二級(jí)護(hù)理查房腹腔鏡剝肌瘤

1、,,1,二級(jí)護(hù)理查房十一病區(qū)莊慧芳,查房主題腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的護(hù)理,,,2,查房目標(biāo)了解子宮肌瘤的疾病相關(guān)知識(shí)；熟悉子宮肌瘤的治療方法掌握子宮肌瘤術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施；運(yùn)用護(hù)理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題；發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量不足及時(shí)予以糾正；結(jié)合病人實(shí)際情況，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，提高護(hù)理工作水平。,,,3,子宮肌瘤,,,4,,,5,子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，也是人體

2、中最常見(jiàn)的腫瘤之一，又稱(chēng)為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱(chēng)為子宮平滑肌瘤較為確切。簡(jiǎn)稱(chēng)子宮肌瘤。,疾病分類(lèi) 根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類(lèi)：1．肌壁間肌瘤 肌瘤位于肌壁內(nèi)，周?chē)鶠榧铀鼑醢l(fā)病時(shí)多為此類(lèi)肌瘤，故最常見(jiàn)，約占60～70%。2．漿膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20%。如

3、突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。 3．粘膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10%-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。,,,6,疾病分類(lèi) 根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類(lèi)：4．子宮頸肌瘤 子宮頸肌瘤較少見(jiàn)，肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。子宮肌瘤

4、常為多發(fā)性，并且以上不同類(lèi)型肌瘤可同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱(chēng)為多發(fā)性子宮肌瘤。,,,7,典型子宮肌瘤圖片,,,8,臨床表現(xiàn)一、癥狀多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤生長(zhǎng)部位、速度、有無(wú)變性及有無(wú)并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系相對(duì)較小。患有多個(gè)漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個(gè)較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或月經(jīng)過(guò)多。臨床上常見(jiàn)的癥狀有：（1）子宮出血 為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現(xiàn)于

5、半數(shù)以上的患者。其中以周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見(jiàn)，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。,,,9,臨床表現(xiàn)一、癥狀（2）腹部包塊及壓迫癥狀 肌瘤逐漸生長(zhǎng)，當(dāng)其使子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮大小或?yàn)槲挥趯m底部的較大漿膜下肌瘤時(shí)，常能在腹部捫到包塊，清晨膀胱充盈時(shí)更為明顯。包塊呈實(shí)性，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。肌瘤長(zhǎng)到一定大小時(shí)可引起周?chē)鞴?/p>

6、壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。,,,10,臨床表現(xiàn)一、癥狀（3）疼痛 一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時(shí)可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥者亦不少見(jiàn)

7、，則可有痛經(jīng)。（4）白帶增多 子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞死時(shí)，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。,,,11,臨床表現(xiàn)一、癥狀（5）不孕與流產(chǎn) 有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生長(zhǎng)部位、大小及數(shù)目有關(guān)。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長(zhǎng)發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔。

8、（6）貧血 由于長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴(yán)重的貧血多見(jiàn)于黏膜下肌瘤患者。（7）其他 極少數(shù)子宮肌瘤患者可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，低血糖，一般認(rèn)為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。,,,12,臨床表現(xiàn)二、體征（1）腹部檢查 子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中捫及包塊，實(shí)性，無(wú)壓痛，若為多發(fā)性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規(guī)則狀。（2）盆腔檢查 婦科雙合診、三合診檢查，子宮呈不同程

9、度增大，欠規(guī)則，子宮表面有不規(guī)則突起，呈實(shí)性，若有變性則質(zhì)地較軟。黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處，宮口松，檢查者手指伸入宮頸口內(nèi)可觸及光滑球形的瘤體，若已脫出于宮頸口外則可見(jiàn)到腫瘤，表面呈暗紅色，有時(shí)有潰瘍，壞死。較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形，宮頸可被展平或上移至恥骨聯(lián)合后方。,,,13,檢查1.超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助

10、于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。2.診斷性刮宮通過(guò)宮腔探針探測(cè)子宮腔大小及方向，感覺(jué)宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無(wú)腫塊及其所在部位。對(duì)于子宮異常出血的患者常需鑒別子宮內(nèi)膜病變，診斷性刮宮具有重要價(jià)值。,,,14,檢查3.宮腔鏡檢查在宮腔鏡下可直接觀(guān)察宮腔形態(tài)、有無(wú)贅生物，有助于黏膜下肌瘤的診斷。4.腹腔鏡檢查當(dāng)肌瘤須與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別時(shí)，可行腹腔鏡檢查，直接觀(guān)察子宮

11、大小、形態(tài)、腫瘤生長(zhǎng)部位并初步判斷其性質(zhì)。,,,15,手術(shù)治療子宮肌瘤的手術(shù)治療包括肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進(jìn)行，也可行內(nèi)鏡手術(shù)（宮腔鏡或腹腔鏡）。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長(zhǎng)部位、醫(yī)療技術(shù)條件等因素。（1）肌瘤切除術(shù) 將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術(shù)，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過(guò)多；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長(zhǎng)較快

