一例斜疝修補術的小講座

1、,一例疝修補術的小講座,李辰辰 2014年9月,,,主要內(nèi)容,一定義二分類三 解剖四 類型五 病因六 診斷七 治療八 手術配合,疝,人體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。,分類,常見的疝有臍疝，腹股溝直疝、斜疝，切口疝、手術復發(fā)疝、白線疝、股疝等。,解 剖,腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)。

2、,,腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。,,腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側比左側多見，男女發(fā)病率之比為15：1。,,,腹股溝直疝從腹壁下動脈內(nèi)側的腹股溝三角區(qū)直接由后向

3、前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進入陰囊。僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。若不及時治療，容易引起嚴重并發(fā)癥。,疝的類型,1.可復性疝2.滑動性斜疝3.嵌頓性疝4.絞窄性疝,1.可復性疝,腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個可復性腫塊，開始腫塊較小，僅在患者站立、勞動、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時腫塊可自行回納、消失。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。,2.滑動性斜疝,臨床特點為較大而不能完全回納的難

4、復性疝?；龈骨坏拿つc常與疝囊前壁發(fā)生黏連。除了腫塊不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀?；瑒有责薅嘁娪谟覀?，左右兩側發(fā)病率之比約為1：6。在手術修補時，防止滑出的盲腸或乙狀結腸可能被誤認為疝囊的一部分而被切開。,3.嵌頓性疝,常發(fā)生在勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，通常都是斜疝。臨床特點為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時，局部疼痛常輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明

5、顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的病征。疝一旦嵌頓，上述癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。,4.絞窄性疝,患者呈持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便；腹部體征呈不對稱腹脹，有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影；體溫、脈率、白細胞計數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克

6、體征。,病因,腹壁疝多由于腹壁肌肉強度降低，腹內(nèi)壓力增高迫使腹腔內(nèi)的游離臟器。如：小腸、盲腸、大網(wǎng)膜、膀胱、卵巢、輸卵管等通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。老年人肌肉萎縮，腹壁強度退行性變，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過，給疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生癥導致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動力。,診斷,絕大多數(shù)的腹股溝疝可以根據(jù)患者的臨床癥狀及查體確診。如果疝比較小

7、，表現(xiàn)不典型，可以通過B超檢查就基本可以確診。,治療,腹股溝疝的治療包括保守治療和手術治療。腹股溝疝一旦不能回納形成嵌頓可導致腸梗阻，甚至腸壞死、穿孔，甚至死亡。,1.保守治療,保守治療包括疝帶、疝托、中醫(yī)中藥等，這些方法可以緩解癥狀或延緩疾病的發(fā)展，但不能治愈，一些不當?shù)谋Ｊ丿煼ㄟ€會加重病情。此法僅適用于2歲以下嬰兒、年老體弱或伴有嚴重疾病者，常用特制疝帶壓住疝環(huán)，緩解癥狀。,,2.手術治療,手術是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法，較少

8、復發(fā)。易復性疝可進行擇期手術治療，難復性疝則應限制在短期內(nèi)手術，嵌頓性疝和絞窄性疝必須采取急診手術治療，以免造成嚴重的后果。手術治療又分為傳統(tǒng)組織對組織張力縫合修補和無張力疝修補技術，目前國際公認的是無張力疝修補技術，包括開放術式和腹腔鏡術式。,,（1）傳統(tǒng)手術 患者術前、術后禁食，術后要臥床數(shù)日、輸液，安置尿管，患者術后疼痛劇烈，恢復慢，復發(fā)率高，許多合并有心、肺、腦血管疾病的患者因不能耐受全麻或局部麻醉而無法手術。開放

9、式無張力疝修補術，從國外引進后迅速普及。手術可在腰部麻醉下進行，復發(fā)率低，疼痛小，一般只需住院2～5天，甚至可以門診完成手術，術后恢復快。,,,,（2）腹腔鏡腹股溝修補 近年來，腹腔鏡手術取得重大進展。腹腔鏡下全腹膜外修補術（簡稱TEP）只需兩個0.5㎝、一個1㎝的切口，不進入腹腔，在腹膜外將疝袋拉回腹腔，再用人造網(wǎng)片覆蓋疝突出的缺口。此法適合雙側腹股溝疝及復發(fā)疝的治療，且創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低。,手術配合,器械1、消

10、毒皮膚，常規(guī)鋪巾2、連接電刀，遞有齒鑷 刀柄刀片于髂前上棘至恥骨聯(lián)合線上2-3cm處切開皮膚，皮下組織及淺筋膜干紗布拭血，蚊式鉗鉗夾出血點，電凝止血3、遞甲狀腺拉鉤牽開顯露術野。切開腹外斜肌腱膜4、分離提睪肌，暴露疝囊 遞長鑷放置平片5、平片無張力疝修補：補片覆蓋腹內(nèi)斜肌并能超過腹股溝三角上緣2-3cm，將補片的圓角固定在恥骨面腱膜上，下緣與腹股溝韌帶的光面圓針4-0不可吸收或6×17圓針4號絲線縫合固定連續(xù)縫合6、

11、疝環(huán)充填式無張力疝修補：（1）遞長鑷放置網(wǎng)塞、6×17圓針4號絲線縫合固定1針 將圓錐形網(wǎng)塞底尖部（圓錐形）與疝囊最低點縫合固定（2）遞海綿鉗（無齒）、長鑷協(xié)助回納疝內(nèi)容物，并將圓錐形網(wǎng)塞充填在疝環(huán)內(nèi)（3）將網(wǎng)塞邊緣與內(nèi)環(huán)口外周縫合，固定圓錐形網(wǎng)塞（4）遞補片、組織剪給術者修剪。長鑷將修整好的補片放置于恥骨結節(jié)至內(nèi)環(huán)上方的腹股溝管的后壁7、縫合腹外斜肌腱膜8、清點紗布，縫針等數(shù)目。遞中圓針4號絲線間斷縫合遞紗球消毒

12、皮膚，遞有齒鑷，大圓針，1號絲線間斷縫合三角針1號絲線間斷縫合，酒精棉球消毒皮膚，敷貼或紗布覆蓋切口,,,巡回,1.術前半小時開啟手術間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術用物并檢查其功能。2.病人到手術間后，認真核對病人腕帶內(nèi)容、手術名稱、部位和標示，術前準備、攜帶物品等項目。3.建立靜脈通道，協(xié)助擺麻醉體位，麻醉打好后，貼好電刀負極板，避免病人皮膚與手術床直接接觸，妥善固定。 4.對好燈光，暴露手術野，協(xié)助術者穿手術衣，與洗手護士共同清點