綜合考慮，熟悉不同腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)給出正確分期，手術(shù)小組可根據(jù)術(shù)中所見修改治療方案。術(shù)中臨床靶體積(clinical ta

10、rget volume，CTV)的確定，也應(yīng)綜合影像學(xué)、病理結(jié)果、術(shù)中所見三方面的資料來決定。具體的CTV定義為：懷疑有微病灶殘留的組織區(qū)域，包括影像學(xué)資料顯示及術(shù)中肉眼所見的腫瘤區(qū)域。后裝放療管的放置應(yīng)力爭貫穿整個CTV，大多數(shù)情況下一條放療管即可覆蓋整個靶體積，多條管的放置要求平行間隔1. 0～1. 5 cm，一般要求邊緣管的放置至少超出CTV橫徑1. 0 cm，長徑至少要超出CTV 2. 0 cm長度（見圖1)。

11、</p><p>　　圖l 施源器應(yīng)平行間隔 </p><p>　　放療管在瘤區(qū)應(yīng)適當(dāng)固定，并放置不透X線的小金屬夾標(biāo)記以便術(shù)后確定CTV及放療管的位置。對于多條放療管的放置，Alektiar和Dibiase等［20~21］介紹可通過定位欄實行，特別適用于腹腔、胸腔以及瘤床較開闊、不易固定、容易造成移位的部位。放療管的選擇應(yīng)根據(jù)放射性核素籽粒的大小來確定。放療管可行經(jīng)靶區(qū)后兩端穿出皮膚，

12、要求在靶區(qū)的施源器不能扭曲或成角過大(不宜超過20°)，否則出源受阻或源不到位，直接影響療效。術(shù)畢在放療管中放置特制的塑料芯可以有效防止施源器的扭曲或被壓扁。如果放療管一端穿出皮膚，則要求埋置端為末段封閉的盲端，以保證放療時放射源籽粒在放療管中。治療時機的選擇：傳統(tǒng)放射生物學(xué)認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞在有氧狀態(tài)下易被射線殺滅。</p><p>　　術(shù)后幾日內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞處于相對有氧狀態(tài)，屬于相對敏感期，此時給予近

13、距離放療比切口愈合后給予外放射治療更有效。如果近距離放療作為唯一的輔助放射治療，后裝放療應(yīng)在手術(shù)第5天后，病人度過了手術(shù)及麻醉的危險期立即實行；如果后裝放療作為外放射治療的補充治療。劑量小于20 Gy時，后裝放療可于手術(shù)2～3 d后進行。應(yīng)強調(diào)的是，分割照射的兩次照射時間間隔不應(yīng)少于6 h［14］。有學(xué)者認(rèn)為后裝放療的相對適應(yīng)證為：①病理診斷為高分級及體積較大的肉瘤，手術(shù)難以達(dá)到治療目的；②腫瘤侵犯重要血管、神經(jīng)、骨結(jié)構(gòu)者；③腫瘤細(xì)胞殘

14、留或切緣陽性；④以往手術(shù)后短期復(fù)發(fā)病例。 </p><p><b>　　5 展望 </b></p><p>　　放射生物學(xué)證明，對于大多數(shù)增殖較快的腫瘤(如骨與軟組織肉瘤)類似于人早期反應(yīng)組織，增大每次照射劑量和縮短總的治療時間可望最大限度殺滅腫瘤。這已在頭頸部腫瘤的臨床治療中得到證實。如延長總的治療時間雖能減輕正常組織急性反應(yīng)，但降低了腫瘤的控制率。由于后期反應(yīng)組

15、織具有分割照射敏感性，增大每次照射劑量就會產(chǎn)生嚴(yán)重的后期并發(fā)癥。這就必然要求，增大單次放射劑量，縮短總的治療時間，只能在正常組織的耐受性范圍內(nèi)而不增加并發(fā)癥的發(fā)生。近距離放射治療的并發(fā)癥主要為血管及神經(jīng)病變，有報道術(shù)中高劑量率照射(IORT)劑量為20 Gy時，外周神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為10％~60％［20~21］。但目前對于外周神經(jīng)、血管、脊髓、肌肉等多種正常組織，在后裝放療中的放射生物學(xué)效應(yīng)研究甚少，其耐受性更不明確。并且放療組織的耐受

16、性受照射容積效應(yīng)、劑量率(低劑量率、高劑量率)、照射方式(分割照射、超分割照射、連續(xù)性照射等)等的影響，以及早反應(yīng)組織和晚反應(yīng)組織于不同時間出現(xiàn)效應(yīng)，因此須有合理的實驗設(shè)計檢測外周血管、神經(jīng)等高危組織后裝放療中的耐受性范圍，為臨床提供合理的劑量指導(dǎo)。后裝近距離放射治療應(yīng)用于骨與軟組織腫瘤，在我國尚處于萌</p><p>　　參 考 文 獻 </p><p>　　１．　Pisters

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