12、但無(wú)惡變者。（2）子宮切除術(shù) 子宮>2.5個(gè)月妊娠大小，癥狀明顯者，肌瘤有惡性變可能者，無(wú)生育要求，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可選用全子宮切除或次全子宮切除，年齡較大，尤其伴宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴(yán)重者，以全子宮切除為宜。,,,16,微創(chuàng)治療 微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于婦科子宮肌瘤手術(shù)，是醫(yī)學(xué)的又一大進(jìn)步，目前在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用，是子宮肌瘤的首選手術(shù)方法。 子宮肌瘤是女性生殖器中最常見(jiàn)的一種良性婦科疾病腫瘤。多見(jiàn)于30－5

13、0 歲女性，其中以40－50歲發(fā)生率最高。 子宮肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進(jìn)行全面考慮后再作決定。,,,17,微創(chuàng)治療肌瘤剔除術(shù) 主要適用于45歲以下，尤40歲以下，希望保留生育功能的患者。無(wú)論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除術(shù)，保留子宮。粘膜下肌瘤可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除，宮腔鏡手術(shù)患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，甚至可在門(mén)診進(jìn)行手術(shù)。脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道切除。漿膜

14、下、肌壁間肌瘤可行腹腔鏡微創(chuàng)下肌瘤剔除術(shù)。全子宮切除術(shù) 對(duì)年齡較大、癥狀明顯、無(wú)繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)，年齡在50歲左右可保留一側(cè)或兩側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。全子宮切除手術(shù)可通過(guò)電視腹腔鏡、經(jīng)陰道或開(kāi)腹進(jìn)行。經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，幾乎不留疤痕，住院時(shí)間短，是目前婦科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)。,,,18,評(píng)估基本資料姓名：王霞 性別：女年齡：38歲

15、 婚姻：已婚出生地：江蘇丹陽(yáng) 民族：漢族職業(yè)：無(wú)業(yè) 入院日期：2013-12-24 08：00主訴：普查發(fā)現(xiàn)子宮增大一年,,,19,四史現(xiàn)病史：患者平時(shí)月經(jīng)正常5-6/30，LMP2013-12-16， 量同平時(shí)，無(wú)痛經(jīng)，一年前普查發(fā)現(xiàn)子宮增大， 現(xiàn)來(lái)院要求手術(shù)治療。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病的

16、疾病過(guò)敏史：患者否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 家族史：否認(rèn)家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性疾 病，否認(rèn)家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性 遺傳性疾病史，否認(rèn)家族中存在惡性腫瘤病史。,,,20,六方面飲食：患者平時(shí)日常生活規(guī)律，一日三餐以米飯為主，每 餐二兩。睡眠：每日睡眠約7-8小時(shí)。排泄：大便每日一次，小便每日6-7次。心理社會(huì)：

17、患者平時(shí)性格開(kāi)朗，家庭和睦，此次住院費(fèi)用 屬于新農(nóng)合，因擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果較焦慮。嗜好：無(wú)煙酒嗜好。自理情況：生活能完全自理。,體格檢查T(mén)：36.8 ℃ P：80 次/分 R：18 次/分 Bp：120 / 80 mmHg,,,22,實(shí)驗(yàn)室檢查2013-12-23 B超示：子宮肌瘤，雙卵巢未見(jiàn)明顯異常。2013-12-24 心電圖報(bào)告示：T波低平。 心臟彩超示：未

18、見(jiàn)明顯異常。,,,23,2013-12-25 12：00 在全麻腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，禁食，保留導(dǎo)尿，吸氧，心電監(jiān)測(cè)6小時(shí)，補(bǔ)液抗炎治療。2013-12-26 09：00 訴肛門(mén)已排氣，停禁食，改流質(zhì)，16：00停保留導(dǎo)尿。2013-12-27 今為患者術(shù)后第二天，14：00體溫，脈搏，切口敷料外觀(guān)干燥，中午進(jìn)食，昨晚睡眠約6小時(shí)，自解小便6次，色淡黃。,,,24,護(hù)理診斷1、舒適

19、度的改變：腹脹 — 與氣腹、腸蠕動(dòng)未恢復(fù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人1天后能掌握減輕腹脹的方法。護(hù)理措施：1、及時(shí)向病人說(shuō)明腹脹的原因、可能持續(xù)的時(shí)間，讓病人作好心理準(zhǔn)備。2、注意腹脹的性質(zhì)、程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物。3、加強(qiáng)心理安慰，建立信心，設(shè)法分散病人注意力，如聽(tīng)音樂(lè)。,,,25,護(hù)理診斷2、自理能力下降 — 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)自理能力得到提高。護(hù)理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解患者生

20、活需求。2、做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者翻身、進(jìn)餐、大小便。3、將呼叫器放在患者可及之處。,,,26,護(hù)理診斷3、焦慮 — 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者一天內(nèi)能描述焦慮的心理感受，積極配合 治療。護(hù)理措施：1、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心體貼患者，穩(wěn)定情緒，耐心解答患者提出 的疑問(wèn)。幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。2、鼓勵(lì)患者說(shuō)出心理的感受，向患者講解疾病知識(shí)、治療方案，

21、使其對(duì)將要采取的治療方案有所了解，減輕焦慮感.3、觀(guān)察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，做好患者的心理護(hù) 理。4、提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。5、列舉成功手術(shù)的病例，讓患者了解手術(shù)的安全性。,,,27,護(hù)理診斷4、知識(shí)缺乏 — 與對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能掌握康復(fù)有關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，掌握